医疗质量管理和持续改进专项方案

西安市第五医院陕西省中西医结合医院医疗质量管理和连续改善方案

为不停提升医院医疗质量水平，确保医疗安全，依据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫生局中期医疗质量检验细则》要求，特制订我院医疗质量管理和连续改善方案

。一、目标经过科学精细化医疗质量管理，建立正常、严谨工作秩序，确保医疗质量和安全,使医院医疗质量再上新台阶。

二、健全医院质量管理体系（一）医疗质量和安全管理委员会院长是医院医疗质量第一责任人。医疗质量和安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。主任委员：张新昀副主任委员：张杰姚智刘立平颜伟生委员：李贵安雷剑红张巧娟孙磊王铀姚明侯媛媛王辛胡金兰胡美漪李荣张秋萍陈庆平刘英纯杜娟丽张薇王利宋欣丽张俊莉党赛利肖李冰鲁琪洪舟李军琪李伟妮吴勇徐磊刘小玲杜英俊罗改莹（二）医疗质量控制科科长：李贵安干事：左红宁马佩茹肖文娟曹红卫陈鸿筠王爽师慕汤校荣武晓芳工作职责：1.接收主管院长领导，认真落实实施医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。2.制订医疗质量管理和连续改善方案，确定考评标准、考评措施、质量指标，每个月进行检验和绩效挂钩。

3.制订医疗质量关键步骤关键部门和岗位管理措施，最少每三个月有针对性进行抽查，对存在较大缺点者经过季刊给予通报；4.经过编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，关键医疗指标、满意度调查等进行通报；5.制订临床路径实施方案并付诸实施，不停扩大路径覆盖面，绩效占1分，不停促进路径文书规范化；6.制订三甲复审实施方案，按时汇总自查结果，立即汇报院领导；7.完善病案管理制度，定时对病历书写规范性、内涵性、立即性进行检验、分析、总结，对病例存在问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成病例归档、装订、登记、入袋、上架、复印等工作；8.六个月召开一次医疗质量和安全管理委员会例会及和医技科室沟通会，建立长久有效沟通联络机制，使医疗质量不停连续改善；（三）、科室医疗质量控制小组科室质量控制小组是医疗质量管理体系关键组成部分，科主任是科室医疗质量第一责任人。科室质控小组职责以下：

