2024年执业医师考试-临床执业医师实践技能笔试历年真题荟萃含答案

2024年执业医师考试-临床执业医师实践技能笔试历年真题荟萃含答案（图片大小可自由调整）答案解析附后卷I一.参考题库(共25题)1.男性，45岁。主诉：突发性左第一跖趾关节肿痛1天急诊入院。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。2.简述急性胃炎的进一步检查。3.体格检查考试项目：肠鸣音听诊。4.简述惊厥的临床表现5.2女性，29岁。因接触性阴道流血1年，加重2个月入院。患者近1年无明显诱因偶有性交后阴道少量流血，色淡红，在当地镇医院诊断为宫颈炎，给予药物治疗无明显效果。近2个月性交后出血频繁，色鲜红。发病以来，无明显消瘦。平素月经规律，周期28~30天，经期6~7天，经量中等，无痛经。18岁开始性生活，孕5产1，人工流产4次。个人史、家族史无特殊。查体：T36.8℃，P86次／分，R20次／分，BP110/80mmHg。一般情况好。心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。妇科三合诊检查：外阴已产式，阴道有少许血迹，宫颈前唇可见一菜花状赘生物，2.0cm×2.5cm，质脆、易出血，宫体中位、正常大小，双附件区未触及增厚。直肠指检：直肠黏膜光滑，指套无血污。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。6.冠心病的概述7.女性，35岁。腹痛、腹胀、呕吐，停止排便、排气1天。 患者于1天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛，以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气。腹痛逐渐加重，伴恶心、呕吐，呕吐物初为胃液及胆汁，以后呕吐物有粪臭味。共呕吐5~6次，量约1000~1500ml，尿量约500ml/天，对症治疗未见明显好转。既往大小便正常，2年前曾因化脓性阑尾炎穿孔行阑尾切除术。 查体：T137℃，P105次／分，R20次／分，BP130/80mmHg。急性病容，神志清，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性稍差。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率102次／分，律齐，腹膨隆，右下腹有手术瘀痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。直肠指诊：腔内空虚，未触及明确肿物，指套无血迹。实验室检查：血常规：Hb160g/L，WBC11.5×109/L，血K+3.0mmol/L，血Na+135mmol/L，血C1105mmol/L。立位腹部X线平片如图。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。8.患者男性，65岁。主诉：尿频、尿分叉10多年，间断血尿2年多。病史："前列腺增生"病史10多年。尿频，尿分叉10多年，间断尿血2年多，一度每天尿血伴小腹胀，尿不尽，每次尿解2～3次才能解完，伴尿痛，伴腰痛、乏力、行走无力。夜尿6～8次。否认肝炎、结核等病史及其密切接触史。查体：患者老年男性，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无苍白黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及。双侧附睾尾部可及小指头大小硬结，前列腺指诊约鸡蛋大小，中央沟很浅、质中压痛。辅助检查：血常规正常；前列腺液常规：红细胞满视野，白细胞7～10，卵磷小体5～10/HP；尿常规：淡红色、糖（弱阳性）、蛋白质（++），隐血试验（+++）、红细胞35～50/HP。B超：前列腺大6.5cm×6．0cm×5.5cm，其内见点状强回声，分布不均匀。9.患者，女，20岁。肛门疼痛、便血3天。患者于3天前无明显诱因出现便血，为鲜血，于便后滴出或喷射状流出，每次量约数滴至数毫升。伴肛门周围异物感及排便疼痛感。发病以来，食欲正常，喜辣食，体重无变化。既往有便秘史5年。查体：一般情况好。心肺腹（-）。肛门直肠检查：肛门口有直径1cm暗紫色肿物，表面光滑，边界清楚，质硬，触痛明显。实验室检查：大便潜血阳性。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。10.简述子宫肌瘤的诊断依据。11.简述化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）的流行病学12.男性，62岁。主诉：反复心前区疼痛4年，双下肢水肿半个月就诊。有“冠心病”病史5年。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。13.病历摘要男性，55岁。右上腹痛2个月，发现上腹包块2周。患者2个月前无明显诱因出现右上腹胀、钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心、呕吐，自服去痛片止痛，未予诊断。1周前，腹痛加重，服止痛药效果不好，自摸上腹部似有包块，压痛明显。发病以来，食欲大减，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃），大小便正常，体重下降约5千克。既往史：18年前有乙型肝炎，后治愈。无烟酒嗜好，家族中无类似疾病或遗传性疾病史。查体：T36.8℃，P79次／分，R19次／分，BP114/70mmHg。发育正常，营养可，皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，结膜略苍白，无水肿，口唇苍白无发绀，颈无抵抗，甲状腺不大，气管居中，心肺（-）。腹软，无腹壁静脉曲张，右上腹饱满，轻度压痛，无肌紧张，肝大，肋下3cm，边缘钝、质韧，有触痛，Murphy征（-），脾肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛阳性，听诊可闻及肠鸣音8次／分，肛门指诊未发现异常。辅助检查：Hb88g/L，WBC5.5×109／L，ALT84U/L，TP65g/L，Alb35g/L，Tbi130.0Umol/L，DBil10.0Umol/L，ALP188U/L，GGT64U/L，AFP880Ug/L，CEA24ug/L。腹部CT片显示：肝右叶有一5cm×4.5cm大小实性占位病变。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。14.病历摘要：患者女，32岁。因关节疼痛近2年、眼睑浮肿16个月、干咳1个月、神志不清20天于2004年12月23日收入院。2年前患者无诱因出现双手近端指间关节疼痛。16个月前出现上眼睑浮肿、脱发，外院查尿蛋白（+）。14个月前出现发热，体温最高40℃，外院查尿蛋白（+++），诊断"肾炎"（具体不详），予泼尼松30mg/d，2天后症状消失，10天后激素减量，每2周减2.5mg，至12.5mg/d维持。2个月前劳累后再次出现高热伴四肢近端肌肉疼痛无力，泼尼松增量至30mg/d，症状略有好转。1个月前出现失眠焦虑，并咳嗽无痰，先后予红霉素、头孢呋新、头孢他啶（复达欣）等抗感染治疗，咳嗽无好转。20天前出现躁狂，无故打人骂人，急诊入院。既往无面部蝶形红斑、口腔溃疡、光过敏、雷诺现象。否认结核、结核接触史，否认肝病、肾病史，否认药物过敏史。否认家族中类似疾病史。入院体检：T39.4℃，P130次／分，R28次／分，BP125/70mmHg。神志欠清，躁狂，有强迫观念及控制妄想。皮肤黏膜未见皮疹出血点，浅表淋巴结不大，双瞳孔等大，光反射存在，颈无抵抗。心律齐，未闻及病理杂音；双肺呼吸音对等，未闻及干湿啰音；腹（-）；四肢近端肌肉压痛，肌力Ⅱ～Ⅲ级，远端肌力Ⅴ级。实验室检查：血红蛋白78g/L，白细胞5.2×109／L，血小板120×109/L。尿常规：蛋白5g/L。血白蛋白18g/L，肝肾功能未见异常。肌酶谱：肌酸激酶（CK）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）正常。红细胞沉降率98mm／lh。补体C3409mg/L。抗核抗体（ANA）1：640（+），均质型，抗双链DNA（dsDNA）抗体（+）。抗Sm、RNP、rRNP及类风湿因子（RF）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗心磷脂抗体（ACL）均阴性。15.简述脑血栓形成的进一步检查16.简述脾脏损伤17.女性，34岁，已婚。停经45天，右下腹痛3天。患者45天前末次月经。停经第39天出现头晕、恶心、乏力等不适，自测尿妊娠试验（+）。近3天来自觉右下腹胀痛不适，不影响日常生活。13岁初潮，平素月经规律，周期4~5/29天，量中，无痛经，25岁结婚。孕1产0，近5年不孕。