医院医疗核心制度项样本

一、首诊医师负责制度 一、患者一方面就诊科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要检查、作出初步诊断与解决，并认真书写病历。二、首诊医师诊察患者后，若确系她科疾病，应负责向患者解释，并指明应去相应科室。若属危重急救患者，首诊医师必要及时急救患者，同步向上级医师报告。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。三、首诊医师请其他科室会诊必要先经本科上级医师查看患者并批准。经会诊确属其她科（专业）疾病者，首诊科室应认真完毕转科交接，做好所在科室病情记录和交接记录。四、两个科室医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达到一致意见，由首诊医师负责解决并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。五、复合伤或涉及多科室危重患者急救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有关于科室须执行危重患者急救制度，协同急救，不得推诿，不得擅自拜别。各科室分别进行相应解决并及时做病历记录。六、首诊医师对需要紧急急救患者，须先急救，同步由患者陪伴人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误急救时机。七、首诊医师急救急、危、重症患者，在患者稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定与否可以转院，对需要转院而病情容许转院患者，须由责任医师(必要时由医务科或总值班)先与接受医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。八、首诊医师应对患者去向或转归进行登记备查。九、凡在接诊、诊治、急救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，追究首诊医师、当事人和科室责任。二、三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行科主任和正副主任医师、主治医师、住院医师三级医师查房制度。二、科主任、正副主任医师或主治医师查房，应有住院医师和关于人员参加。科主任、正副主任医师查房每周２次，主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。病危患者入院当天、病重患者入院当天或次日、普通患者入院48小时内需有主治医师查房，查房普通在上午进行。三、对危重患者，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时可请主治医师、科主任、正副主任医师检查患者。四、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项关于检查报告及所需用检查器材等。查房时要自上而下逐级严格规定，认真负责。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决问题。主任或主治医师可依照状况做必要检查和病情分析，并做出必定性批示。五、查房内容：（一）科主任、正副主任医师查房，要解决疑难病例；审核对新入院、重危患者诊断、治疗筹划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊断护理意见；进行必要教学工作。科主任、正副主任医师查房记录由住院医师书写，经查房者审视后签名确认。（二）主治医师查房，规定对所管患者分组进行系统查房。特别对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好患者进行重点检查与讨论，必要时提请正副主任医师查房及专科会诊协助解决；听取医师和护士反映，对住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行解决办法，必要时进行晚查房；检查病历并纠正其中错误记录；倾听患者陈述，理解患者病情变化并征求对饮食、生活意见；检查医嘱执行状况及治疗效果；向科主任提出患者出院、转科、转院问题。查房记录可由住院医师及实习医师书写，但实习医师书写记录须经带教教师审核并签名确认。（三）住院医师查房，规定先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，同步巡视普通患者；检查化验报告单，分析检查成果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行状况，予以必要暂时医嘱并开写次晨特殊检查医嘱；检查患者饮食状况；积极征求患者对医疗、护理、生活等方面意见。及时修改试用期医师、实习医师书写各种医疗记录，审查和签发实习医师处方，化验检查等医疗文献，向试用期医师、实习医师讲授诊断及鉴别诊断要点、体检办法、治疗原则、疗效鉴定、诊断操作要点，手术环节及分析检查成果临床意义；作好上级医师查房各项准备工作，简介病情或报告病例。六、院领导及有关各科负责人，应有筹划有目地定期参加各科查房，检查理解对患者治疗状况和各方面存在问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。三、会诊制度一、会诊涉及院内会诊、院际会诊。二、院内会诊涉及院内常规会诊、院内急会诊及院内大会诊。常规会诊又分为科内会诊、科间会诊等。三、常规会诊：普通须经主管医师提出，医疗组长批准后方可实行。（一）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集关于人员参加。主管医师应将各参加人员意见精确、详细地记录于病历中，并经科主任审视签字。（二）科间会诊：住院患者病情超过本专业范畴，需要其她科室协助诊断与治疗者，可申请其她科室或专业会诊，即科间会诊。四、院内急会诊：因患者病情紧急，急需其她专业协助诊断或急救时，可以电话或书面形式告知有关科室急会诊，有关科室在接到会诊告知后，应在10分钟内到位。会诊医师在订立会诊意见时应注明时间（详细到分钟）。