创评督导汇报课件

上饶市立医院等级医院创评工作汇报戴军Company

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尊敬的各位评审专家：大家上午好，首先我代表医院对各位的到来表示热烈的欢迎！自从去年下半年启动评审工作以来，我院高度重视，迅速行动，查漏补缺，建章立制，掀起一轮创建高潮，持续改进医疗质量，稳步提升服务水平。创评督导汇报

2015年12月18日，陈术院长带队来我院督导，给我们指出3个方面23个问题，并给出宝贵意见和建议，有力促进我院创评工作。今天，陈术院长再次带队莅临我院检查督导，带来了阵容更加强大的专家团队，这又将是一次难得的学习和提高的机会，我们将认真学习，仔细观摩，为二甲复评作最后冲刺，同时也是为三级综合医院验收蓄积能量。创评督导汇报我的汇报包含以下三个方面---医院基本情况---医院评审工作开展情况---下一步工作打算创评督导汇报一、医院基本情况创评督导汇报概况

我院始建于1951年，是集医疗、保健，教学、科研为一体的综合性医院。

1995年成为上饶市首家二级甲等综合医院，2005年又顺利通过江西省第二轮等级医院评审。先后经卫生部授予“爱婴医院”，省厅授予属省“消费者信得过医院”、“江西省群众满意医院”、上饶市肝胆外科中心。

2014年底，省卫计委下文同意我院设置为三级综合医院。创评督导汇报建筑面积与床位设置我院占地面积12991.2㎡，建筑总面积54227.85㎡,门诊建筑面积15600㎡住院建筑面积32984㎡每床建筑面积97㎡编制床位500张创评督导汇报人员情况全院现有员工总数733人卫生技术人员数661人医师总数219人护理人员总数365人医技人员总数77人高级专业技术职称79人硕士9人本科278人大中专374人

创评督导汇报科室设置临床科室34个医技科室16个职能科室18个创评督导汇报医疗工作量2015年2016年预计

门急诊量：252270人次住院人次：

14128人次手术量：

2929例达到3500例以上年业务收入：

1.49亿元可以突破2个亿创评督导汇报平均住院天数2013-2016年药占比创评督导汇报大型医用设备德国原装进口，西门子公司生产的AvantoDotTim1.5T超导磁共振，是一款研究机型，有最新的Dot操作系统及西门子所特有的Tim线圈。德国西门子公司生产的Artisone大型C臂血管造影机创评督导汇报

新住院大楼于2015年10月竣工，12月16日心内老年科率先进驻，拉开搬迁序幕，到今年5月底，全部搬迁到位，6月6日，我院举行了新住院大楼全面启用仪式。大楼共19层，总面积近3.3万平方米，设施完善，设备先进，配有中央空调、传呼系统等，拥有10间标准手术室（层流2间），配备先进的净化设备。共设置500张床位。创评督导汇报与南大二附院建立协作医院2016年6月25日，我院与南大二附院建立协作医院暨上饶市立医院二级胸痛中心挂牌成立，南大二附院胸痛中心是省内唯一一家国家级胸痛中心，上饶市立医院二级胸痛中心也是全市第一家，将极大提高我院心血管急症救治水平。创评督导汇报重点学科：微创外科

借助2003年原省卫生厅批准的“上饶市肝胆外科诊疗中心”平台，我院全力打造微创外科，培养出一支优秀的医疗团队,熟练掌握胰十二脂肠切除术、肝叶切除术、腹腔镜下结直肠癌根治术（右上图）、胃癌根治术（、甲状腺癌切除术等，手术难度和完成质量都处于全市领先水平，因其创伤小，恢复快，广受患者喜欢，经常加床。（胃癌手术术后切口）创评督导汇报重点学科：心血管内科

大型C臂血管造影机到位，胸痛中心挂牌成立，为我院心内介入治疗开启新篇章。自7月底以来，我院邀请南大二附院专家作为术者，相继完成急诊PCl2例，择期冠脉造影和PCl10例，安装永久起搏器1例，让广大患者在家门口就能享受到优质的服务，同时也让我院的医务人员得到很好的学习和锻炼。创评督导汇报重点学科：妇产科

妇产科拥有一支以3名正高、8名副高为核心的63人医护团队，配有九楼妇科区、八楼产科区、七楼产房区等三层区域，91张床位。

妇科：能够开展腹腔镜下子宫切除术、子宫次全切除术、子宫肌瘤剔除术、各类宫外孕手术、各类卵巢囊肿手术、不孕症手术以及各类宫腔镜手术。同时能熟练完成各类阴式手术及各类妇科恶性肿瘤手术；

产科：为信州区产科急救中心，承担全区急危重产妇的抢救工作，每年分娩数约为2000人次，其中20%为高危妊娠，在高危妊娠的管理和危重病例的抢救方面积累了丰富的经验。创评督导汇报重点学科：新生儿科

