太湖县新型农村合作医疗统筹补偿专项方案

太政办发〔〕20号相关印发《太湖县新型农村合作医疗统筹赔偿方案（）》通知各乡、镇人民政府，县政府各部门、各直属机构：《太湖县新型农村合作医疗统筹赔偿方案（）》已经县政府同意，现印发给你们，请遵照实施。二〇一十二个月十二月十六日太湖县新型农村合作医疗统筹赔偿方案（）一、指导思想以国务院医改关键工作安排及卫生部、财政部《相关深入加强新型农村合作医疗基金管理意见》为指导，落实省人民政府办公厅《相关巩固完善基层医药卫生体制综合改革意见》（皖政办〔〕61号）和省卫生厅、财政厅《安徽省新型农村合作医疗统筹赔偿方案（）》（皖卫农〔〕44号）要求，依据新农合筹资标准提升和基金总量增加幅度，结合我县新农合运行实际情况，科学合理使用新农合基金，提升赔偿百分比，扩大受益面，巩固和发展和农村经济社会发展水平和农民基础医疗需求相适应、含有基础医疗保障性质新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人广泛得到更多实惠。二、基础标准（一）着力引导参合农民通常常见病首先在门诊就诊，确需住院，首选当地基层定点医疗机构住院。（二）对必需到省市级大医院诊治疑难重病，深入提升其实际赔偿百分比，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象发生。（三）以收定支，收支平衡，略有节余。以住院赔偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。三、基金用途新农合基金只能用于参合农民医药费用赔偿，不得用于经办机构工作经费及购置商业医疗保险等。应由政府另行安排资金公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。新农合当年筹集基金和历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余通常应不超出当年筹集统筹基金总额15%（含风险基金）。统筹基金累计结余通常应不超出当年筹集统筹基金25%（含风险基金）。2、门诊统筹基金。按当年筹集新农合统筹基金总额扣除上缴10%省级风险金后20%提取，分为门诊调整基金、一般门诊基金、常见慢性病门诊和大额门诊基金。3、通常诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和小区卫生服务中心发生通常诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理行政村卫生室和小区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。通常诊疗费支付基金实施总额预算，按定点医疗机构上十二个月度门诊人次乘以通常诊疗费人均报销标准，以“总额预算、分期支付”措施支付。4、住院统筹基金（包含按病种付费住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、通常诊疗费支付基金等部分后剩下基金。住院统筹基金，按上十二个月度定点医疗机构实际发生情况，并结合新农合筹资标准、赔偿标准等原因综合确定预算额度。四、医疗机构分类（一）依据省卫生厅、财政厅《相关印发<安徽省新型农村合作医疗统筹赔偿方案（）>通知》（皖卫农〔〕44号）要求，省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院赔偿百分比及起付线。Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业一级医疗机构。Ⅱ类：在县城执业二级以下（含二级）医疗机构和市辖区区直医疗机构。次均住院医药费用水平已经超出全省县人民医院平均水平Ⅰ类医院。Ⅲ类：在省辖市城区执业二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”县级医院；次均住院医药费用水平已经超出全省市属二级医院平均水平Ⅱ类医院。Ⅳ类：在省辖市城区执业三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；次均住院医药费用水平已经超出全省市属三级医院平均水平Ⅲ类医院。Ⅴ类：被取消定点资格后重新取得定点资格未满十二个月或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格处罚未满六个月定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。其它无法对应前四类医疗机构参考Ⅴ类实施。（二）省外医疗机构不分医院等级和等级，统一设置住院赔偿百分比及起付线。五、住院赔偿（一）起付线和赔偿百分比依据各定点医疗机构次均住院医药费用水平分别设置不一样类别和等级定点医疗机构起付线，按管理权限，其中省内Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类定点医疗机构起付线按省卫生厅、财政厅文件实施；Ⅴ类医疗机构名单，依据省、市、县卫生行政部门和农合办（中心）暗访或查处情况确定，其起付线和赔偿百分比由省农合办统一计算、统一确定，统一维护，定时公布；Ⅰ类定点医疗机构和省外医疗机构起付线由县卫生、财政局确定分别为100元、700元。