五、院内大会诊：凡遇到下列状况，应及时申请院内大会诊：1、疑难危重病例需要关于科室协助诊治病例；2、病情危急需要及时急救病例；3、重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助病例；4、以专业基本性疾病收入院后经诊断有其她专业状况或存在合并症病例；5、拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）病例；6、家属或患者有会诊规定，需要转科治疗病例等。六、院内多学科综合诊断会诊：浮现如下状况时，科室应及时申请组织院内多学科综合诊断会诊，为患者制定最佳住院诊断方案：1、门诊患者，复诊3次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或多学科会诊；2、临床确诊困难（普通入院后超过7天不能确诊）病例；3、疗效不满意疑难、危重病例；4、恶性肿瘤患者；5、浮现严重并发症病例；6、已发生医疗纠纷、医疗投诉或也许浮现纠纷，需要分析判断病例。七、会诊权限及时限规定：（一）会诊权限：1、科间会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师担任；如邀请科室规定或病情需要副高职称以上医师，应由副高职称以上医师完毕。2、急会诊时，被邀请科室主治或以上医师不在时，由值班医师及时前去会诊先行解决，依照实际状况请示上级医师指引或由上级医师随后到达现场解决。会诊后应及时向主治医师或主任、副主任医师报告，不能解决者，应及时请上级医师再去会诊。3、院内大会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必要保证随时可以找到会诊人员。院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；4、点名会诊时，被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其她人员顶替；5、被邀请参加第二次会诊专业，应安排科主任、副主任医师担任。（二）会诊时限1、科间会诊，普通应在48小时内完毕，我院规定尽量在24小时之内完毕，不得借科室安排会诊时间不同而推诿。2、急诊会诊，应在10分钟内到达现场。3、院内大会诊应在指定期间内到达。4、点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。八、会诊流程：（一）科间会诊：由经治医师提出，上级医师批准，填写会诊单，写明会诊规定和目，经提出人签字后，送交被邀请会诊科室，被邀请科室应安排专人接受，并及时告知会诊医师。科室邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，会诊时，申请科室要积极简介病情，必要有同级医师陪伴会诊。受邀科室按职称规定及时派医师前去会诊，并写出会诊意见、签名并标明详细时间。如需专科会诊轻患者，在保证患者安全状况下，可由申请科室医务人员陪伴到专科进行检查。（二）急会诊，受邀科室接到急会诊电话后即可前去邀请科室会诊。（三）院内大会诊、院内多学科综合诊断会诊：由申请科室主任提出，经医务科批准，邀请关于医师参加。提前1-2天向医务科递交《院内会诊申请表》（填写病情摘要、会诊目及邀请会诊人员，紧急会诊除外）。医务科依照申请告知被邀请科室主任拟定会诊专家。受邀会诊专家须准时到达会诊地点，认真负责地完毕会诊工作。会诊普通由申请科主任主持，医务科派人参加，必要时请分管院长参加。会诊时由申请会诊科室主任主持召开并做总结归纳，应力求统一明确诊治意见。会诊时，申请科室要积极简介病情，会诊医师应依照常规诊察患者。主管医师认真做好会诊记录。会诊后，应将会诊意见执行状况在病程记录中详细记录。（四）会诊科室可依照病情，直接申请高档医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必要要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应依照病情或申请会诊科室规定派相应医师前去会诊。九、会诊管理：（一）科室须认真填写《会诊登记本》，备查。（二）各科室应高度注重院内会诊工作，安排符合本制度规定人员在规定期间内达到会诊地点，应邀参加会诊医师应本着对患者负责严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治意见和建议，并在会诊单上做详细记录。（三）各科室有互相监督院内会诊贯彻状况义务，对违背本制度科室和有关人员需及时上报医务科备案。（四）医务科每月月底检查汇总全院会诊贯彻状况，不在规定期间内完毕会诊以及参加院内大会诊迟到者，院内通报批评并按照医院有关规定惩罚。（五）科内、院内、院外集体会诊：经治医师要详细简介病史，做好会诊前准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实行。（六）对于因会诊不及时触发医疗纠纷，按照《医院医疗纠纷解决及责任追究制度》解决。四、疑难病例讨论制度一、疑难、危重病例讨论合用于如下状况：凡入院一周以上经各项检查仍诊断不明或疗效较差，住院期间各种检查、检查有重要发现将导致诊断成果与治疗方案较大变更；紧急危重或病情突变病例；病情复杂疑难或者本院本地区初次发现罕见疾病；病情危重或者需要多科协作急救病例，以及其她复杂难辨、科室以为必要讨论其她病例。二、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，讨论由科主任或副主任医师以上人员（医疗组长）主持，科室全体医师、请护士长和责任护士参加。必要时邀请有关科室专家参加，特殊状况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。三、讨论前，主管医师应将有关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整顿提交给参加讨论人员。简要简介病史、病情及诊断通过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论目、意义及难点疑点等问题；各级医师积极提供有价值意见和建议或关于资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确成果，拟定诊断方案。