2016年初，我院新生儿科成立，全力对接产科，实行无陪护管理，配菲萍呼吸机、多功能暖箱、辐射式抢救复苏台、空气氧气混合仪、氧浓度监护仪、新生儿专用微量注射泵及心电监护仪、LED冷光源黄疸治疗仪及经皮黄疸检测仪等设备。创评督导汇报重点学科：骨科拥有一个富有经验的团队，配置主任医师1名，副主任医师3名，主治医师5名，能开展复杂创伤骨折手术及骨盆骨折前后路手术，颈、胸、腰椎前后路手术，膝、髋关节置换及翻修手术，皮肤软组织修复重建手术，经皮椎体成形术，膝关节镜手术，叉韧带重建术，经皮脊柱椎弓根钉固定术(左图)等微创手术。创评督导汇报重点学科：脑科

借鉴上级医院的经验，我院开创性将神经内科和神经外科两个专业学科组成脑科病区，为全市首创，有利于专业学科之间优势互补，实现多元的、合作的医疗模式，更好更有效地为脑卒中患者服务。得到广大患者认可，运行良好。创评督导汇报重点学科：超声科

超声科是我院传统优势学科，是上饶市超声诊断中心，市医学会超声诊断分会挂靠单位，省内最早开展超声造影，上饶市最早开展产前胎儿畸形三、四级筛查、胎儿心脏畸形检查、经阴道彩超检查，很好地开展了胃肠道超声检查、超声监视下小儿肠套叠复位术、超声穿刺介入及经直肠超声检查。2015年超声检查8.1万人次，业务收入1480万元。创评督导汇报二、医院评审工作开展情况创评督导汇报（一）通过加强组织领导、宣传发动和培训演练等形式深入开展创评工作。创评督导汇报成立工作机构，加强组织领导创评督导汇报定期协调，强力推进创评督导汇报--设立院、科两级内审员--明确工作职责--指标分解。分管领导负责制、科主任落实制，全员参与制分工明确，职责到人创评督导汇报多层次、多形式、广覆盖培训

采用走出去，请进来的方式，开展全方位培训1月16日邀请姜国和教授培训2015年底邀请杨维兰教授授课开展医院评审知识考试创评督导汇报多人多批次外出学习取经赴浙江衢州学习在赣州参加省卫计委举办的培训班创评督导汇报手术室模拟火灾应急疏散演练保卫科开展防暴演练心内老年科晨会学习评审条款肾内科开展急诊中毒抢救演练各科室根据自身专业特点积极开展多种形式的学习、演练等活动创评督导汇报每月定期刊出评审工作简讯，关注创评进展，积极宣传，努力引导，共同参与，共同分享。创评督导汇报（二）加强质量管理，持续改进各项工作创评督导汇报构建质控管理体系，强化质量管理机制创评督导汇报修订、审核医院工作制度470项、工作职责207项、应急预案128条、完善工作流程135项。制定工作制度创评督导汇报持续深入开展“三基三严”考核考试创评督导汇报危重病人督查常态化开展危重病人督查工作2014年3月下文启动内容不断丰满，2016年初形成评分细则指标量化，可操作性越来越强创评督导汇报去年年底，我院在上饶国际会议中心开展了病案分析讨论比赛，邀请南大一附院专家现场点评，激励广大年轻医生手捧书本，多读指南、多学经典，扎实理论功底。病案分析讨论创评督导汇报南大二附院周为民教授《静脉血栓栓塞症（VTE）的预防和治疗》省人民医院专家盛国太教授《急性胸痛的诊断和诊疗》有对性邀请上级医院专家、教授来院作专题讲座，有的放矢，解决学科上遇到的问题。专题讲座创评督导汇报

降低不良事件发生

运用质量管理工具进行患者坠床、跌倒、给药错误等不良事件的分析与持续改进，有效降低不良事件的发生。下降60%创评督导汇报

我院对医务人员严格实行诊疗授权管理，采取个人申请、科室考核、医务科审核、医疗质量与安全委员会讨论等程序完成。对高风险操作、四级手术、所有腔镜手术等一律实行授权管理。实行授权管理创评督导汇报

