高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座培训课件

高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座《高血压社区规范化管理》

的主要内容规范化健康教育规范化检出高血压、评估，危险分层规范化分级管理（随访，检查）规范化治疗：非药物疗法 药物治疗--长期平稳降压规范化测量血压规范化考核，评价效果2高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材3高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座2009-5-4北京卫生部心血管病防治研究中心中国高血压联盟4高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座我国医疗机构

（2006年卫生统计年鉴）医疗机构： 30万家 医院： 19246家

社区中心（站）： 22651个 卫生院： 40799个 疗养院：264个；门诊部6429个； 诊所：205814个；妇幼院：3003个； 防治所：1402个；其他195个村卫生室： 61万个（100万“赤脚医生”）5高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座医院分级比例（19246家）6高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座我国医疗卫生人员

（2006年卫生统计）卫生人员：600万人 ⑴县乡医院250万人 （卫生院100万人） ⑵城市医院330万人 医生200万人（基层医生占80％）7高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座我国2亿高血压病人分布城市6000万人乡村1.4亿人城市大医院就诊500万--1000万人应在城市中小医院社区就诊5000万人应在乡村卫生院（站）就诊1.4亿人实际社区和乡村大多数高血压未规范治疗8高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座全球高血压状况(WHO)全球10亿高血压患者(中国2亿人，每10个成人中2人是高血压）全球710万人由于血压升高而过早死亡 （中国150万人死亡与高血压有关）亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关中国每年300万人死于心血管病全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%9高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座我国城市居民主要疾病死亡率变化1/10万人10高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座高血压作为慢性病控制切入点

的背景和依据高血压病人多:2亿人高血压危害大:是心脑血管病最主要危险因素高血压检查与随访监及疗效评价方法简单高血压治疗证据较多、效价好,效益好高血压相对容易控制病人、医生、领导、社区易见到成绩11高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座我国慢性病发病及就诊情况

-2007中国心血管病报告估计我国心血管病现患2亿3千万人每年新发脑卒中200万，累计存活1100万人每年新发心梗50万，累计存活300万人2003年慢性病就诊人数共5.74亿人次：糖尿病0.33亿人次--恶性肿瘤0.46亿人次----脑血管病0.93亿人次---------心脏病1.65亿人次--------------高血压2.37亿人次--------------------12高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座不同危险因素与心血管病的归因危险的比较注：调整因素：年龄、性别和上述危险因素；*TC≥6.24mmol/L、HDL-C<1.04mmol/L、糖尿病(FBG≥7.0mmol/L)、肥胖（BMI≥28kg/m2）13高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座超重/肥胖高血压高胆固醇14高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座1规范化健康教育--高血压预防一级预防二级预防对象公众，易患人群高血压患者内容针对高血压危险因素，开展健康教育、创造支持性环境、改变不良行为和生活习惯积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举目的控制危险因素，防止高血压发病努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。15高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座高血压的易患对象的确定标准收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥85cm，女≥80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；男性≥55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。16高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座北京地区35-64岁2740人血压120-139/80-89mmHg

正常高值者10年高血压患病率变化（1992--2002）

高血压患病率由27.6%增加到48.8%；65岁组ISH患病率为62%

2002年成为高血压的比率(%)1992年基线血压<120/80120-129/80-84130-139/85-89mmHg64%45%23%17高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座高血压的危险因素肥胖： 超重：BMI24kg/m2； 肥胖：BMI28kg/m2

腹型肥胖：WC男85cm；女80cm

高盐饮食:我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高精神紧张：长期精神过度紧张18高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座饮酒量(毫升/月)与高血压患病率(%)

1991年全国高血压45万人调查，高血压杂志1995,3:5019高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座2规范化测量血压测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带下缘应在肘弯上2.5cm。听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。20高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座血压测量标准方法测量前一小时内避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。坐位，放松，安静确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。21高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座自测血压自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。22高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座自测血压频率及时间初始阶段：早（6:00~9:00）和晚（18:00~21:00） 各一次，每次测3遍；连续7天，计算后6天12个读数平均值。 早起后1h，坐位，服药前测量。治疗阶段：如血压稳定则每周自测1天；如不稳定，则增加自测次数。如改变治疗，则自测血压2周23高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座3规范化检出、评估