四、讨论状况（涉及日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等）应详实记录在病历和《疑难危重病例讨论本》内，以上记录必要有讨论主持者签名。附：临床病例（临床病理）讨论（一）医院各科室应选取恰当在院或已出院（或死亡）病例举办定期或不定期临床病例（临床病理）讨论会。目在于及时发现问题，明确诊断，以便实行对的治疗方案，保证临床诊断和病理检查质量。（二）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举办，也可以几种科室联合举办。与病理科联合举办时，称“临床病理讨论会”。（三）每次临床病例（临床病理）讨论会必要事先做好准备。经治科室应将关于材料加以整顿，尽量做出书面摘要，事先发给参加讨论人员，做好发言准备。（四）讨论时由经治科室主任或副主任医师及以上人员或医疗组长主持，简介及解答关于病情、诊断、治疗等方面问题并提出分析意见。讨论结束时由主持人作总结。（五）临床病例（临床病理）讨论会应记录在病历内，主持人审核签字。五、危重患者急救制度一、急救工作必要有周密、健全组织分工。危重患者急救工作普通由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高医师主持急救工作，但必要及时告知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊患者或需要跨科室协同急救患者应及时报请医务科和护理部，以便组织关于科室共同进行急救工作。二、对危重患者不得以任何借口推迟急救。参加急救医护人员应有高度责任感，全力以赴、分秒必争、紧密配合，做到严肃认真、细致精确，严密观测病情变化，详细做好急救记录，并注明急救时间，对病情复杂、疑难病历应即请上级医师协助诊治。三、急救器材及药物要齐全完备，定人保管、定位放置、定量储存，用后随时补充。值班人员必要纯熟掌握各种器械、仪器性能及用法，做到常备不懈。急救室物品普通不能外借，以保证应急使用。四、参加急救医护人员必要明确分工，紧密合伙，各司其职，无条件服从主持急救工作者安排，对急救患者有益建议，可提请主持急救人员认定后用于急救。不参加急救工作医护人员不得进入急救现场，但必要做好急救后勤工作。五、参加急救护理人员应在护士长领导下，执行急救主持者医嘱，并严格观测病情变化，随时将医嘱执行状况和病情变化报告急救主持者。执行口头医嘱应复诵一遍，并与医师核对药物后执行，防止发生差错事故。六、严格执行交接班制度和核对制度，日夜应有专人负责，对急救通过及各种用药状况要详细交待，所用药物空安瓿，经两人以上核对后方可弃去。各种物品、器械用后应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。房间应进行终末消毒。七、急救工作期间，应安排有权威专门人员及时向患者家属、代理人或单位交待病情及预后，以期获得家属或单位配合，急救结束后六小时内据实补记急救记录。涉及到医疗纠纷及法律法规应及时报医疗安全办公室。八、急救工作期间，药房、检查、影像及其她特检科室应满足临床急救工作需要，不得以任何借口加以回绝或推迟。后勤部门应保证车辆、水、电、气等供应以保证急救工作顺利进行。六、死亡病例讨论制度一、凡死亡病例均应在科内进行讨论，普通规定在患者死亡后一周内完毕；特殊病例即时完毕；尸检病例待病理报告做出后一周内完毕。目在于分析死亡因素，审查诊断与否对的及治疗、护理与否及时恰当，分析其中存在问题与局限性，以便总结经验，汲取诊断过程中经验与教训，提高治疗急救成功率，减少临床死亡率。二、讨论应由科主任或医疗组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务科人员或分管院长参加。三、讨论中应由主管医师简介病情、病史、治疗与急救通过及死亡因素（急诊死亡病例由当时负责急救值班医师简介，参加急救其她医师予以补充），本科（组）医师（主治医师、正副主任医师）可酌情补充并做详尽分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨态度，对诊断意见、死亡因素、急救办法进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治先进经验进行总结，吸取诊断过程中经验与教训目四、死亡病例讨论要有完整讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历，同步讨论状况及结论应记录在《死亡病例讨论登记本》内。七、术前讨论制度一、术前讨论应在术前72小时内完毕。二、凡二级以上手术以及新开展手术，均应进行术前讨论。对重大、疑难及新开展手术，必要进行术前讨论。急症手术如时间不容许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）拟定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）拟定手术方案。三、二级手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊状况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）医师主持，手术医师、本科室医师、护士长、责任护士、必要时请麻醉医师参加，并依照病情邀请有关专家参加。必要时或特殊病例请医务科派人参加或分管领导参加讨论。目在于认证手术指征、拟定手术方案、分析术中也许浮现并发症、技术困难及防范解决办法，提出术后观测和护理规定等，保证手术顺利完毕。四、讨论前主管医师收集齐病例资料，做好各项准备工作，负责在讨论中报告病情，提出初步手术方案；主刀医师或副主任医师系统分析病情。讨论内容涉及：诊断和诊断根据；术前准备状况：如特殊检查、血源准备等；手术指征和手术禁忌症；手术方案；手术难点；术中也许发生意外及防范办法；麻醉选取；术后观测事项、护理规定，术后并发症防止和解决；手术人员、麻醉人员及关于人员组织和安排等。五、术前讨论要做好记录，并且要记录参加讨论者姓名、专业技术职务。讨论发言内容要详细记录，不能只记录综合意见。六、讨论状况记入病历。普通手术，也要进行相应讨论。术前讨论记录不必另立专页书写，在病程记录内接着书写。八、新技术、新业务准入管理制度一、新技术新业务概念凡是近年来在国内外医学领域具备发展趋势新项目（即通过新手段获得新成果），在本院尚未开展过项目和尚未应用临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。