既往体健。查体：T36℃，P80次／分，R20次／分，BP100/60mmHg。心肺查体未见异常。全腹压痛、反跳痛不明显，移动性浊音（-）。妇科检查：外阴（-），阴道通畅，后穹隆不饱满，宫颈举痛（+），子宫中位、正常大小、稍软，右侧附件区可触及约4cm×3cm×3cm的不规则包块，质软，左侧附件区未触及异常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。18.简述尿路感染的辅助检查。19.简述特发性血小板减少性紫癜的鉴别诊断。20.体格检查考试项目：请指出胸骨角、前正中线、腋前线、腋窝、肩胛上区体表位置。21.简述异位妊娠的概念22.胃炎的概述23.简述蛛网膜下腔出血的概念24.病历摘要：患者男性，62岁，低热、乏力及双下肢浮肿半年，加重1个月。患者半年前无明显诱因出现低热，体温波动在37.2～37.5℃，伴乏力，双下肢浮肿。曾自服消炎药、利尿药（具体不详）症状略有改善。1个月前无明显诱因自觉上述症状加重，上腹部闷胀，活动后喘憋，经常有心前区尖锐性疼痛。患者自发病以来，睡眠差，无咳嗽、咯血及胸痛，大、小便正常。既往糖尿病6年，控制饮食，平时不监测血糖。有多饮、消瘦。无高血压病史，否认肝炎等传染病史。自诉青霉素过敏。无烟酒嗜好。查体：T37.4℃，P95次／分，R22次／分，BP110/75mmHg，神志清，消瘦，半卧位，可见颈静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺不大，未触及肿物，无血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大，HR95次／分，心律齐，心音遥远，未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝肋下3cm，质软，无压痛，脾未及，移动性浊音可疑。双下肢可凹性水肿。无奇脉。辅助检查：超声心动图示中等量心包积液。心脏X线检查：左右心缘变直，可见心包钙化。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。25.卵巢肿瘤的概述。卷II一.参考题库(共25题)1.简述良性前列腺增生症的鉴别诊断。2.病历摘要患儿，女性，8个月。腹泻、低热伴呕吐3天，加重伴尿少1天，于2009年10月就诊。自3天前开始腹泻，每日10余次，为蛋花状水样便，量较多，无脓血，无腥臭味，伴低热，轻咳，时有呕吐，吐出物为奶汁。1天来呕吐加重，日4～5次，精神差，尿量减少，近6小时无尿。查体：T38.2℃，P130次／分，精神差，呈嗜睡状，皮肤干燥弹性差，眼窝及前囟深凹，手脚凉。唇干红，咽部充血明显。呼吸深长，心率130次／分，心音低钝，心律齐，未闻及杂音。腹稍胀，肠鸣音10次／分。肝脾不大。无脑膜刺激征。实验室检查：血常规WBC16.5×109／L，N0.3，L0.6。血钠125mmol/L，血钾3.6mmol/L，血气分析pH7.2，BE-11.2mmol/L。粪便常规：黄色稀便，白细胞O～1/HP。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。3.病历摘要男性，5岁。发现皮肤瘀点5天，加重伴口腔黏膜、牙龈出血1天。5天前患儿母亲为其洗澡时发现患儿右膝关节有一瘀斑，皮肤多处可见瘀点，误认为是"碰伤"，未检查和治疗。1天前患儿口腔出血，舌侧出现紫色"血疱"，皮肤瘀点，瘀斑增多，故急诊就医。发病前2周患儿曾患"感冒"，发热，流涕，服"青霉素、银翘片"等药物治疗，1周后体温正常，但精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常。既往史：否认肝脏病史，无药物过敏及手术、外伤史。既往无类似发病。查体：T36.8℃，P94次／分，R22次／分，BP100/70mmHg。神志清楚。前胸及双上肢、双下肢皮肤可见散布的瘀点和瘀斑。巩膜无黄染，牙龈渗血，左颊黏膜及舌左侧见紫色血疱各1个，双扁桃体Ⅰ度肿大，充血。耳后及枕部可触及0.8cm×0.8cm大小淋巴结多个，质软，余浅表淋巴结未触及。胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿、性啰音，心界不大，心率94次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：WBC6.5×10／9L，N0.65，L0.32，异性淋巴细胞0.03，Hb11Og/L，PLT9.0×109／L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。4.简述高血压危险度的分层5.心电图诊断为6.简述短暂性脑缺血发作（TIA）的鉴别诊断7.患者，男，55岁。咳嗽、痰中偶带血丝3月，发热2天。患者3月前无明显诱因出现剧烈咳嗽，痰中带血丝。曾口服抗生素效果不佳。既往无特殊病史。吸烟30年，每天20支。查体：T37.5℃，P80次／分，R18次／分，BP110/70mmHg。无发绀，浅表淋巴结未及肿大；颈软，无颈静脉怒张。右下肺叩诊浊音，语颤减弱，未闻及啰音。心脏未见异常。特殊检查：胸片见右肺门有一局限性阴影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。8.女性，32岁，低热、盗汗、交替性腹泻及便秘4个月。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。9.简述胃癌的概念10.请演示腹部压痛、反跳痛和液波震颤的检查方法。11.简述白血病的进一步检查。12.简述主动脉瓣狭窄的临床表现13.简述宫颈癌的鉴别诊断。14.简述脑出血的诊断要点15.简述类风湿关节炎的临床表现16.请演示膀胱叩诊的检查方法。17.男性，33岁。突发上腹部疼痛3小时。患者3小时前饮酒后突然出现上腹部"刀割"样疼痛，伴恶心、呕吐。腹痛很快波及右下腹。伴心悸及全身出冷汗。发病以来未进饮食，未排尿、排便。既往有十二指肠溃疡病史3年，未正规治疗。无药物过敏及手术、外伤史，有烟酒嗜好。查体：T37.5℃，P120次／分，R26次／分，BP130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容。前曲体位。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。口唇无发绀，心肺检查未见异常。腹平软，腹式呼吸消失，上腹及右下腹明显压痛，反跳痛，上腹部肌紧张，肝浊音界消失。移动性浊音（-），肠鸣音消失。实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC12.0×109/L，N0.68，Plt280×109/L。尿常规未见异常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。18.男性，45岁，因大便次数增多带黏液3个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气3天入院。患者近3个月来无明显诱因出现大便次数增多，每天4~6次，便中带黏液，有时腹泻便秘交替出现，伴间断性腹部隐痛、腹胀，且逐渐出现食欲不振、乏力、低热等症状。体重下降2.5kg。其父于12年前死于大肠癌。体格检查：T36℃，P82次／分，BP98/65mmHg，贫血貌。下腹部中度膨隆，可见肠型。腹软，左下腹可扪及包块，质韧，压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，偶闻及气过水声。直肠指检未见异常。血常规：WBC11.0×109/L，Hb80g/L，粪便隐血试验（++）。气钡灌肠示降结肠有充盈缺损。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。19.病历摘要男性，15岁。全身疼痛伴乏力、发热、出血倾向1周。患者1周前无明显诱因，感全身疼痛伴明显乏力，休息后症状无明显好转。今日更趋加重，体温38.5℃，轻度咳嗽，无痰，夜间盗汗。刷牙时牙龈出血，皮肤出现瘀点来门诊就医。发病以来，食欲欠佳，睡眠差，体重无明显减轻，大小便正常。既往史：体健，无药物过敏及手术、外伤史。查体：T38.5℃，P104次／分，R20次／分，BP110/80mmHg。神志清楚，轻度贫血貌，胸背部及下肢皮肤散在出血点，颈部、腋窝淋巴结可触及，1.Ocm×0.8cm大小，多个。巩膜无黄染，牙龈渗血，扁桃体不肿大。胸骨有压痛，左肺呼吸音清晰，右下肺闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：WBC16.5×109／L，原幼细胞0.70，Hb96g/L，PLT23×109／L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。20.病历摘要男性，68岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。