--高血压的常规检查1.基本要求：初诊者询问病史，家族史，生活习惯。体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。实验室：血红蛋白、尿常规、血钾、空腹血糖、心电图2常规要求：实验室检查：血常规、尿常规、血钾、空腹血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。必要检查：X线、肾素、醛固酮、超声、影像。24高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座高血压临床诊断评估及表述高血压的诊断及临床评估内容：高血压的诊断：初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为“原发性高血压”。高血压分级：按血压增高水平分为1、2、3级。高血压危险度分层：按危险因素和高血压水平分为：低危、中危、高危组。高血压评估的书写模式：

写明诊断及血压级别。对危险度是否表述不做规定。25高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座影响预后因素心血管病的危险因素靶器官的损害（TOD）糖尿病并存的临床情况（ACC）收缩压和舒张压水平（1~3级）男性>55岁

女性>65岁吸烟血脂异常TC≥5.7mmol/L

（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄<50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖

腰围男性≥85cm，女性

≥80cm

肥胖BMI≥28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI

或X线动脉壁增厚颈动脉超声IMT≥0.9mm

或动脉粥样硬化斑块的超声表现血清肌酐轻度升高男性115~133

mol/L

（1.3~1.5mg/dL）女性107~124

mol/L

（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿尿白蛋白：

30~300mg/24h

尿白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g

（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g

（3.5mg/mmol）空腹血糖≥7.0mmol/L

（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L

（200mg/dL）

脑血管病

缺血性卒中脑出血

短暂性脑缺血发作心脏疾病

心肌梗死史

心绞痛

冠状动脉血运重建

充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功受损：（血清肌酐）男性＞133

mol/L

（1.5mg/dL）女性＞

124

mol/L

（1.4mg/dL）尿蛋白＞300mg/24h

外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿26高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座危险分层的有关项目1基本要求：危险因素：血压、性别，年龄，吸烟，身高体重/腰围， 家族史，体力活动，血脂异常，病史：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，眼底出 血；糖尿病2常规要求：靶器官损害：左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高、尿微 蛋白检查：血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图缺项：颈动脉增厚，高敏CRP，尿微量蛋白27高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座按患者的心血管危险绝对水平分层其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危很高危Ⅲ≥3个危险因素高危高危很高危靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低3中3高5很28高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座

高血压患者的心血管危险分层（简解）危险因素（RF）靶器官损害（TOD）或糖尿病伴临床疾患（ACC）·年龄≥55岁·吸烟·血脂异常·早发心血管家族史·肥胖·缺乏运动⑴左室肥厚⑵颈动脉厚⑶肾功受损⑷糖尿病⑴脑血管病⑵心脏病⑶肾脏病⑷周围血管病⑸眼底出血⑴RF=0血压Ⅰ级⑴RF1-2

血压Ⅰ级⑵RF1-2血压Ⅱ级⑶血压Ⅱ级⑸RF≥3

血压Ⅰ级⑹RF≥3

血压Ⅱ级⑺血压Ⅲ级⑹RF≥1血压Ⅲ级

⑺TOD/DM血压Ⅲ级⑻ACC血压I，II，III低危中危高危很高危29高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座按患者的心血管危险绝对水平分层其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害或糖尿病并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低2中5高30高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座高血压患者的心血管简化危险分层危险因素（RF）伴临床疾患或靶器官损害（任何一项）·年龄≥55岁·吸烟·血脂异常·早发心血管家族史·肥胖·缺乏体力活动⑴脑血管病⑵心脏病⑶肾脏病⑷周围血管病⑸眼底出血⑴高血压Ⅰ级RF=0⑴RF1-2高血压Ⅰ级⑵高血压Ⅱ级⑹糖尿病⑺左室肥厚⑻颈动脉增厚⑼肾功受损⑽高血压Ⅲ级⑾RF≥3个低危中危高危31高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座图1对初诊高血压病人的评估及监测程序

≥180/110不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层高危立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗中危监测血压及其危险因素1-3个月多次测压SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90开始药物治疗继续监测低危监测血压及其危险因素3-6个月多次测压SBP≥140或DBP≥90SBP<140和DBP<90考虑药物治疗继续监测32高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座4规范化管理：高血压分层分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访3个月后仍≥140/90即开始可随访1个月后仍≥140/90即开始立即开始药物治疗血压未达标随访3周一次2周一次1周一次常规随访测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围1年一次6月一次3月一次转诊必要时必要时必要时33高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座5规范化治疗