二、新技术、新业务分级对开展新项目实行分级管理，按项目科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。国家级：具备国际先进水平新成果，在国内医学领域里尚未开展项目和尚未使用医疗、护理新业务。省级：具备国内先进水平新成果，在省内尚未开展项目和尚未使用医疗、护理新业务。院级：具备省内先进水平，在我市及本院尚未开展新项目和尚未使用医疗、护理新业务。三、新技术准入必备条件1．拟开展新技术应符合相应国家有关法律法规和各项规章制度；2．有卫生行政部门批准相应诊断科目；3．拟开展新技术重要人员为具备执业资格并在本院注册、可以胜任该项医疗技术临床应用专业人员；4．有与开展该项新技术相适应设备、设施和其她辅助条件，并具备相应资质证明；5．医院伦理委员会审查通过；6．新技术承担科室及重要人员近3年有关业务无不良记录；7．有拟开展新技术有关管理制度和质量保障办法；8．符合卫生行政部门规定其她条件。四、新技术准入审批流程凡引进本院尚未开展新技术、新项目，一方面需由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及具备相应技术条件、人员和设施基本上，经科室集中讨论和科主任批准后，填写《拟开展医疗新技术申报审批表》（如下简称“审批表”）交医务科组织审核和集体评估。1．拟开展新技术属一类技术，科室填写“审批表”向医务科申请，由医务科组织审核和集体评估，经分管院长批准后开展。2．拟开展新技术属二类技术，由医务科委托科室质量与安全管理小组根据有关技术规范和准入原则进行初步评估，形成可行性研究报告；提交医务科后15个工作日内由医务科组织医院质量管理委员会及医学伦理委员会专家评审；评审通过后由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅或省医学会组织审核。审批通过后开展。3．拟开展新技术属三类技术，按照卫生部《第三类技术临床应用能力技术审核申请及审核流程》进行申报审批。五、可行性论证重要内容涉及新技术、新业务来源，国内外开展本项目现状，开展目、内容、办法、质量指标，保障条件及经费，预期成果与效益等。六、跟踪监察办法新技术、新业务经审批后必要按筹划实行，凡增长或撤销项目需经“学术委员会”审核批准，报院领导批准后方可进行。医务科每半年对开展新项目例行检查一次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目实行状况。对不能按期完毕新项目，项目申请人须向学术委员会详细阐明因素。学术委员会有权依照详细状况，对项目申请人提出质疑批评或惩罚意见。新技术、新业务准入实行后，应将关于技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。附：医疗技术管理制度（试行）一、本制度所称医疗技术，是指医务人员以诊断和治疗疾病为目，对疾病作出判断和消除疾病、缓和病情、减轻痛苦、改进功能、延长生命、协助患者恢复健康而采用诊断、治疗办法。二、医务人员开展医疗技术临床应用应当遵守本制度。三、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理原则。四、医院对医疗技术实行分类、分级管理。五、医疗技术按照安全性、有效性确切限度分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能保证其安全性、有效性技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需要上级卫生行政部门加以控制管理医疗技术。第三类医疗技术是指具备下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理医疗技术（目录附后）：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范临床实验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定其她需要特殊管理医疗技术。六、医疗技术临床应用管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与科室质量与安全管理小组两级管理。医务科负责监督各种医疗技术有关规章制度贯彻。七、医院依法对第一类医疗技术临床应用能力进行审核。第二类、第三类医疗技术临床应用前需由医务科负责向卫生厅或卫生部提出申请，在卫生行政部门审核通过后方可实行。八、在上级卫生行政部门或本院对相应类别医疗技术临床应用能力审核通过基本上，由医院医疗质量与安全管理委员会组织对手术、介入、麻醉等高风险技术项目操作人员进行资格允许授权、考核复评及再评估动态管理。（一）资格授权依照如下流程：一方面医务人员向本科室质量与安全管理小组申报个人资质能力，科室质量与安全管理小组进行初步考核，考核成果提交医院医疗质量与安全管理委员会进行最后认定，必要时还应同步提交上级卫生行政部门审定。（二）两级组织依照医疗技术类别及规定，定期对操作人员资质能力进行复评，对不符合资质能力规定人员，取消或减少其相应项目操作资格。（三）对取消或减少操作资格人员，医院医疗质量与安全管理委员会将责成科室质量与安全管理小组对其进行为期1个月到1年不等考察。考察期满后，对其进行再评估，考核通过则可恢复其操作资格。（四）医院建立医疗技术人员资质能力数据库，并依照考核、复评、再评估成果实时更新。九、各专业开展医疗新技术，必要保障应用安全性、有效性、效益性和合理性，并严格按照关于制度申报。十、医院实行手术准入制，将手术分为四个级别，只容许具备相应级别或以上资格手术者独立操作(详细参见《手术分级管理制度》)。十一、各专业所开展各种诊断技术必要符合诊断技术规范，不得将不成熟技术应用于临床诊断工作中。从事医疗诊断活动医务人员，必要是通过注册卫生技术人员，不容许非卫生技术人员从事诊断活动。各种有创操作技术项目在独立操作之前必要通过培训，经科室质量与安全管理小组考核批准后，才干单独操作。十二、临床开展医疗技术(涉及手术、有创操作)在开展前，必要按照关于规定进行术前讨论，严格控制适应症、禁忌症以及其她代替疗法实行可行性。