2小时前在与他人争吵中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清。在送往医院途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体无活动。既往史：高血压病史15年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降压片，血压控制在140／90mmHg。查体：T36.5℃，P60次／分，R16次／分，BP200／1OOmmHg。意识不清，压眶有反应。面色红，皮肤黏膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心率60次／分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下肢弛缓性瘫痪，肌力O级，左Babinski征（+），Brudzinski征（+）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。21.男性，56岁。双手背肿痛3周。患者3周前劳累后出现双手背肿胀、疼痛，以右手背为主。1周前曾到医院检查，诊断为关节炎（具体不详），未予治疗。追问病史，患者4年前即出现双手晨僵，时间约80分钟。病后无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无光过敏，偶腰痛，活动后无改善。大、小便及睡眠均正常。既往体健，无银屑病史，无外伤病史。喜饮酒，不偏食。一子身体健康，无遗传病家族史。查体：T36℃，P66次／分，R18次／分，BP120/170mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率66次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双手远端指间关节Heberden结节，双手2~4掌指关节肿胀，压痛阳性；双手腕关节肿胀，压痛阳性；双膝关节无水肿，有骨摩擦感。余关节正常。实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC7.5×109/L，Plt330×109/L。尿常规（-），类风湿因子691U/ml（正常值0~301U/ml）。血沉80mm/h。双手X线片：双手远端指间关节骨质增生，双手第2掌指关节、左腕关节可见小囊性变。双膝X线片：双膝关节间隙狭窄，多发骨刺。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。22.患者女性，20岁。主诉：关节痛、皮疹1个月，水肿，尿少伴发热2天。查体：T38.3℃，BP90/60mmHg，颜面水肿，面部蝶形红斑，眼睑水肿，睑结膜轻度苍白，咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音粗，无啰音，心界不大，心率90次／分，律齐，无杂音，肝脾未触及，腹水征（±），双下肢水肿。辅助检查：血常规示WBC3.1×109/L，N0.60，L0．27，Hb90g/L，PLT80×109/L，ESR60mm／H，尿常规蛋白（++++），BLD（+++），RBC10～15/HP，抗双链DNA抗体（+），血浆总蛋白50g／L，白蛋白24g/L，谷丙转氨酶213μ/L，谷草转氨酶412μ/L，血肌酐102μmol/L。23.胰腺癌的概述24.病历摘要男性，33岁。间断腹泻、脓血便1年，加重1周。患者1年来间断腹泻，大便3～4次／天，为不成形便伴少量脓血。轻度左下腹痛，排便后可缓解。无恶心、呕吐、发热。在当地医院就诊行粪常规检查：红细胞、白细胞满视野/HP，曾予诺氟沙星及甲硝唑治疗2周无效。1周来因学习紧张症状加重，大便5～6次／天，为脓血便，伴左下腹痛、里急后重、低热。患者1年来体重下降3千克。既往史：平素体健。否认疫水接触史。无药物及食物过敏史。查体：T37.8℃，P88次／分。贫血貌，结膜苍白。心、肺无异常。腹软，左下腹压痛阳性，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。辅助检查：血常规WBC10.3×109／L，Hb109g/L。粪常规：脓血便，WBC10～20/HP、RBC满视野/HP，未见病原体，培养无致病菌。钡灌肠：直肠、乙状结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。25.简述肺癌的治疗原则卷III一.参考题库(共25题)1.男孩，7岁。发热6天，咳嗽5天。患儿6天前无明显诱因开始发热，体温最高达39.5℃。5天前开始咳嗽，到医院就诊，化验血常规WBC6.0×10/L，中性分叶核粒细胞0.66，淋巴细胞0.34，诊断为"上呼吸道感染"。口服阿莫西林治疗无效。几天来患儿持续发热，体温波动在38.5~40℃，咳嗽逐渐加重，有痰，咳嗽时偶伴呕吐，无喘息，无寒战及惊厥。今天再次来诊，拍胸片示右肺中叶片状浸润阴影，为进一步检查收入院。病后进食差，大小便及睡眠均正常。既往体健，否认药物过敏史。按时预防接种，平素无偏食，家族中无类似发热患者。查体：T39.5℃，P130次／分，R32坎／分，BP90/60mmHg。急性病容，皮肤未见出血点及皮疹。浅表淋巴结无肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部充血。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率130次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。颈项软，Kernig征（-），Babinski征（-）。实验室检查：血常规：Hb126g/L，RBC4.0×1012/L，WBC9.0×109/L，中性粒细胞0.73，淋巴细胞0.27，Plt305×109/L。C反应蛋白（CRP）56mg/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。2.病历摘要男性，75岁。突发心前区疼痛伴气促、大汗3小时。3小时前患者饱餐后即感心前区剧烈疼痛，呈压榨感，伴心悸、气促、大汗淋漓，自服"硝酸甘油"2片，症状未能缓解，来院急诊。既往史：4年前患"急性下壁心肌梗死"，非手术治疗后长期服用药物治疗（具体不详）。无高血压、糖尿病、血脂异常病史，吸烟40年，每天20支。查体：T36，5℃，P108次／分，R20次／分，BP80/50mmHg。精神淡漠，皮肤湿冷。左肺可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，心率P108次／分，律不齐，可闻及期前收缩7次／分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，第一心音减低，可闻及舒张期奔马律。腹部检查未发现异常。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC9.5×109／L，N0.79，L0.21，Hb120g/L。心电图：V1～V6导联ST段呈弓背向上抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见Q波，有提前出现的宽大畸形ORS波群。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。3.病历摘要女性，22岁。发现左侧颈前部包块2周。2周前，患者于单位年度体检时发现左侧颈前部有一包块，无疼痛，无怕热、多汗、烦躁易怒、易饥多食、手震颤、心悸等临床征象。自发现颈前部包块以来，精神好，大小便正常，体重无明显变化。既往史：体健，无肝炎、结核病史，否认食物、药物过敏史，无化学性、放射性毒物密切接触史。月经规律。家族中无类似患者。查体：T36.6℃，P70次／分，R16次／分，BP120/80mmHg。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，颈软，气管居中，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，甲状腺左叶稍大，可触及一包块，随吞咽上下运动，直径约3.Ocm，质中，表面光滑，无压痛，活动度好，边界清，与周围组织无粘连，未触及震颤，未闻及血管杂音。甲状腺右叶无明显肿大及包块。心、肺、腹检查未见明显异常。辅助检查：暂缺。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。4.男，40岁，头部摔伤2小时，头部CT平扫结果如下图，应诊断为（）A、右侧额叶硬膜下血肿B、右侧额叶硬膜外血肿C、基底节出血D、颅骨骨折E、脑脓肿5.请演示腹部听诊的检查方法。（须口述听诊内容）6.男性，49岁，右腹股沟区包块2年，增大伴疼痛5小时。患者2年前站立时发现右腹股沟区包块，鸽蛋大小（直径约3cm），质软，无不适，平卧时消失，2年来略增大。