住院医药费用赔偿实施分类分级按百分比赔偿，数次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对五保户、关键优抚对象、持证重度残疾人、持证贫困精神残疾人及农村低保户（仅限A、B类）住院实施零起付，住院赔偿百分比对应提升10个百分点。同一患者因恶性肿瘤、肾衰竭等特殊慢性病第二次住院（含第二次）取消起付线。参合患者在省内非定点医院和省外非公立医院住院，赔偿百分比对应降低10个百分点。调整后省内外各类各级医疗机构可报费用赔偿百分比以下表：医疗机构分类省内定点医疗机构省外医疗机构Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类各类关键所指乡镇卫生院县城一级二级医院城市一级

二级医院城市

三级医院被处罚医院起付线100省定标准700起付线以上赔偿百分比85%80%75%70%55%70%相关说明：1、对“国家基础药品”和“安徽省补充药品”中全部药品及“新农合药品目录”内中药（含有同意文号中药制剂）、符合新农合赔偿范围中医诊疗项目标报销百分比，实施即时结报且新农合系统和医院管理系统（His系统）成功对接医疗机构在表中报销百分比基础上增加10个百分点。2、列入省、市、县按病种付费病种，其赔偿政策分别实施《安徽省省级医院新农合重大疾病按病种付费实施方案（试行版）》（皖卫农〔〕30号）、《安庆市新农合按病种付费试点实施方案》（宜卫基妇〔〕83号）、《太湖县新农合住院按病种付费实施措施（试行）》（太政办发〔〕12号）要求。3、参合患者住院实际赔偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中可赔偿费用（即剔除不符合赔偿范围费用），减去起付线后乘以赔偿百分比。第二步将住院总费用中“国家基础药品”及“安徽省补充药品”费用和中医药费用×10%。第一步和第二步相加组成患者当次住院赔偿金额。4、参合患者在参合年度内发生一般住院医药费用结报赔偿截止时间为下十二个月度12月31日，超出要求结报时限，新农合基金不予结算赔偿。连续参合患者跨年度住院，其住院费用按出院年度赔偿方案结算。5、鉴于新农合基金承受能力有限和制度设计公平性、普惠性理念，任何特殊情况下由新农合基金支付实际赔偿百分比均不得超出85%。（二）县外住院保底赔偿县外住院保底赔偿是指：县外住院患者实际赔偿所得金额和住院总费用相比，如低于Y%，则按住院总费用×Y%（保底赔偿百分比）计算其赔偿金额。县外省内定点医院和省外公立医院住院保底赔偿百分比为55%；县外省内非定点医院和省外非公立医院住院保底赔偿百分比为45%。（三）住院赔偿封顶线参合患者当年住院取得赔偿累计最高限额为25万元（含一般住院、意外伤害住院、特慢病和病理产科比照住院赔偿之和）。（四）住院分娩补助（赔偿）符累计划生育政策育龄妇女，在取得母婴保健技术服务执业许可证医疗机构住院分娩，凭准生证等材料，可享受定额补助，平产和手术产每例均为500元。分娩合并症、并发症（仅指下列病种：有输血诊疗产科大出血、妊娠合并糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外，妊娠并发重度子痫、急性脏器衰竭、凝血功效障碍、羊水栓塞）住院按同级医院疾病住院赔偿百分比实施，但不再享受定额补助。（五）意外伤害住院赔偿（县外住院不实施即时结报）1、参合农民日常生产和生活中发生意外伤害，在无她方责任情况下，可纳入赔偿范围。申请外伤住院赔偿一律凭当次外伤住院医药费用发票原件（加盖经治医院财务专用章）、费用清单和出院统计等材料办理。意外伤害患者赔偿按住院医药总费用减去起付线后45%计算。五保户、关键优抚对象、持证重度残疾人、持证贫困精神残疾人及农村低保户（仅限A、B类）因意外伤害住院按住院医药总费用减去起付线后55%计算。2、对因酗酒、打架、斗殴、自杀、自残、吸毒等原因造成意外伤害，新农合基金不予赔偿。3、因见义勇为或实施救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院赔偿政策实施，申请赔偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具情节证据。4、县内住院就诊意外伤害患者实施即时结报。县内定点医疗机构在意外伤害患者住院时，要认真统计意外伤害原因、受伤时间和地点，经办人员办理赔偿时要认真核查意外伤害真实性。县外住院就诊意外伤害患者由县合管中心结报赔偿。5、意外伤害赔偿时，结报单位应通知赔偿对象骗套取新农合基金相关法律责任，并签署“太湖县新农合意外伤害无她方责任赔偿承诺书”后方可结算赔偿。对有举报投诉，由县合管中心负责组织调查，涉嫌骗套取新农合基金，按法律程序移交相关部门查处。6、意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院参合年度内。六、门诊赔偿（一）慢性病门诊赔偿1、常见慢性病门诊医药费实施限额赔偿。常见慢性病指：高血压Ⅱ期以上、心脏病并发心功效不全、饮食控制无效糖尿病、甲状腺功效亢进（减退）、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、强直性脊柱炎、椎间盘突出、结核病、硬皮病、特发性血小板降低性紫癜。