做好充分术前准备，涉及医患沟通、患者知情批准、术前病情评估、术中术后也许浮现意外及防范办法等。十三、凡发生医疗技术损害，操作人要及时报告医疗组长、科主任，在积极迅速进行补救同步须上报医务科，如需要，医务科组织有关科室力量进行全力补救，将损害降到最低限度。十四、临床已开展医疗技术，当技术力量、设备和设施发生变化，也许会影响到医疗技术安全和质量时，经医疗质量与安全管理委员会讨论后，医院下达中断此项技术开展指令，关于科室必要服从，不得违背。十五、医务人员在医疗技术临床应用过程中有违背《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故解决条例》和《人体器官移植条例》等法律、法规行为，按照关于法律、法规惩罚。十六、临床科研项目中使用医疗技术，也须按照本制度规定严格管理。九、手术分级管理制度一、目：为了保证手术及高风险有创操作安全和质量，加强我院各级医师手术及有创操作管理，依照《医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法》，规范和限定各级外科医师对本专业手术操作范畴，明确外科医师手术资格和责任。二、手术分级：手术系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(如下统称手术)，根据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：1.四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大各种手术，新开展手术及各级科研项目。2.三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大各种手术。3.二级手术：技术难度普通、手术过程不复杂、风险度中档各种手术。4.一级手术：技术难度较低、手术过程简朴、风险度较小各种手术。三、手术医师分级依照其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作年限和临床工作经验，规定手术医师分级。所有手术医师均应依法获得执业医师资格，并且执业地点在我院。（一）住院医师1．低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得研究生学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。2．高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得研究生学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1．低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2．高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：1．低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。2．高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。四、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指引下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在纯熟掌握一级手术基本上，在上级医师临场指引下可逐渐开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指引下，逐渐开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指引下，逐渐开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指引下或依照实际状况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准高风险科研项目手术。（八）新调入聘请各级医师独立开展手术前应有高一级医师带教考核后参照上述原则核定权限。（九）进修医师由科室依照其职称和实际能力经考核后参照上述原则拟定手术权限并报医务科批准执行。五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行不同级别手术以及不同状况、不同类别手术审批权限，是控制手术质量核心。（一）常规手术1．一级手术：由医疗组长审批，主治医师（及以上）医师签发手术告知单。2．二级手术：由医疗组长审批，高年资主治医师（及以上）医师签发手术告知单。3．三级手术：由医疗组长或科主任审批，由副主任医师（及以上）医师签发手术告知单。4．四级手术：由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术告知单。（二）特殊手术涉及：凡属下列状况之一可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞；2、被手术者系特殊保健对象如高档干部、知名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；3、各种因素也许导致毁容或致残手术；4、存在医疗纠纷隐患；5、非筹划重返手术室；6、高风险手术；（是指手术科室经科主任认定存在高度风险任何级别手术）7、外院专家来院手术；（异地行医必要按执业医师法关于规定执行）8、器官移植；9、属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；10、年龄不不大于80岁三级及以上手术。（三）急诊手术原则上应由具备实行手术相应级别医师主持手术，但在需紧急急救生命状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头批示前提下，有权、也必要按详细状况主持其以为合理急救手术，不得延误急救时机。术后24小时内完善相应手术审批手续。（四）外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必要按《执业医师法》、《会诊制度》规定办理有关审批手续。外出手术医师所主持手术不得超过其在本细则规定相应手术级别。