开展优质护理，改善就医体验1、继续深入推广优质护理，提升护理服务能力我院优质护理病房覆盖率已达100%。重视住院患者的过程管理，以人文关怀为主线，融入责任制整体护理、舒适护理和护理礼仪，实行全方位、全过程的人性化、个性化、标准化的护理服务模式。并推行“志愿者服务活动”，充分发挥专业优势，为患者就诊和住院期间提供帮助和便利。2015年平均满意度为95.04%，较2014年度和2013年度分别上升了2.2%、2.89%。创评督导汇报优质护理开展情况3、加强护理质量管理，持续改进护理质量。结合医院的“重点病人督查”，护理质量考核形成了制度化、规范化和常态化，质量管理委员会按计划和标准将护理质量的考核工作分成了分级护理、护理安全、优质护理、院内感染等7个质控小组，每月、每季度进行各项质量检查，采用PDCA模式循环追踪整改落实情况。创评督导汇报优质护理开展情况4、加强护理质量管理，持续改进护理质量。对质控中存在的问题进行数据统计、分析，根据二八定律，找出主要问题进行针对性的持续整改。创评督导汇报优质护理开展情况5、重视护理人才培养，开展护理创新工作。（1）成立了静脉治疗小组、气道管理小组、压疮管理小组等三个护理技术小组。在全院开展了B超引导下PICC置管术、气管插管患者“囊上分泌物清除术”、气管插管患者床边活动，以及联合应用银离子敷贴、藻酸盐敷贴、溃疡贴治疗大面积深度溃疡期褥疮患者，取得较好的效果。2015年派出护士长及护理骨干共57人次，参加省内外学习、培训、进修及交流活动，我院共有7位护士取得专科护士证，涵盖肿瘤、手术室、骨科、糖尿病等专科。共发表护理论文9篇，成功申报省卫计委科技计划项目一项。创评督导汇报。优质护理开展情况6、推动学习型科室建设，提高护士文化素质和职业素养。

3月份，为积极响应医院打造“医院文化”、营造“书香科室”活动号召，结合我院新大楼搬迁后学习环境的提升，护理部组织在临床各科室开展“读书沙龙”活动，引导大家把读书当作一种乐趣，激发读书热情和求知欲望。5.12国际护士节护理部举行了“护理用具（技术）创新大赛”，充分激发广大护理人员的工作热情和创造活力，以创新带动医院整体护理水平的提升。6月份，护理部正式全面启动了QCC质量管理活动，全院一共成立了18个品管圈，开展各项护理质量管理活动。8月份，为了进一步深化优质护理服务，提高患者就诊全过程的安全、舒适，最终达到患者就诊满意，护理部开展了“护士礼仪及规范化用语集中培训、使用”活动，促使我院护士学习如何在护理工作中向病人传达人文关爱，学会在护理服务中养成和展示良好的个人魅力，并在繁忙、紧张的工作中感受崇高价值追求的愉悦，做一个快乐的白衣天使。创评督导汇报优质护理开展情况护理用具（技术）创新竞赛心内老年科读书沙龙护士礼仪及规范化用语培训呼吸内分泌科的QCC活动汇报创评督导汇报办公区治疗区五常管理前五常管理后值班室实行5s管理模式，让整洁规范成为习惯创评督导汇报开展围手术期抗菌药物预防性使用管理及处方点评工作5月，我院在普外二科开展围手术期抗菌药物预防性应用专项管理试点工作，临床药学室派临床药师进驻科室参与查房，对用药提出意见。通过磨合沟通，临床药师与临床医师相互协作，采取查阅资料、寻找循证医学证据、请教三级医院专家，以及对相关政策法规、指南的学习，达成了临床抗菌药物精准、规范使用的共识，成效明显。当前已推广到全院各临床科室。同时，临床药学室还推进了处方点评工作，促进了药品合理使用，提高了处方书写质量。围手术期抗菌素预防性应用检查现场处方点评现场创评督导汇报处置间设施病区洗手设施行政办公区洗手操作图

卫生手消毒设施严格执行手卫生规范使用管理工具进行目标监测创评督导汇报院感管理深入各领域新生儿科开科培训给心内老年科开展手卫生培训给保洁员开展卫生消毒培训创评督导汇报（三）加强安全管理，保障患者安全创评督导汇报严格执行查对执制度，识别患者身份所有住院患者使用腕带标识，加强身份识别.职能部门加强监管与巡查.创评督导汇报全院统一设置高危药品的警示标识对于听相似、看相似、包装相似及多规、多剂型的药品设置不同的“警示标识”高危药品放置在专用药柜、专门区域创评督导汇报药品不良反应监测创评督导汇报药品不良反应监测创评督导汇报加强危急值管理我院定期修订检验、影像、超声、心电等危急值.危急值实行电话报告制度.创评督导汇报建立工作微信群

“评审工作群”，让广大医务人员轻松、便捷地交流创评工作经验、心得，相互促进，共同提高；“急诊会诊群”，让临床科室（临床与医技）之间会诊、疑难病例讨论等高效、快捷。其他，我们还有全院性的“上饶市立医院群”、科主任级的“中层干部群”等，畅通信息渠道，各项指令、任务下达及时到位。创评督导汇报（四）以病人为中心，不断提升服务水平创评督导汇报畅通急诊急救绿色通道制定急诊绿色通道管理规定修订先抢救后付费的管理规定张贴8个急危重症救治流程与诊疗时限制作急危重症患者检查绿色通道标识牌创评督导汇报建立微信平台，方便医患沟通呼吸内分泌科、产科建立科室微信公共平台，方便医患交流，走在医院前头。创评督导汇报人文关怀出院随访患者满意度调查门诊设有服务台各病区设便民箱发放健康处方下乡义诊