高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但一般不低于110/70mmHg在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。34高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座高血压非药物治疗的内容平衡膳食适量运动戒烟限酒控制体重终身治疗定期随访心理平衡预防为主35高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座改变不良生活方式的益处®调整平均SBP降低（范围）减重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg采纳DASH饮食方案8-14mmHg减少钠盐摄入钠<2.4g2-8mmHg体育活动30min/d4-9mmHg控制酒精摄入<25g/d2–4mmHg36高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座高血压药物治疗的原则小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗37高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座常用降压药的种类钙拮抗剂利尿药β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)低剂量复方制剂38高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座（二氢吡啶类）钙拮抗剂（CCB）适用于各种类型的高血压患者长效CCB降压作用强，一天1次，服用方便无明确绝对禁忌证；与其它四种药联合中国高血压试验证据多（Syst-China，STONE，FEVER，CHIEF）适合国情（高盐饮食、嗜酒不影响降压疗效）尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者对糖代谢和脂代谢无明显影响。39高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座利尿剂噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定。适用于轻中度高血压、老年、单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。在联合用药中，其它降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。联合药物：钙拮抗剂、ACEI/ARB。副作用：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。停药：血钾小于3.5mmol/L;痛风40高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座β受体阻滞剂

用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（>80次/分）或合并心绞痛时。与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。41高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座β受体阻滞剂注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，哮喘和周围血管疾病不用β受体阻滞剂。停用β受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。42高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）临床应用的指征：

ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有：

1）左心室肥厚；

2）左室功能不全或心力衰竭；

3）心肌梗死后心室重构；

4）糖尿病；

5）周围血管病、雷诺现象或抑郁禁忌症：高血钾，妊娠；副作用：咳嗽，肌酐升高43高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。44高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座降压药物的选择（1）分类适应症禁忌症强制性可能钙拮抗剂(二氢吡啶类)老年性高血压周围血管病妊娠单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化快速型心律失常充血性心力衰竭钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓)心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速Ⅱ—Ⅲ度房室传导阻滞充血性心力衰竭45高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座降压药物的选择（2）分类适应症禁忌症强制性可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭老年高血压单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全充血性心力衰竭利尿剂(抗醛固酮药)充血性心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3房室传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减经常运动者或运动员46高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座降压药物的选择（3）分类适应症禁忌症强制性可能ACEI充血性心力衰竭心肌梗死后左室功能不全非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄α受体阻滞剂前列腺增生高血脂体位性低血压充血性心力衰竭47高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座临床试验结果支持的降压药组合利尿剂和β受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂(二氢吡啶)和β受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂α受体阻滞剂和β受体阻滞剂；白色为优选组合；黄色为慎用组合48高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座药物联合方案ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益噻嗪类利尿剂血管紧张素

受体拮抗剂钙拮抗剂ACEIα-阻滞剂β-阻滞剂噻嗪类利尿剂血管紧张素

受体拮抗剂钙拮抗剂ACEIα-阻滞剂β-阻滞剂49高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座2007欧洲高血压指南:单药与联合治疗的选择在两者中选择低剂量二种药联合低剂量单药轻型高血压低危/中危，常规血压目标2-3级高血压高危/很高危血压目标更低如血压未达标原单药加足量开始低量不同药原联药加足量加第三种低量药二至三种药联合至足量联合足量二种至三种药联合至足量如血压仍未达标50高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座

C+D+AD+A+BC+A+B降压治疗药物选用参考确诊高血压血压<160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg

高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步CDABC+DC+AD+AC+BC+BC+DC+AD+A第二步加α阻滞剂，可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

C+D+AD+A+BC+A+B51高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座联合用药方式采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片、52高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座举例：降压药调整1.轻中度高血压：初诊：首剂—小剂量开始中短效药：每1-2周长效药：每2-3周2.血压达标后：长期有效平稳控制血压不要频繁换药不能随意停药（夏季血压偏低可减量）53高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座高血压社区分级分层防治参考方案表（1）危险分组方案适用范围防治措施控制目标低危组方案01高血压1级无危险因素非药物治疗；小剂量或常规量利尿剂，或钙拮抗剂，或ACEI/ARB；或β-阻滞剂；未达标，小剂量利尿剂+小剂量钙拮抗剂，或ACEI；3个月随诊1次；监测血压、危险因素。

BP<140/90无新增危险因素中危组方案02高血压1级+RF1-2个；高血压2级无危险因素非药物治疗；常规量利尿剂，或常规量钙拮抗剂，或常规量ACEI/ARB;或常规量β阻滞剂小剂量利尿剂+小剂量钙拮抗剂，或+ACEI/ARB；适量二氢吡啶钙拮抗剂+ACEI，或+小量β阻滞剂；