（五）邀请外院专家会诊手术，必要征得患者或其委托代理人书面批准，办理相应手续后进行。六、手术医师资格分级授权程序（一）手术医师符合独立承担手术资格时，或手术医师依照前述关于条款需晋级承担上一级手术时，应当依照自己资历、实际技术水平和操作能力等状况，填写“泰安颐博康复医院手术医师资格准入申请表”，交本科室主任；（二）科主任组织科室质量与安全管理小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；（三）医务科组织院手术医师资质准入专家评估小组（涉及本学科专家、麻醉科、手术室等有关专业），对其进行理论及技能综合考核评估，考核合格者，提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过；（四）医院医疗质量与安全管理委员会主任委员签批；（五）手术医师资格分级授权成果院内公示；（六）医务科备案。七、监督管理（一）医务科履行管理、监督、检查职责；（二）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理；（三）不定期检查执行状况，其检查成果将纳入医疗质量考核项目中；（四）对违背本规范超权限手术科室和负责人一经查实，将追究科室负责人及当事人责任，并按照医院有关规定解决，由此引起医疗纠纷，违规人员个人承担相应法律和经济补偿责任。十、临床输血管理制度一、关于人员认真学习《临床输血技术规范》，的确掌握输血各种指征。做到合理、科学用血，不得挥霍和滥用血液。二、本院临床输血管理委员会负责临床用血规范管理和技术指引，开展临床合理用血、科学用血教诲培训。三、输血科负责临床用血筹划申报、储存血液以及对临床用血执行状况进行检查。四、输血科对验收合格血液，认真做好入库、登记、按温度规定进行储存、并做好冷藏温度监测登记工作。五、输血前准备工作（一）患者病情需要输血时，经治医师应依照规定履行申报手续，由上级医师签字后报送输血科。（二）输血治疗前，由主管医师逐项填写《输血治疗批准书》，并向患者及其家属阐明同种异体输血不良反映及输血传播疾病也许性，征得其批准后，在《输血治疗批准书》上签字，并载入病历。无家属签字无意识患者紧急输血，应报医院职能部门或主管领导批准，并记入病历。（三）为提高输血安全率，避免医疗纠纷发生，严格执行《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）第十二、十三和十四条之规定：1.输血迈进行输血相容性检测：ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查（抗体筛选）和交叉配血实验。进行肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。2.初次输血患者必要进行输血前检查，间隔三个月输血应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者，每次输血前都应进行不规则抗体筛查（抗体筛选）。3.手术患者、待产孕妇和有创诊断操作原则上应将输血相容性检测作为入院常规。内科住院、门急诊也许需要输血患者也应提迈进行输血相容性检测，保证意外大出血时输血治疗及时和安全。如患者及家属回绝检查，应有订立知情回绝检查文字记录随住院病历归档或记入门诊病历，经治医师事前应向患者和/或家属阐明回绝检查不良后果。（四）用血申报和发放时间1.手术用普通类成分（悬浮红细胞、病毒灭活血浆）于手术前一天备血，并严格遵守《临床用血申请分级管理制度》；非手术用普通类成分(同上)小量用血，待交叉配血成果出来后即可发放。2.洗涤红细胞、冷沉淀、去白细胞全血，依照血站及输血科库存状况尽快发放临床。3.机采新鲜血小板提前一天预订，中心血站送来后及时发放临床；冰冻血小板至少提前两小时预订，中心血站送来后及时发放临床。4.RH阴性类所有血液及成分依照血站及输血科库存状况尽快发放临床（急症酌情解决）。5.输注任何血液制品（红细胞、血小板、血浆、冷沉淀），都应抽取备血标本（或有保存在输血科3天以内备血标本）。由医务人员持《临床输血申请单》和贴好标签患者血标本，送交输血科，择期用血者需提前1天（急症用血除外）备血。输血科与送血者当面认真核对受血者姓名、性别、床号、住院号、科别及血标本联号等。六、输血科发放血液时应附带《输血记录单》，与取血者认真核对受血者及供血者姓名、性别、床号、住院号、科别、血型、血袋编码及交叉配血实验成果等。凡存在如下情形，禁止发出。（一）标签破损、笔迹不清；（二）血袋有破损、漏血；（三）血液中有明显凝块；（四）血浆中有明显凝块；（五）血浆呈乳糜状或暗灰色；（六）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（七）未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面上浮现溶血；（八）红细胞层呈紫红色；（九）过期或其她须查证状况。七、各科室从输血科取回血液尽快输用，不得自行储血，血液出库后不得退回，急症急救患者应按需取血，不得一次取回数袋放室温备用。八、临床科室护士给患者输血前，应认真检查血袋标签记录，必要由二人对照病史卡记录，严格核对科别、床号、住院号、姓名、性别、血型、品种、规格、交叉实验及采血时间（有效期），精确无误后，经二人签名方可进行输血治疗。浮现输血不良反映时，应及时停止输血，积极治疗急救，及时向上级医师报告并详细记录。同步保存血袋及输血器、认真填写《患者输血不良反映回报单》，抽取患者血标本，一并及时送至输血科。九、输血后，病房将《输血记录单》存入病历。十、各临床科室应针对医疗实际需要积极履行成分输血，合理用血，并做好成分输血宣教工作。十一、本院临床使用全血和成分血，统一由血站供应。未经泰安市中心血站批准我院不能擅自采血。附：临床用血分级审批制度为了更好贯彻执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）及《临床输血技术规范》。加强医院临床用血管理，合理应用血液资源，保证临床科学、合理、安全、有效输血。现依照《医疗机构临床用血管理办法》第二十条规定特制定本制度：一、临床用血适应症依照《输血技术规范》执行，临床用血指征：Hb＜100g/L，且Hcl＜30%。二、急诊、急救用血经主管医师以上批准后可随时申请，但事后应当按照以上规定补办手续