5小时前剧烈咳嗽后感腹股沟区胀痛，包块增大至拳头大小，压痛明显，不能还纳。感腹痛、恶心、呕吐2次，5小时来未排便排气，无发热。既往患"慢性支气管炎"10年。查体：T37.0℃，P85次／分，R20次／分，BP125/80mmHg。一般状况可，心肺无异常。腹部稍膨隆，下腹压痛伴轻度肌紧张，肝、脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音7~8次／分。右腹股沟区包块约8cm×6cm×4cm大小，达阴囊上半部，表面肤色暗红；包块质韧，压痛明显，不能还纳，在其表面偶闻及肠鸣音，透光试验（-）。实验室检查：RBC4.0×109/L，Hb140g/L，WBC12.1×109/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。7.患者男性，55岁。主诉：突发左侧肢体无力3天。病史：患者3天前晨起时发现左侧肢体无力，初能持物及勉强行走，第二天发现病情进展，以致不能行走，持物困难，无头痛及呕吐，无发热、咳嗽，无意识不清，在家未治疗来医院就诊。有高血压病病史5年。查体：T36.6℃，P82次／分，R18次／分，BP140/98mmHg；神志清楚，语言流利，双额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧上、下肢肌力2级，肌张力增高，腱反射活跃，左侧Babinski征阳性，左侧偏身浅感觉减退，余查体未见异常。辅助检查：Hb115g/L，WBC8.6×109/L，PLT150×109/L；粪常规（－）；尿常规（－）。8.男性，66岁。主诉：反复咳嗽、咳痰9年，加重1周就诊。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。9.简述慢性肾小球肾炎的临床表现。10.患者男性，55岁。主诉：咳嗽、咳痰1个月，加重伴痰中带血2周。 现病史：1个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽、咳痰，起初为少量黏液痰，后咳大量脓痰，痰中带血2周，伴发热。无心悸、胸痛，无腹胀、腹泻等。在当地医院就诊，诊断为"肺炎"，治疗效果欠佳。为进一步诊治去某院。患者发病来，体重下降约3kg。既往有30年吸烟史，25支／天，否认疫区接触史，无药物过敏史。 体格检查：T36，8℃、P84次／分，R18次／分，BP120/85mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心（－），双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，叩浊音。腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝、脾肋下未触及，听诊肠鸣音4次／分，肛门指诊未及异常。 辅助检查：Hb86g/L，WBC14.5×109／L，CT示：右下肺肺炎伴肺不张，右下肺支气管管腔狭窄，管壁有新生物向腔内凸起。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。11.胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）的临床表现及病理生理基础12.患者男性，50岁。主诉：进行性乏力、消瘦伴心悸1年病史：患者于1年前出现乏力、体重下降，有时伴有心悸，并且逐渐加重，时有牙龈出血。查体：贫血貌，脾平脐。辅助检查：WBC50×109／L，RBC4×1012／L，Hb100g/L，PLT120×109／L，骨髓增生明显活跃，以中、晚幼细胞为主，红系和巨核系基本正常，NAP阳性，Ph染色体（+）。13.体格检查考试项目：胸壁视诊检查。14.简述脑血栓形成的临床类型15.简述恶心与呕吐的概念16.男性，43岁。主诉：4小时前晨练时突然发生左侧腰部剧痛，并向大腿放射。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。17.病历摘要男性，64岁。发热、咳嗽4天，憋气2天。4天前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温39.7℃，伴寒战。痰为黄色脓性。到社区医院就诊，化验示：WBC16.4×109／L，N0.88，Hb136g/L。胸部X线片示"右下肺炎"，给予静脉滴注"头孢素"治疗3天，体温明显下降，近2天来感憋气并逐渐加重。为进一步诊治入院。发病以来食欲差，近1天来尿少，大便正常。既往史：身体健康，无药物过敏史，无慢性肺脏疾病、结核病史。无禽类接触史。查体：T38.8℃，P105次／分，BP120/85mmHg。神情疲乏，轻度喘息貌，浅表淋巴结未触及。口唇发绀轻度。右下肺可闻及大量湿性啰音。心界不大，心率105次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。辅助检查：血气分析（鼻导管吸氧3L/min）pH7.54，PaC0229mmHg，Pa0242mmHg，氧和指数<300mmHg，HC03-22mmo/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。18.简述宫颈癌的临床分期。19.简述窦性心律心电图20.男，70岁，左侧肢体活动障碍3小时，诊断为（）A、急性硬膜下血肿B、急性硬膜外血肿C、颅骨骨折D、急性脑梗死E、急性脑出血21.简述系统性红斑狼疮的鉴别诊断22.简述乳房的视诊23.心电图诊断为24.简要病史：女性，31岁。低热、腹泻4个月门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。25.简述短暂性脑缺血发作（TIA）的进一步检查卷I参考答案一.参考题库1.参考答案: 问诊内容 现病史： 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无剧烈运动、外伤、高嘌呤饮食（海鲜、动物内脏等）、饮酒、服用利尿药等。 （2）疼痛发作情况：疼痛的性质、持续性或发作性、持续时间，有无放射，与活动的关系。关节肿胀程度。 （3）加重及缓解因素。 （4）伴随症状：有无发热及其他部位关节痛。 2.诊疗经过 （1）是否曾到医院就诊，做过何种检查：血尿酸、血常规、血糖等。 （2）治疗情况。 相关病史： 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无高血压病、血脂异常、糖尿病史及相关服药史。既往血尿酸水平，有无慢性肾病史，有无痛风或高尿酸血症家族史。平素饮水情况。 问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能围绕病情询问。参考诊断痛风性关节炎2.参考答案: 一般应在出血后24-48小时内进行胃镜检查。3.参考答案: 1.体格检查 （1）考生站住正确，告知被检者体位、姿势正确被检者取仰卧位，腹部放松，考生站在被检者右侧。 （2）检查方法正确、规范将听诊器体件置于被检者腹壁，在脐周或右下腹听诊，听诊时间不少于1分钟。 （3）口述检查结果正确被检者肠鸣音正常，为×次／分（考生报告实测次数）。 2.提问①何谓肠鸣音亢进？何谓肠鸣音消失？答：正常肠鸣音4~5次／分。肠鸣音>10次／分且响亮、高亢，称为肠鸣音亢进。连续3~5分钟听不到肠鸣音，称为肠鸣音消失。②瞳孔扩大常见于哪些临床病症？答：瞳孔扩大常见于脑疝、视神经萎缩、阿托品等药物反应。 3.职业素质①体检前能向被检者告知。与被检者沟通时态度和蔼，体检中动作轻柔，能体现爱护被检者的意识。体检结束后能告知，有体现关爱被检者的动作。②着装（工作服）整洁，仪表举止大方，语言文明，体检认真细致，表现出良好的职业素质。4.参考答案: （1）部分性发作：最先的临床和脑电图表现提示发作始于一侧大脑半球的某个部分，可扩展至两侧，继发全面性发作。 （2）全身性发作：临床和脑电图表现提示双侧大脑半球自开始即同时受累。意识障碍可以是最早的表现，包括失神发作，肌阵挛发作，强直发作，强直-阵挛发作，阵挛性发作和无张力性发作。 （3）癫痫全面发作：突然完全意识丧失及全身肌张力增高而跌倒，可有两眼上翻，牙关紧闭，全身僵硬，停止呼吸，发绀。随后出现间断性抽动，开始深呼吸，有泡沫状唾液，持续1～2分钟后患者全身松弛无力，昏睡。 （4）晕厥发作：多于立位时发作，发作前常有精神因素。常有晕厥家族史。脑电图无异常放电。 （5）癔症性发作：多有一定诱因，如生气、激动等。发作常有感情色彩，发作式样不固定，时间较长，常伴各种精神方面的其他症状。 （6）热性惊厥：一般发病年龄在6个月～6岁。发病时体温多在39℃以上。 （7）低钙抽搐：患儿常伴低钙的其他症状。5.参考答案: 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 宫颈癌IB1期 （二）诊断依据 1.接触性阴道流血。 2.