1、主任是科室医疗质量管理第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。

2、对科室质控本、医师排班本、医师交接班本、疑难危重病例讨本、死亡病例讨论本按时规范统计；发觉缺点立即查找原因进行整改。3、对关键制度及十项安全目标实施情况定时进行检验，发觉问题立即查找原因并主动改善。4、临床路径实施小组每个月常规统计病种评价相关指标数据，依据质量改善提议制订改善方法并付诸实施。5、在国家中医药管理局诊疗方案基础上，结合本专业、本科室特点及发展计划，制订本科室最少三个优势病种中西医结合诊疗常规，要素齐全，突出中医特色，医师掌握并灵活运，每十二个月进行优化和完善和应用。严格根据《诊疗常规》、《技术操作规范》进行诊疗活动。6、根据“住院病历质量评价用表”及国家中管局、卫生部《中医病历书写基础规范》、及《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》要求，认真检验每一份出院病历（包含住院证）。病历出科前由科主任在“病历质量评价用表”上评分并签字。病案首页“质控医师”、“质控护士”“主治医师”、“副主任医师”、“科主任”栏由相关人员检验质控后签字确定。认真填写“病历质控表”、“病历质控月小结表”，对本科病历上月存在问题，医疗指标未达标原因进行分析，提出整改方法。（四）医务人员自我管理各级医师个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定关键原因，是质量控制基础点。各级医师职责以下：1．门诊医师⑴．严格实施首诊医师负责制。⑵．问询病史具体、物理检验认真，要有初步诊疗。⑶．门诊病历书写完整、规范、正确，有西中医诊疗。⑷．合理检验，申请单书写规范。⑸．具体用药在病历中记载。⑹．药品使用方法、用量、疗程和配伍合理。⑺．处方书写合格。⑻．住院证项目填填全,诊疗根据ICD-10规范书写；须有中西医双重诊疗。2．病房住院医师⑴.病人入院30分钟内进行检验并作出初步处理。急、危、重病人应立即处理并向上级医师汇报。⑵.按要求时间完成病历书写（一般病人二十四小时、危重病人6小时内完成；首次病程统计8h完成，急诊病人术前完成）。⑶.严格根据卫生部国家中医药管理局印发《中医病历书写基础规范》及《病历书写基础规范》及《三级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，完整、规范、按时书写住院病历。⑷.二十四小时内完成血、尿、便化验，并依据病情立即完成肝、肾功效、胸透和其它所需专科检验。⑸.按《诊疗常规》及临床路径制订初步诊疗方案。对所管病人，天天最少上、下午各巡诊一次。按要求时间及要求完成病程统计（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊诊疗、病人家眷谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有具体统计）。对所管病人病情改变应立即向上级医师汇报。⑹.病人出院前一天必需有病程统计，住院医师管床出院时须经上级医师同意签字确定；应注明出院医嘱并交代注意事项。⑺.手术科室围手术期应用中西医结合诊疗方案，正确配合使用中医药诊疗。3．病房主治医师⑴.立即对下级医师开出医嘱进行审核，对下级医师操作进行必需指导。⑵.主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、理法方药分析、诊疗依据和判别诊疗分析及诊疗计划等。⑶.新入院急、危、重病人随时检验、处理，并向上级医师汇报病情；疑难危重病历讨论须有中医内容。⑷.立即检验、修改下级医师书写病历，并在病历首页署名。入院3天未能确诊或有跨专业病种病例时应立即举行科内或科间会诊。⑸.待诊病人在入院1周内仍诊疗不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。⑹.按科室要求正确分级使用抗生素和专科用药。手术诊疗前亲自检验病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密手术方案并实施。术后立即完成术后统计，二十四小时完成手术统计。术后严密观察患者病情改变，并做好术后工作。⑺.主治医师做住院医师时，职责同住院医师。4．病房主任（副主任）医师 ⑴.组织或参与制订本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。⑵.指导下级医师做好医疗工作，督促检验下级医师实施各项制度和诊疗常规。⑶.科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情和理法方药分析及诊疗意见等。⑷.疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必需时向医务处申请院外会诊，会诊须有中医参与。⑸.指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前和关键诊疗前病例讨论，指导下级医师做好手术安全核查、手术风险评定等围手术期医疗工作。重大手术和关键诊疗要亲自参与。审批未愈患者出院，并指导病人出院后继续诊疗。⑹.审签主治医师审查转科、出院病历、死亡讨论统计。三、质控科工作关键(一）加强医疗步骤关键质控依据《三级综合医院评审标准实施细则（）》要求，制订“医疗质量关键步骤关键部门和岗位管理措施”，每三个月抽查一次，加强对手术临床科室(围手术期)、非手术临床科室、医技科室、有创诊疗操作质量管理、抢救急诊等关键步骤部门医疗质量管理，检验结果全院通报。