三、严格执行《医疗机构临床用血管理办法》第二十条规定：1、同一患者一天申请备血量800ml（或红细胞4U）如下，由具备中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量800ml—1600ml（或红细胞4U—8U），由具备中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml（或单例患者用RBC超过8U），由具备中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。十一、病历书写与管理制度一、医师应严格按照《病历书写基本规范》规定书写病历，应当用钢笔书写，力求通顺、完整、简洁、精确，笔迹清晰、整洁，不得删改、倒填、剪贴、涂改。医师应当签全名。

二、病历一律用中文书写，无正式译名病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。

三、门诊病历书写基本规定：

（一）要简要扼要。病员姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属在收款处填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、解决意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（二）间隔时间过久或与前次不同病种复诊患者。普通都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

（三）每次诊查，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。

（四）祈求她科会诊，应当将祈求会诊目及本科初步意见在病历上填写清晰。

（五）被邀请会诊医师应当在祈求会诊病历上填写检查所见、诊断和解决意见并签字。

（六）门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院因素和初步印象诊断。

（七）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

四、住院病历书写基本规定：

（一）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容涉及姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗解决意见等，由经治医师书写签字。

（二）书写时力求详尽、整洁、精确，规定入院后24小时内完毕，急诊应当即刻检查填写。

（三）住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。

（四）住院医师须书写初次病程记录。

（五）再次入院者应写再次入院病历。

（六）患者入院后，必要于24小时内进行拟诊分析，提出诊断办法，并记于病程记录内。

（七）病程记录涉及病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情分析及诊断意见、治疗过程和效果。凡施行特殊解决时要记明施行办法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出批准或修改意见并签字。

（八）科内或全院性会诊及疑难病症讨论，应当做详细记录。请其她科医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。

（九）手术病员术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

（十）凡移送患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

（十一）凡决定转诊、转科或转院患者，经治医师必要书写较为详细转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

（十二）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情简介单或诊断证明书亦应附于病历上。

（十三）出院总结和死亡记录应在当天完毕。出院总结内容涉及病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时状况、出院后解决方针和随诊筹划（有条件医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