体征阴道有少许血迹，宫颈前唇可见一菜花状赘生物，2.0cm×2.5cm，质脆、易出血，宫体中位、正常大小，双附件区未触及增厚。直肠指检：直肠黏膜光滑，指套无血污。 二、鉴别诊断 1.宫颈息肉 2.宫颈尖锐湿疣 3.宫颈肌瘤 三、进一步检查 1.宫颈细胞学检查，高危型HPV检测。 2.阴道镜下取宫颈病变组织进行病理检查。 3.术前检查血和尿常规、凝血功能检查、肝肾功能、心电图。 四、治疗原则 1.确诊后行根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，保留双侧卵巢。 2.术后预防感染。6.参考答案: 冠状动脉性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化和（或）功能改变（如痉挛）导致心肌血液供应减少或中断而产生的一组临床症候群。其发病机制主要有冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、血栓形成和炎症。本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明本病是多因素作用所致，这些因素称为危险因素。主要有：①血脂异常：血清总胆固醇（TC.、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）升高以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL）的减低均是冠心病的独立危险因素；②高血压；③糖尿病；④吸烟；⑤遗传因素；⑥体力活动减少；⑦年龄；⑧性别：男性心血管病发病率高于女性；⑨酒精摄入；⑩其他因素：肥胖，A型性格，血液同型半胱氨酸增高等。临床分型：①无症状心肌缺血；②心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。7.参考答案: 1.初步诊断（1）急性肠梗阻（机械性、完全性、单纯性低位小肠梗阻）。（2）低钾血症；（3）阑尾切除术后。 2.诊断依据（1）急性肠梗阻①腹部手术史；②腹痛、腹胀、呕吐，呕吐物有粪臭味。停止排便、排气1天。③腹部膨隆，肠鸣音亢进；④立位腹部X线平片可见多个小肠气液平面。（2）低钾血症：血清钾3.0mmol/L。（3）阑尾切除术后：曾因化脓性阑尾炎穿孔行阑尾切除术。 3.鉴别诊断①肠道肿瘤；②输尿管结石。 4.进一步检查①尿常规；②腹部B超。③肿瘤标志物；④肝、肾功能，复查血电解质。 5.治疗原则①禁饮食、留置胃管持续胃肠减压；②维持血容量和水、电解质平衡，适当补钾。③保守治疗无效则手术治疗；④预防感染。8.参考答案: 1.诊断及诊断依据（8分） （1）诊断：前列腺良性增生。 （2）诊断依据 ①尿频、尿分叉10多年，间断血尿3年多。 ②血常规正常；前列腺液常规：红细胞满视野，白细胞7～10，卵磷小体5～10/HP；尿常规：淡红色、糖（弱阳性）、蛋白质（++）、潜血（+++）、红细胞35～50/HP。 ③双侧附睾尾部可及小指头大小硬结，前列腺指诊约鸡蛋大小，中央沟很浅、质中压痛。 ④B超所见：前列腺大6.5cm×6.0cm×5.5cm，其内见点状强回声，分布不均匀。 2.鉴别诊断（5分） ①膀胱颈挛缩。 ②前列腺癌。 ③尿路感染。 3.进一步检查（4分） ①前列腺特异性抗原（PSA.检测。 ②静脉尿路造影。 ③膀胱镜检查。 ④前列腺穿刺活检。 4.治疗原则（3分） 经尿道前列腺切除术。9.参考答案: 1.初步诊断血栓性外痔。 2.诊断依据①女，20岁。肛门疼痛、便血3天。②诱因为大便干结，便秘。③查体：肛门口有直径1cm暗紫色肿物，表面光滑，边界清楚，质硬，触痛明显。④大便潜血阳性 3.鉴别诊断①外痔；②肛裂；③直肠息肉；④直肠脱垂；⑤直肠癌。 4.进一步检查①直肠镜检查；②肿瘤血清标记物CEA等。 5.治疗原则①一般治疗：调整饮食，保持大便通畅，坐浴等。②硬化剂注射、冷冻等。③手术治疗：痔切除术、痔环形切除术、血栓性外痔剥离术10.参考答案: 根据病史及体征，诊断多无困难。个别患者诊断困难，可采用B型超声检查、宫腔镜检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影等协助诊断。11.参考答案: （1）传染源：带菌者和流脑病人是本病的传染源。病人在潜伏期末期和急性期均有传染性。 （2）传播途径：经呼吸道传播，病原菌主要是通过咳嗽、喷嚏等经飞沫直接从空气中传播。 （3）易感性：人群普遍易感，儿童发病率高，以5岁以下儿童尤其是6个月到2岁的婴幼儿发病率最高。在流行年则发病人群可向高年龄组移动。 （4）流行特征：本病全年均可发生，但有明显季节性，多发生在11月至次年5月，3～4月为高峰。人感染后可产生特异性免疫，但随着人群免疫力下降及新易感者逐渐增加，使本病呈周期性流行，一般每3～5年小流行，7～10年大流行。12.参考答案: 问诊内容 现病史： 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无运动或劳累、精神紧张、感染、心律失常。 （2）水肿特点：水肿程度，是否呈凹陷性、对称性，有无颜面部水肿，水肿加重的时间。 （3）心前区疼痛的特点：性质、持续时间（持续性或发作性），是否放射，与呼吸的关系，缓解及加重因素。 （4）伴随症状：有无心悸、胸闷、头晕、头痛、有无咳嗽、咳痰、咯血，有无反酸、嗳气、腹胀，有无少尿、血尿、腰痛。 （5）饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 2.诊疗经过 （1）是否曾到医院就诊，做过何种检查：胸部X线片、心电图、超声心动图、腹部B超等。 （2）治疗情况：用药、效果。 相关病史： 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史：有无高血压病、血脂异常、糖尿病病史，有无慢性肾病史，有无慢性肝炎、肝硬化病史，有无慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘病史。有无烟酒嗜好。有无早发冠心病的家族史。 问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能围绕病情询问。参考诊断冠心病、心绞痛、心力衰竭13.参考答案: 初步诊断及诊断依据 初步诊断：1.原发性肝细胞性肝癌2.慢性乙型肝炎3.贫血 诊断依据：1.病史：右上腹痛逐渐加重，伴有腹胀，食欲缺乏，体重下降，近期出现上腹部包块，有乙型肝炎病史。2.查体：巩膜轻度黄染，肝大。3.辅助检查：Hb降低，TBil、GGT升高，AFP>400ug/L。4.CT增强扫描：肝右叶有一5cm×4.5cm大小实性占位性病变。 鉴别诊断：1.转移性肝癌2.肝硬化3.肝脓肿 进一步检查：1.必要时肝穿刺活检。2.乙肝病毒标记物。3.肾功能、血小板、电解质。 治疗原则：1.介入治疗。2.手术治疗。3.肝移植。14.参考答案: 分析步骤：（22分） 1.诊断及诊断依据：（8分） （1）诊断：系统性红斑狼疮（重型，活动期）；狼疮脑病；狼疮肾炎肾病综合征；贫血（中度）。 （2）诊断依据： ①中年女性，慢性病程，隐匿起病。 ②患者关节疼痛2年，渐出现眼睑浮肿，脱发。曾因发热、尿蛋白阳性给予激素治疗好转。2个月前出现肌无力，继而出现失眠，干咳，20天前突然出现神志异常。 ③既往无殊。 ④查体T39.4℃，P130次／分，R28次／分，BP125/70mmHg，神志欠清，躁狂，有强迫观念及控制妄想。四肢近端肌肉压痛，肌力Ⅱ～Ⅲ级，远端肌力Ⅴ级。 ⑤辅助检查：血红蛋白78g/L，尿常规：蛋白5g/L。血白蛋白18g/L。红细胞沉降率98mm／lh。补体C409mg/L。抗核抗体（ANA.1：640（+），均质型，抗双链DNA（dsDNA.抗体（+）。 2.鉴别诊断（6分） （1）慢性肾小球肾炎：多以肾脏疾病为首发表现，表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿，一般早期无关节疼痛、脱发表现，除非进展至尿毒症期，神志异常一般并不常见，ANA、ds-DNA一般阴性，肾功能常有异常。考虑本患者可能性较小，可行肾穿刺行病理检查、免疫荧光染色进一步除外。 （2）类风湿关节炎：多表现为关节持续性、对称性疼痛、压痛，伴关节肿胀和晨僵，RF可阳性，抗ds-DNA一般阴性，考虑患者可能性小，可完善影像学检查进一步除外。 （3）多发性肌炎：患者表现为对称性近端肌无力，应考虑本病，但本病多以肌受累为首要表现，严重肾脏、神经系统受累较少见，伴肌酶升高，考虑可能性小，可进一步查肌电图，必要时肌活检以进一步除外。 3.进一步检查（4分） （1）胸部X线片。 （2）痰找结核菌，痰培养。 （3）脑电图。 （4）头颅CT。 （5）肌电图。 （6）脑脊液检查。 4.治疗原则（4分） （1）一般治疗：注意休息。 （2）防治各种感染。 （3）糖皮质激素。 （4）免疫抑制剂。 （5）对症治疗。15.参考答案: （1）血压、血糖、血脂检查，明确是否存在高血压、糖尿病及高脂血症的危险因素，以便对相关病因进行针对性治疗。 （2）头颅CT或MRI是确诊脑梗死的最重要方法。多数脑梗死病例在发病24～48小时后，脑CT逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度影。而在脑梗死数小时内病灶区即有MR信号改变。 （3）TCD可发现颅内外动脉的狭窄、动脉粥样硬化斑或血栓形成。 （4）脑血管造影可发现血管狭窄和闭塞的部位，可显示动脉炎、烟雾病、动脉瘤和血管畸形等。16.参考答案: CT表现 1.平扫 ①脾挫裂伤脾内条状、不规则形低密度区，可伴有小点状、片状高密度影。 ②脾血肿团块状高密度影（图8-8）。 ③包膜下血肿半月形高密度影，随时间延长密度减低。 ④脾包膜破裂脾周或上腹腔积血。 2.增强扫描有助于显示较轻的病变。17.参考答案: 1.初步诊断 （1）右侧输卵管妊娠；（2）继发性不孕。 2.诊断依据 （1）右侧输卵管妊娠： ①有停经、妊娠反应，尿妊娠试验（+），右下腹胀痛不适。 ②宫颈举痛（+），子宫正常大小，质稍软，右侧附件区可触及约4cm×3cm×3cm的不规则包块，质软。 （2）继发性不孕：孕3产0，近5年不孕。 3.鉴别诊断 ①黄体囊肿破裂；②卵巢囊肿蒂扭转或破裂。 ③急性阑尾炎；④急性输卵管炎。 4.进一步检查 ①妇科B超；②阴道后穹隆穿刺。 5.治疗原则 剖腹探查、手术治疗。18.参考答案: 1.尿液检查：外观可混浊伴腐败味；肉眼和（或）镜下血尿；尿白细胞增多（新鲜清洁中段尿沉渣>5/HP）；可见白细胞管型和（或）上皮细胞管型；亚硝酸还原试验阳性。 2.细菌学检查 （1）细菌定性检查：新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，>1个菌／视野。 （2）细菌定量检查：新鲜清洁中段尿细菌培养计数≥10cfu/ml；耻骨上膀胱穿刺的尿标本出现任何程度的菌尿；导管获得的尿标本细菌含量≥102cfu/ml。 （3）细菌定位检查：下列检查提示上尿路感染：①尿抗体包裹细菌；②尿液NAG酶升高；③尿液视黄醇结合蛋白；④Tamm-Horsfall蛋白；⑤输尿管插管获得的尿液培养细菌阳性可直接诊断肾盂肾炎。 3.影像学检查 （1）超声检查。 （2）静脉肾盂造影和逆行肾盂造影。 （3）CT、MRI、放射性核素显像。19.参考答案: （1）血小板生成减少 ①骨髓损伤，如AA，细胞毒药物化疗，恶性肿瘤，放射疗法等。但上述疾病常导致全血细胞的减少，容易合并红细胞、白细胞减少，易有贫血，出血，感染倾向，且多有明确基础病史、用药史等。结合病史，骨髓检查可明确。 ②营养性因素，如维生素B12／叶酸缺乏，常表现为大叶细胞性贫血，结合血象，维生素B，叶酸检查可明确。 （2）血小板破坏增加：如脾功能亢进，SLE，药物性血小板减少，DIC，TTP等，有相关疾病的其他临床表现和实验室检查特点，结合病史一般不难鉴别。20.参考答案: 1.体格检查 （1）考生站住正确，告知被检者体位、姿势正确被检者取仰卧位或坐位，充分暴露前胸和胸背部，考生站在被检者右侧。 （2）视诊检查时指点正确①胸骨角：胸骨柄与胸骨体的连接向前突起处，其两端分别与左右第2肋软骨相连。②前正中线（即胸骨中线）：为通过胸骨正中的垂直线。即其上端位于胸骨柄上缘的中点，向下通过剑突中央的垂直线。③腋前线（左右）：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。④腋窝（左右）：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。⑤肩胛上区（左右）：为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。2.提问①胸骨左缘第2肋间听到连续性机械样杂音，应首先考虑什么疾病？答：先天性心脏病如动脉导管未闭（答先天性心脏病给0.5分，答动脉导管未闭给1分）。②心尖区抬举性搏动提示什么？答：心尖抬举性搏动提示左心室肥大。 3.职业素质①体检前能向被检者告知。与被检者沟通时态度和蔼，体检中动作轻柔，能体现爱护被检者的意识。体检结束后能告知，有体现关爱被检者的动作。②着装（工作服）整洁，仪表举止大方，语言文明，体检认真细致，表现出良好的职业素质。21.参考答案: 异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，又叫宫外孕。宫外孕发生部位为输卵管、卵巢、阔韧带、子宫颈及残角子宫等，最常见的部位为输卵管，占90%以上。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。22.参考答案: 胃炎指的是任何病因引起的胃黏膜炎症，一般涉及上皮损伤、黏膜炎症和上皮细胞再生。一般将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。23.参考答案: 多种病因所致的颅底部或脑和脊髓表面血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔为原发性蛛网膜下腔出血；由于外伤、脑实质内或脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔为继发性蛛网膜下腔出血。24.参考答案: 分析步骤：（22分） 1.初步诊断及诊断依据（8分） （1）本例初步诊断：（4分）心包积液原因待查；结核性心包炎？2型糖尿病。 （2）其诊断依据是：（4分）①老年男性，慢性病程，隐匿起病。②患者低热、乏力、双下肢浮肿半年，加重1个月。③既往糖尿病6年，未监测血糖。④查体T37.4℃，心界向两侧扩大，心音遥远。肝肋下3cm，质软，无压痛。移动性浊音可疑。双下肢可凹性水肿。⑤辅助检查：超声心动图示中等量心包积液。心脏X线检查：左右心缘变直，可见心包钙化。 2.鉴别诊断（6分） （1）肿瘤性心包炎：一般病史较短，常有原发肿瘤表现，心包积液进展迅速，可引起急性或亚急性心包压塞，可完善心包积液检查以进一步除外。 （2）病毒性心包炎：病史一般较短，常有上呼吸道感染史，疾病较急，胸痛多较剧烈，常有心包摩擦音，考虑与患者不符，可完善心包积液检查进一步除外。 （3）化脓性心包炎：起病多急骤，常有明显寒战、高热及全身感染中毒症状，可完善血常规，心包积液检查进一步除外。 3.进一步检查（4分） （1）血、尿常规，肝肾功，电解质，血糖，血脂等。 （2）痰涂片、痰培养。 （3）PPD。 （4）ESR。 （5）心包积液常规、生化、涂片染色，普通细菌培养，抗酸染色，结核杆菌培养，找肿瘤细胞。（6）心电图，超声心动图。 4.治疗原则（4分） （1）明确诊断后尽早抗结核治疗。 （2）如出现急性心脏压塞，应行心包穿刺缓解症状。 （3）心包缩窄时应早期手术治疗。25.参考答案: 卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤，在各种年龄均可发病。组织成分非常复杂，常见的组织类型有上皮性肿瘤，生殖细胞肿瘤，性索间质肿瘤和转移性肿瘤。卷II参考答案一.参考题库1.参考答案:（1）膀胱颈挛缩（膀胱颈硬化症）：由慢性炎症所致。发病年龄较轻，多在40～50岁出现排尿困难症状，但前列腺不增大，膀胱镜检查可诊断。（2）前列腺癌：前列腺坚硬、呈结节状。血清PSA升高，活组织或针吸细胞学检查可发现癌细胞。（3）膀胱肿瘤：膀胱颈附近的肿瘤临床表现为膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱镜检查容易鉴别。（4）神经源性膀胱功能障碍：常有明显神经系统损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可以明确诊断。（5）尿道狭窄：多有尿道损伤或感染病史。尿道扩张，尿道造影及尿道镜检不难鉴别。2.参考答案: 初步诊断及诊断依据 初步诊断：1.婴儿腹泻（病毒肠炎可能性大）2.重度低渗性脱水3.代谢性酸中毒（pH7.2） 诊断依据：1.婴儿腹泻（病毒肠炎可能性大）（1）8个月婴儿，秋季起病。（2）消化道症状：腹泻，日10余次，蛋花状水样便，无腥臭，低热伴上呼吸道感染症状。（3）粪便常规：少量白细胞；血常规，白细胞数正常。2.重度低渗性脱水（1）皮肤干燥弹性差，手脚凉，眼窝、前囟深凹，唇干，心音低钝，尿少，近6小时无尿。（2）血钠降低（125mmol/L）。3.代谢性酸中毒（1）唇干，呼吸深长。（2）血pH降低，血BE值降低。鉴别诊断1.生理性腹泻2.细菌性痢疾3.坏死性小肠炎4.过敏性腹泻 进一步检查：1.粪培养及观察粪的性状。2.查轮状病毒抗原、抗体。3.查肝、肾功能。4.监测血气分析、电解质变化。 治疗原则：1.纠正脱水（静脉补液）（1）补液总量：累积损失量+继续损失量+生理需要量。（2）溶液性质：主要用2/3张含钠液（4：3：2液）。首批用2：1等张含钠液。（3）输液步骤：先快后慢。首批用2：1等张含钠液20ml/kg，30～60分钟输入。2.纠正酸中毒：按公式计算补碱量。先给予半量，根据疗效考虑是否继续补充。3.有尿后补钾盐。3.参考答案: 初步诊断及诊断依据 初步诊断：特发性血小板减少性紫癜（急性型） 诊断依据：1.