常见慢性病门诊赔偿无起付线，其医药费用按可赔偿费用65%赔偿，整年费用累计计算，封顶线（赔偿所得）为6000元，并实施保底赔偿，保底赔偿比为50%，每十二个月6月和11月各结报一次。2、特殊慢性病门诊其可赔偿费用可按同级医院住院赔偿政策实施，每三个月结报一次。特殊慢性病指：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功效不全透析诊疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排诊疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿、重症肌无力、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化。3、患有上述常见慢性病和特殊慢性病（以下简称“慢特病”）患者应于每十二个月10月31日前将申请慢特病相关材料报送县合管中心，县合管中心组织县新农合教授技术指导组教授评审认定后，列入赔偿对象。慢特病患者门诊就诊须在乡镇卫生院及以上医疗机构就诊，商业零售药房及村卫生室医药费发票不予赔偿，可赔偿费用是指诊治该病必需（或专用）药品、检验和诊疗项目标费用。（二）一般门诊赔偿1、参合农民在门诊就医发生医药费、检验费等单次门诊费用赔偿百分比分别为：县级40%，乡镇50%，村级55%。2、单次门诊赔偿封顶线：参合农民每次发生门诊医药费、检验费赔偿封顶线为：县级35元，乡镇30元，村级25元。3、参合农民以户为单位内取得门诊赔偿金总额不得超出人均45元（不含通常诊疗费赔偿）。定点医疗机构在门诊赔偿时，应严格实施“按百分比赔偿”费用分担共付机制，严禁定点医疗机构误导参合农民年底突击挤兑门诊统筹款。4、全方面实施门诊统筹总额预算管理，以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金和通常诊疗费支付基金（分乡镇总额预算指标另行下达）。（三）大额门诊赔偿对不属于慢特病范围内参合农民，在省内外公立医疗机构一般门诊诊疗发生医药费用（已享受门诊统筹赔偿除外）整年累计超出5000元（含5000元），扣除起付线后按50%（名义赔偿比）给予赔偿，整年累计封顶赔偿5000元。七、其它要求（一）定点医疗机构新农合药品目录外药品费用占住院总药品费用月度平均比重：乡镇静点医疗机构不得超出5%，县级定点医疗机构不得超出10%，省市级即时结报医院不得超出25%。对超出要求百分比目录外药品费用，县合管中心直接从回付其“即时结报”垫付款中扣除。（二）住院期间使用新农合基金支付部分费用诊疗项目，单次（项）特殊检验（诊疗）费用按80%计入可赔偿费用；单次（项）特殊诊疗性材料费用，中国生产材料（含因病情需要输血费用）按80%、进口材料按60%计入可赔偿费用。（三）对已参与新农合，并放弃二孩生育指标独生儿女户、二女结扎户夫妻本人及儿女因病住院，由患者本人申请，将加盖结算单位公章住院赔偿结算单及相关证实材料报辖区所在乡镇计生办初审并汇总报县人口计生委审核，于每十二个月12月10日前统一报县合管中心审查，确定无误后，县合管中心按其住院医药费用进入统筹部分5%再次给赔偿。（四）激励家长为预期在参合年度出生孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度医药费用赔偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合新生儿在产后7日（含7日）内因疾病住院而发生医药费用纳入赔偿范围，该婴儿出院后再次住院医药费用不予赔偿。（五）参合残疾人假肢和助听器等补助百分比提升到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提升为1500元，每具小腿假肢提升为700元，参与新农合7周岁以下听力障碍儿童配置助听器每只提升为3000元。参与新农合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点诊疗费用赔偿提升到50%。（六）参合农民因犬类动物咬伤在县内定点医疗机构接种狂犬疫苗给定额赔偿，每例200元。享受赔偿对象在接种狂犬疫苗定点医疗机构凭狂犬疫苗接种单、门诊接种发票原件、参合就诊卡和身份证实复印件等材料直接办理赔偿兑付，定点医疗机构将相关材料每个月向县疾控中心报送一次，县疾控中心审核汇总后每三个月末向县合管中心申报赔偿。（七）参与新农合患者，凭住院医药费用发票、费用清单、出院小结等原件申请赔偿。购置商业医疗保险通常疾病参合患者（不含意外伤害住院患者），可凭住院发票、费用清单、出院小结及保险参保单据或保险企业结报单据复印件等材料，验明和原件一致后，方可给予赔偿。赔偿待遇和未购置商业医疗保险参合患者相同对待。对同时参与两种由政府举行医疗保险农村中小学生，赔偿时按其住院医药总费用进行审核结算，但两次赔偿所得不超出其住院医药总费用。八、主动开展即时结报，方便农民赔偿为充足表现“便民和高效”标准，方便参合患者就诊和赔偿，在县内外即时结报医院（见下表）住院，参合患者必需携带本人身份证（或