（十四）死亡记录除病历摘要、治疗通过外，应记载急救办法、死亡时间、死亡因素由经治医师书写，主治医师审查签字。

五、中医、中西医结合病历应涉及中医、中西医结合诊断和治疗内容。十二、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员依照患者病情和生活自理能力，拟定并实行不同级别护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特级护理根据、护理要点具备如下状况之一患者，可以拟定为特级护理：（一）病情危重，随时也许发生病情变化需要进行急救患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后患者；（四）严重创伤或大面积烧伤患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者；（六）其她有生命危险，需要严密监护生命体征患者。特级护理患者护理要点：（一）严密观测患者病情变化，监测生命体征；（二）依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；（三）依照医嘱，精确测量出入量；（四）依照患者病情，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法；（五）保持患者舒服和功能体位；（六）实行床旁交接班。二、一级护理根据、护理要点具备如下状况之一患者，可以拟定为一级护理：（一）病情趋向稳定重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定患者；（四）生活某些自理，病情随时也许发生变化患者。一级护理患者护理要点：（一）每小时巡视患者，观测患者病情变化；（二）依照患者病情，测量生命体征；（三）依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；（四）依照患者病情，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法；（五）提供护理有关健康指引。三、二级护理根据、护理要点具备如下状况之一患者，可以拟定为二级护理:（一）病情稳定，仍需卧床患者；（二）生活某些自理患者。二级护理患者护理要点：（一）每2小时巡视患者，观测患者病情变化；（二）依照患者病情，测量生命体征；（三）依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；（四）依照患者病情，正的确施护理办法和安全办法；（五）提供护理有关健康指引。四、三级护理根据、护理要点具备如下状况之一患者，可以拟定为三级护理：（一）生活完全自理且病情稳定患者；（二）生活完全自理且处在康复期患者。三级护理患者护理要点：（一）每3小时巡视患者，观测患者病情变化；（二）依照患者病情，测量生命体征；（三）依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；（四）提供护理有关健康指引。十三、医患沟通制度一、重要内容医务人员在实行诊断活动过程中，详细向患者及家属简介所患疾病诊断状况、重要治疗手段、重要检查目及成果、病情转归及其预后、某些治疗也许引起严重后果、药物不良反映、手术方式、手术并发症及防范办法、医药费用清单等内容，并听取患者及其家属意见和建议，回答其所要理解其她问题，让患者“明明白白看病”。对普通常用病患者，主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等，与患者或家属详细地进行初次床旁沟通；对疑难、危重患者，经全科诊断或全院会诊后，由主管医师或科主任会同责任护士（涉及护士长）直接与患者及家属进行正式沟通；对待有共性多发病、常用病，由护士长及有关医生、护士一起召集患者或家属开会，进行集中沟通。各科室除了要为患者提供精湛医疗技术服务外，还要满足患者多层次医疗服务规定。二、重要形式1．门诊沟通门诊医师在接诊患者时，应依照患者既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者意见，争取患者对各种医疗处置理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上。2．初次床旁沟通：普通疾病患者，规定主管医师入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流，并详细书写《初次床旁医患沟通记录单》，病历中留存。护士在患者入院12小时内要简介医院及科室概况、住院须知、卫生宣教、并安慰患者充分休息，将沟通内容记在护理记录上。3．住院期间沟通：患者住院期间，规定主管医生和分管护士必要对患者所患疾病诊断状况、重要治疗手段、重要检查目及成果，某些治疗也许引起严重后果、药物不良反映、手术方式、手术并发症及防范办法及费用等内容进行经常性沟通，并将沟通内容记录在病程记录中、护理记录中。4．术后沟通：规定术后24小时内手术主刀医生将手术大体状况、术中浮现特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后也许浮现并发症及需要患者注意事项等详细告知患者及其家属，并将沟通内容记录在病程记录中。5．出院前沟通：规定在患者出院前一天，主治医生将患者本次住院治疗状况、恢复状况及出院后注意事项等详细与患者沟通，并及时解答患者疑问，沟通后及时将沟通内容登记在《出院前医患沟通记录单》上。6．集中沟通：对带有共性常用病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区患者及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、防止及诊治过程中也许浮现状况等进行沟通，回答患者及家属提问。三、技巧与办法（一）基本规定1、一种主线：诚信、尊重、同情、耐心；2、两个技巧：倾听，就是多听患者或家属说几句话；简介，就是多对患者或家属说几句话；3、三个掌握：掌握患者病情、治疗状况和检查成果；掌握患者医疗费用使用状况；掌握患者及家属社会心理状况；4、四个留意：留意患者或家属情绪状态；留意受教诲限度及对沟通感受；留意患者或家属对病情认知限度和对交流盼望值；留意自身情绪反映，学会自我控制。5、五个避免：避免强求患者或家属及时接受事实；避免使用易剌激患方情绪词语和语调；避免过多使用对方不易听懂专业词汇；避免刻意变化对方观点；避免压抑患方情绪。（二）沟通办法1、防止为主沟通：在医疗活动过程中，只要发现也许浮现问题苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性进行沟通。在晨会交班中，除交接医疗问题外，应把当天值班中发现不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有放矢作好沟通工作。2、互换沟通对象：在某医生与患者或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗患者可用书面沟通。4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病解释不必定期，先请示上级医生，然后再沟通。5、协调统一沟通：诊断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要互相讨论，统一结识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自解释矛盾，使家属产生不信任和疑虑心理。6、实物对照解说沟通：对某些难以理解医疗状况用实物对照办法进行解释阐明，以期达到最佳沟通效果。四、评价与考核将“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务科、护理部将定期抽查，通过检查病历理解“医患沟通”记录状况，还将不定期进行督查，理解医患沟通实行状况，听取患者意见。通报实行效果，并加以评价，提出改进办法或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有患者投诉，患者不满，则按有关规定予以解决。十四、查对制度