明确的诱因：发病前2周上呼吸道病毒感染史。2.典型的临床表现：急性发病，皮肤黏膜出血。3.查体：皮肤瘀点、瘀斑，黏膜出血，脾不大。4.实验室检查：血小板减少，Hb、WBC正常。 鉴别诊断：1.再生障碍性贫血2.急性白血病3.继发性免疫性血小板减少性紫癜（如SLE.4.过敏性紫癜 进一步检查：1.骨髓检查。2.出、凝血功能检查。3.免疫性疾病筛查（ANA谱）。4.有条件可做PAIg和PAC3检查。 治疗原则：1.一般治疗：休息，避免外伤。2.首选糖皮质激素，加用大剂量丙种球蛋白。3.输注血小板。4.常规止血药物的应用。4.参考答案: 危险度的分层可以根据血压水平结合危险因素及合并的器官受损情况将患者分为低、中、高和极高危险组。治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防及逆转。5.参考答案: 阵发性室性心动过速。①宽大畸形的QRS波连续出现3个以上，为室性心动过速的特点。②本例做心电图当时正处于室速发作期，心电图上表现为RR间距几乎相等。室速一般阵发性发作，假如将该患者心电监测时间延长，则可发现其RR间距不等，心律不齐，因此不能将这种情况误认为心律整齐。6.参考答案: （1）局灶性癫痫：尤其是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐，从躯体某处开始，并向周围扩散，多有脑电图异常，脑CT或MRI可发现脑内局灶性病变。 （2）梅尼埃病（MenierediseasE.：发作性眩晕、恶心、呕吐与椎-基底动脉系统TIA相似，但发作持续时间常超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感、听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。发病年龄多在50岁以下。 （3）心脏疾病：阿-斯综合征，严重心律失常可因阵发性全脑供血不足，出现头晕和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，ECG、超声心动图和X线检查有异常发现。 （4）其他：颅内肿瘤、脑脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等也可出现类似TIA的症状，应注意排除。7.参考答案: 1.初步诊断支气管肺癌。 2.诊断依据①主诉：老年男性。咳嗽、痰中偶带血丝3月。②症状：咳嗽，痰中带血丝，口服抗生素效果不佳。③体征：右下肺叩诊浊音，语颤减弱。④特检结果：胸片见右肺门有一局限性阴影。⑤个人史：吸烟史30年。 3.鉴别诊断①肺结核；②支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张。③肺部其他肿瘤，如良性肿瘤、支气管腺瘤等。 4.进一步检查①痰液脱落细胞学检查；②胸部CT；③支气管镜检查。 5.治疗原则①外科治疗：肺叶切除、全肺切除；②放射治疗：中等敏感。③化学治疗：小细胞肺癌化疗效果较好；④免疫治疗、中医中药治疗。8.参考答案: 1.问诊内容（13分） （1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（7分）发病的诱因，有无不洁饮食、有无饮食改变、消化道疾病等。（1分）大便的性状，是否成型，大便量、大便次数及规律性等。（3分）伴随症状，有无腹痛、腹胀、腹部包块。有无咳嗽、咳痰等其他症状（2分）是否伴有低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲下降、头晕、心悸。（1分）②诊疗经过（3分）是否到医院就诊过。（1分）做过哪些检查，药物治疗情况。（2分） （2）相关病史（3分）有无胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史。（1分）有无结核病史、肝胆疾病史。（1分）有无药物过敏史或抗凝药物应用史。（1分） 2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）9.参考答案: 是我国最常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。胃癌可发生于任何年龄，但以40～60岁多见，男多于女，约为2：1。胃癌可发生于胃的任何部位，但多见于胃窦部，尤其是胃小弯侧。根据癌组织浸润深度分为早期胃癌和进展期胃癌（中、晚期胃癌）。10.参考答案: 1.腹部压痛、反跳痛检查 （1）考生站位正确、告知被检者体位、姿势正确（1分）被检者仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，考生站在被检者右侧。 （2）检查手法正确，动作规范（3分）考生前臂应与被检者腹部表面在同一水平，先以全手掌放于腹壁上，让被检者适应片刻（0.5分），然后以轻柔的动作开始触诊，触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（0.5分）。一般先从左下腹开始，逆时针方向进行触诊（0.5分）。考生触诊被检者腹部，出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定（0.5分），然后迅速抬起，离开腹壁，询问被检者有无腹痛骤然加重，并观察面部有无痛苦表情或呻吟，以确定有无反跳痛（1分）。 2.液波震颤检查 （1）考生站位正确、告知被检者体位、姿势正确（1分）被检者仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，考生站在被检者右侧。 （2）检查手法正确，动作规范（3分）考生以一手掌面贴于被检者一侧腹壁，另一手4指并拢稍屈曲并用指端叩击对侧腹部或指端冲击对侧腹壁（1分），如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉（1分）。为防止腹壁本身的震动传至对侧，应请另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线帮助检查（1分）。 问题与解答 1.腹部压痛点有哪些？如何定位？答：腹部压痛点通常包括为胆囊压痛点、阑尾压痛点和尿路压痛点。胆囊压痛点为腹直肌外缘与肋弓交界处。阑尾压痛点为右侧脐与右髂前上棘中外1/3交界处。尿路压痛点有：季肋点第10肋骨前端；上输尿管压痛点为脐水平腹直肌外缘；中输尿管压痛点为两髂前上棘连线与通过耻骨结节垂直线的相交点，约相当于输尿管第2狭窄处；肋脊点为背部第12肋骨与脊柱夹角的顶点；肋腰点为第12肋骨与腰肌外缘的夹角（肋腰角）顶点。 2.体检时腹部出现肌紧张和反跳痛，其临床意义是什么？答：说明腹腔内有炎症反应、例如阑尾炎或胃肠穿孔，腹膜壁层已受炎症累及。 3.麦氏点压痛常见于何种疾病？答：常见于急性阑尾炎。11.参考答案: （1）细胞组织化学染色：过氧化酶、非特异脂酶、糖原染色等有助于急性白血病类型鉴别；中性粒细胞碱性磷酸酶染色有助于慢性粒细胞白血病鉴别。 （2）细胞免疫学检查：通过对白血病细胞表面分化抗原检测有助于白血病类型鉴别。 （3）染色体检查：某些白血病常出现特征性染色体易位，如：t（15；17）（q22；q21）：可见于急性粒细胞性白血病M3型。 （4）电镜检查：对毛细胞白血病及巨核细胞白血病有重要诊断价值。 （5）其他检查：包括肝肾功能、血尿酸，必要时行有关DIC检查，脑脊液常规、生化及病理细胞检查。12.参考答案: （1）症状：典型的症状是呼吸困难、运动时晕厥和心绞痛三大主症。①呼吸困难：疲乏、无力和头晕是很早期症状。劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的首发症状。轻度的左心衰竭可出现气短、呼吸困难，严重者可出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，甚或急性肺水肿，其预后很差。②晕厥或眩晕：常发生于劳力后或身体向前弯曲时，少数在休息时发生。③心绞痛：常见，随年龄增长，发作更频繁。④猝死：有20%～25%病人发生猝死，可为首发症状。 （2）体征：收缩期喷射性杂音，呈吹风性，粗糙，响亮，3～4级或以上，多伴有震颤，呈递增-递减型，在胸骨右缘第2肋间和胸骨左缘3、4肋间最响，向颈部传导，也可沿胸骨下及心尖区传导。13.参考答案: 主要与各种宫颈病变鉴别，包括：①宫颈良性病变：宫颈糜烂、息肉，宫颈内膜异位，宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等；②宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤；③宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移性癌等。14.参考答案: （1）中老年，有高血压病史。 （2）多在体力活动或情绪激动时发病。 （3）常在发病几分钟或数小时内出现偏瘫、失语等神经精神症状。 （4）很快发生昏睡至昏迷。 （5）发病时常有反复呕吐和头痛。 （6）脑脊液可为血性或压力增高。 （7）头颅CT高密度改变。15.参考答案: 1.关节表现 （1）疼痛及压痛：关节疼痛的最常见部位是双手近端指间关节、掌指关节、腕关节，特点为持续性和对称性关节疼痛和压痛。 （2）肿胀：以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节最常受累。 （3）晨僵：是指关节部位的发紧和僵硬感，清晨起来时明显，活动关节后改善。 （4）关节畸形：晚期患者可出现关节破坏和畸形。关节畸形最常见于双手近端指间关节、掌指关节及腕关节。 （5）骨质疏松。 2.关节外病变 （1）类风湿结节：多发于易受摩擦的骨突起部位，一般为直径数毫米至数厘米的硬性结节，不易活动，无疼痛及触痛。 （2）血管炎：临床上出现指（趾）坏疽、梗塞，皮肤溃疡、紫癜，角膜炎，视网膜血管炎或肝脾肿大。 （3）心脏：可出现心包炎、心内膜炎和心肌炎。 （4）胸膜和肺：常见肺间质纤维化和胸膜炎。 （5）肾损害：本病可出现膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、淀粉样变性等。 （6）神经系统损害。 （7）淋巴结病：可伴有淋巴结肿大。 （8）其他关节外表现：胃肠道、肝脏、脾及胰腺损害16.参考答案: （1）考生站位正确、告知被检者体位、姿势正确（1分）被检者仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，考生站在被检者右侧。 （2）检查手法正确，动作规范（5分）①叩诊手法正确（2分）考生以右手触诊下腹部有无饱满感（0.5分），然后以左手中指第一、二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起勿与腹部体表接触；右手手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指节的前端，叩击方向应与腹部体表垂直（0.5分），叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，叩击动作灵活、短促、富有弹性，叩击后右手应立即抬起（0.5分），每处叩击2～3次（0.5分）。②叩诊部位正确（3分）一般自腹中线耻骨联合上方开始叩诊，板指与腹中线垂直，叩诊逐渐向耻骨方向移动（边叩边移）（1分），直至鼓音转为浊音，即可能为充盈膀胱之上界（1分），下腹左右两侧依同法叩诊，叩出半圆形浊音区。17.参考答案: 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 1.急性十二指肠溃疡穿孔 2.弥漫性腹膜炎 （二）主要诊断依据 1.急性十二指肠溃疡穿孔 （1）饮酒后突然出现上腹部"刀割"样疼痛，伴恶心，呕吐，腹痛很快波及右下腹。 （2）十二指肠溃疡病史，未予正规治疗。 2.弥漫性腹膜炎 （1）腹式呼吸消失，腹肌紧张，上腹及右下腹均有压痛、反跳痛，上腹部肌紧张。肝浊音界消失，肠鸣音消失。 （2）T37.5℃，WBC计数及中性粒细胞比例增高。 二、鉴别诊断 1.急性阑尾炎 2.急性胆囊炎 3.急性胰腺炎 4.急性肠梗阻 三、进一步检查 1.立位腹部X片或透视。 2.腹部CT或B超。 3.血、尿淀粉酶测定。 4.诊断性腹腔穿刺。 四、治疗原则 1.禁饮食，胃肠减压。 2.补液维持水电解质平衡，应用H2受体阻滞剂或质子泵拮抗剂。 3.应用抗生素治疗。 4.急症手术治疗。18.参考答案: 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 1.急性单纯性机械性肠梗阻 2.结肠癌 （二）诊断依据 1.急性单纯性机械性肠梗阻大便次数增多带黏液3个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气3天。WBC11.0×109/L，Hb80g/L，气钡灌肠示降结肠有充盈缺损。下腹部中度膨隆，可见肠型。左下腹可扪及包块，质韧，压痛阳性，肠鸣音亢进，偶闻及气过水声。 2.结肠癌大肠癌家族史。贫血貌。粪便隐血试验（++）。 二、鉴别诊断 1.溃疡性结肠炎 2.Crohn病（克罗恩病） 3.结肠息肉 4.肠结核 三、进一步检查 1.结肠镜+病理检查。 2.B超和CT检查了解腹部肿块和腹腔淋巴结，了解肝内有无转移。 3.血清癌胚抗原（CEA.。 四、治疗原则 1.支持治疗。 2.手术治疗①结肠造口术；②结肠癌根治术。 3.化学药物治疗。19.参考答案: 初步诊断及诊断依据 初步诊断：1.急性白血病2.右肺感染诊断依据：1.病史：（1）急性起病，病情进展迅速。（2）典型临床表现：贫血、出血、发热（感染）、全身疼痛（白血病浸润）。2.查体：发热、贫血貌，皮肤黏膜出血，淋巴结肿大，胸骨有压痛，右肺部感染征（湿啰音）。3.实验室检查：血红蛋白、血小板降低，白细胞增高，分类出现原幼细胞。 鉴别诊断：1.类白血病反应2.再生障碍性贫血3.特发性血小板减少性紫癜4.骨髓增生异常综合征 进一步检查：1.骨髓检查（包括形态学和组织化学）。2.流式细胞术分析白血病细胞免疫表型。3.细胞遗传学和分子生物学检查。4.胸部X线片。 治疗原则：1.支持对症治疗：控制感染，纠正贫血，止血。2.化疗（急性淋巴细胞白血病首选DVLP方案，急性髓细胞白血病首选DA方案，急性早幼粒白血病首选维甲酸或亚砷酸。3.有条件者在完全缓解后进行骨髓移植。20.参考答案: 初步诊断及诊断依据 初步诊断：1.急性脑血管病（脑出血）2.高血压病3级（极高危）3.应激性溃疡 诊断依据：1.病史：（1）高血压病史15年。（2）老年男性、急性起病。（3）脑血管病症状：突然头痛、摔倒、神志不清，左侧肢体无活动。（4）上消化道出血症状：呕咖啡色样物。2.查体：意识障碍，伴有定位体征。脑膜刺激征阳性。 鉴别诊断：1.脑梗死2.蛛网膜下腔出血3.高血压脑病进一步检查1.头颅CT。2.呕吐物隐血。3.血尿便常规，粪隐血。4.血电解质、血糖、肝、肾功能。 治疗原则：1.维持患者的生命体征，必要时可进行机械通气。2.降低颅内压（静脉滴注甘露醇等）。3.控制血压。4.控制上消化道出血，抑酸、止血。5.必要时外科治疗。21.参考答案: 1.初步诊断（1）类风湿关节炎；（2）骨关节炎。 2.诊断依据（1）类风湿关节炎：①多关节、小关节、对称性关节肿痛，晨僵大于1小时。②类风湿因子阳性，血沉快。③双手X线片：双手第2掌指关节，左腕关节可见小囊性变。（2）骨关节炎：①双膝关节疼痛，双手Heberden结节。②X线片：双手远端指间关节骨质增生，双膝关节间隙狭窄，多发骨刺。 3.鉴别诊断①血清阴性脊柱关节病；②痛风；③筋膜炎。 4.进一步检查①抗环胍氨酸肽抗体，CRP；②HLA-B27，血尿酸；③骶髌关节X线片。 5.治疗原则①非甾体抗炎药缓解症状；②可使用小剂量糖皮质激素缓解症状。③使用慢作用抗风湿药（或改变病情抗风湿药）治疗。④必要时免疫及生物治疗；⑤骨关节炎治疗（氨基葡萄糖等）。22.参考答案: 1.诊断及诊断依据（8分） （1）诊断：系统性红斑狼疮。 （2）诊断依据 ①年轻女性，系狼疮好发年龄。 ②关节痛、皮疹1个月，水肿、尿少伴发热2天。 ③蝶形红斑。 ④肝、肺、肾多器官损害，血液学异常，免疫学异常。 2.进一步检查（4分） ①骨髓穿刺检查。 ②血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查。 ③ANA谱及其他免疫抗体检查。 ④血清免疫球蛋白，补体C3、C4检查。 ⑤肝肾功能、腹部B超。 3.治疗原则（3分） ①首选糖皮质激素。 ②其他免疫抑制药。 ③对症治疗。23.参考答案: 胰腺癌主要指起源于胰导管及腺泡外分泌腺部位的恶性肿瘤，恶性度极高。病因尚不明确，目前认为与遗传及环境等多种因素相关。24.参考答案: 初步诊断及诊断依据 初步诊断：溃疡结肠炎 诊断依据：1.病史：青年患者，慢性腹泻、脓血便，伴左下腹隐痛。抗感染治疗无效。学习紧张无效。学习紧张症状加重。2.查体：贫血貌，左下腹压痛加重。3.辅助检查：血常规：Hb109g/L；粪便常规：脓血便，WBC10～20/HP、RBC满视野HP，培养未见致病菌；钡灌肠：直肠、乙状结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影。 鉴别诊断：1.慢性细菌性痢疾2.克罗恩病3.大肠癌 进一步检查：1.结肠镜及活检病理检查。2.血沉、C反应蛋白，肝、肾功能、电解质。 治疗原则：1.一般治疗：充分休息，流质饮食或富营养少渣饮食。维持水、电解质平衡。避免精神紧张。2.氨基水杨酸制剂。3.如病情不能控制，可予糖皮质激素或免疫抑制药治疗。25.参考答案: （1）综合治疗：又称为多方法学治疗或多学科治疗。小细胞肺癌在局限期应先做化疗和放疗，对效果良好者选择性地进行手术。广泛期者先做化疗及中医治疗，对化疗反应良好者可选择放疗。 （2）手术治疗：目前多主张尽可能手术切除。非小细胞肺癌首选手术。 （3）放疗：对局限期小细胞肺癌（SCLC.有良好疗效，对较早期