病历质控每七天抽查运行病历1次，关键查看其时效性，二周通报一次；根据“住院病历质量评价标准”检验归档病案，质控覆盖占出院病案≥30%-40%。根据“住院病历质量评价用表”100分逐条检验，关键质控死亡病例、手术病例、住院时间≥30天病例、住院费用≥30000元病例、择期手术术前住院日≥3天病例、住院医师病例，对存在问题以“病历整改通知书”形式限期整改；对科室病历质量进行评价，分析、绩效。(三)医疗指标质控出院病历5天归档；平均住院日；择期手术术前住院日；住院大于30天；费用大于3万；住院病历甲级率、丙级率；（四）医疗质量期刊继续每三个月出版医疗质量期刊一期，对医院本季度重大医疗事件、关键医疗指标、医疗中发觉问题、医疗质量管理常识、满意度调查等进行全院通报。为院领导提供决议依据，为科室提供连续改善机会。(五）加强临床、医技科室绩效考评。临床科室10分、医技科室24分。（六）三甲复审制订三甲复审实施方案，定时搜集各科室部门自查汇报进行梳理、汇总,立即向院领导汇报，督促落实。制订考评标准及质量指标根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《三级综合医院评审标准实施细则》、《国家大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫生局中期医疗质量检验细则》要求，制订临床及医技科室核标准及质量指标。（一）临床科室（10分）内容检验方法分值1、质控本每个月检验未规范按时统计扣0.2-0.5分1分2、使用中药辩证（饮片、注射剂、中成药）每个月抽查每一位主管医师归档病例最少1份，用中药无中医辩证扣0.05分/份；1分3、疑难危重病例讨论中医参与度每个月抽查科室疑难危重病例1-2份，无中医参与扣0.1分/份；1分4、病历规范书写每七天抽查运行病历1次，二周通报一次；质控出院病例≥30%：＞90分不扣分，90.0-76.0扣0.1分，1份丙级病例扣0.5分；1分5、路径病历规范不符合路经病例要求扣0.05分/份1分6、平均住院日超1天扣0.2分；1分7、病历按时归档5天1份未按时归档扣0.05分；1分8、上级医师指导下级医师开展中医药诊疗活动每个月抽查每一位主管医师归档病例最少1份，无驻科中医师5要素扣0.05分/份；1分9、中西医结合诊疗率每个月抽查每一位主管医师归档病例最少1份，无中医诊疗方法参与扣0.05分/份；1分入出院病情评定(风湿各病-RA/OA/AS/SLE）每个月抽查每一位主管医师归档病例最少1份，入出院无病情评定扣0.05分/份；1分11.无严重合并症择期手术术前住院日≤3天大于3天无适宜理由扣0.05分/份；（仅限手术科室）1分奖：1.参与医院重大检验活动并得到好评科室，奖励0.2-0.5分；2.连续三个月5天归档率100%奖0.5分;2.连续三个月平均住院日达标科室0.5分;平均住院日：以各科室平均住院日为基础，制订平均住院日，标准：较有下降趋势。全院平均住院日14.6天，各科平均住院日以下：科别平均住院日（d）平均住院日要求（d）内科一病区13.3＜12内科二病区11.4＜12内科三病区11.0＜11内科四病区5.8＜7内科五病区13.4＜14风湿病科一病17.6＜18风湿病科二病区16.9＜18风湿病科三病区16.7＜18风湿病科五病区18.9＜18风湿病科六病区17.8＜18风湿病科七病区17.2＜18风湿病科八病区18.4＜18骨质疏松科20.7＜18外科12.3＜12骨科15.2＜15妇产科6.0＜6（二）检验科（24分）医学检验质控指标考评方法分值1.提供二十四小时急诊检验服务。抽检5份急诊项目在要求时间内完成4分2.检验汇报立即、正确、规范，严格审核制度抽查10张检验汇报单6分3.有明确试验室全方面质量管理及连续改善方案和步骤书面文书无不得分2分4.对试验室开展检验项目进行性能评定（定性及定量）有性能评定相关统计及结果判定。无不得分；6分5、成立质量安全小组，制订管理计划和质控指标，开展质量管理工作。无指标、未开展质量管理工作不得分；6分（三）病理科（24分）医学病理质控指标考评方法分值1、有医院感染控制和环境安全管理程序和方法，遵照实施并统计。无不得分；6分2.病理诊疗汇报按时、规范、文字正确、字迹清楚、有严格审核制度。抽查10张汇报单6分3.落实全方面质量管理和改善制度，按要求开展质量控制活动，并有统计。无不得分6分4.有仪器、试剂质控管理制度和完善统计。无不得分6分(四)医学影像科（放射、功效、MIR、CT）（24分）质控指标考评方法分值1、提供二十四小时急诊影像服务。6分2.每个月进行图像质量评价活动，有评价结果和连续改善方法纪录。查纪录6分3.提供规范医学影像诊疗汇报，有审核制度，有疑难病例分析和读片制度和关键病例随访和反馈制度。抽查汇报单；2个制度落实情况。6分4.每个月对影像诊疗和临床诊疗符合率、阳性率统计。无不得分6分（五）麻醉科（10分）麻醉质控指标分值1、推行患者麻醉前知情同意（包含诊疗风险、优点及其它可能选择）。1分2、实施手术安全核查，实施麻醉操作全过程统计于病历/麻醉单中。1分3、设置麻醉后复苏室，管理方法到位，实施规范全程监测，统计麻醉后患者恢复状态。2分4、每三个月对麻醉效果回顾总结分析并提出改善意见。1分5、每三个月对麻醉并发症进行统计（发生率升降）、分析、制订对应预防方法到位；1分6、每三个月对“手术安全核查和手术风险评定制度、手术前后访视制度”实施情况分析、总结和连续改善方法。4分（六）输血科分值1、加强输血病例检验、通报。6分2、制订并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）方案，严格实施输血技术操作规范。6分3、开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，