2个月随诊1次；监测血压、危险因素。

BP<140/90危险因素得到控制无新增危险因素54高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组方案03高血压3级无危险因素非药物治疗；利尿剂、钙拮抗剂小量利尿剂+钙拮抗剂，或+ACEI，或+ARB；钙拮抗剂

+ACEI，或+β阻滞剂；小剂量利尿剂+钙拮抗剂+ACEI；

1个月随诊1次；监测血压、危险因素；

BP<140/90无新增危险因素高危组方案04高血压1～2级+RF≥3或TOD非药物治疗；适量钙拮抗剂，或ACEI，或ARB，或利尿剂，或β阻滞剂；小剂量利尿剂+钙拮抗剂，或ACEI/ARB；钙拮抗剂

+ACEI，或+β阻滞剂；监测血压、危险因素；

1个月随诊1次；监测血压（血脂）；干预危险因素。

BP<140/90危险因素得到控制无新增危险因素高血压社区分级分层防治参考方案表（2）55高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组方案05高血压合并2型糖尿病非药物治疗；降压治疗首选ACEI或ARB；必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量β阻滞剂；如血脂异常，加用调脂药；

1个月随诊1次；监测血压、血糖和干预危险因素；治疗糖尿病：健康的生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒；血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；小剂量阿司匹林（50-150mg/日）。

BP<130/80空腹血糖5.1～6.lmmol/L餐后血糖7.0～7.8mmol/L糖化血红蛋白6.0～7.0%总胆固醇<4.5mmol/L高密度脂蛋白>1.0mmol/L甘油三酯

<1.5mmol/L高危组方案06高血压合并左室肥厚非药物治疗；适量ACEI，或ARB，或钙拮抗剂，或利尿剂，或β-阻滞剂；ACEI/ARB+钙拮抗剂，或+小量利尿剂；钙拮抗剂+小量利尿剂，或+β-阻滞剂；

1个月随诊1次，监测血压。

BP<140/90无心功能不全高血压社区分级分层防治参考方案表（3）56高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座高血压社区分级分层防治参考方案表（4）危险分组方案适用范围防治措施控制目标中高危组方案07高血压合并肥胖非药物治疗；合理饮食，积极运动，严格控制体重；3-6月减重2.5-5公斤适量ACEI或ARB，或利尿剂，或钙拮抗剂小剂量吲哒帕胺+ACEI/ARB，或+钙拮抗剂；ACEI/ARB+钙拮抗剂；

1个月随诊1次；监测血压、体重指数、腰围。

BP<140/90体重指数：

<24kg/m2腰围：男性<85cm

女性<80cm中高危组方案08高血压合并血脂异常非药物治疗；合理饮食：减少脂肪、、酒精的摄入；加强运动，控制体重；适量ACEI，或ARB，或钙拮抗剂；必要时加小量利尿剂；适量ACEI/ARB+钙拮抗剂；应用调脂药；如他汀类

1个月随诊1次；监测血压、血脂。

BP<140/90总胆固醇：

<4.5mmol/L高密度脂蛋白：

>1.1mmol/L甘油三酯：

<1.5mmol/L57高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座高血压社区分级分层防治参考方案表（5）危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组方案09高血压合并有脑血管病史(非急性期)非药物治疗；常规量利尿剂；小剂量利尿剂+ACEI；

钙拮抗剂或ARB

脑血管病其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压和干预危险因素。

BP<130/80老年人SBP<150高危组方案10高血压合并冠心病非药物治疗；稳定性心绞痛时首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用β阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、β阻滞剂或醛固酮拮抗剂；

冠心病其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压、血脂；干预危险因素。

BP<130/80控制心绞痛发作避免心肌梗塞58高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座高血压社区分级分层防治参考方案表（6）危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组高危组方案11方案12高血压+慢性心衰高血压+慢性肾病非药物治疗；症状少者用ACEI和β阻滞剂；症状多的可用ACEI、β阻滞剂、ARB或醛固酮拮抗剂,常与袢利尿剂合用；慢性心力衰竭其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；控制体重及限盐；每半个月随诊1次；监测血压、心功能。非药物治疗；首选ACEI或ARB；,常与CCB或袢利尿剂合用；慢性肾病其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压、肾功能。

BP<120/80心衰基本平稳BP<130/80肾功基本平稳59高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座高血压社区分级分层防治参考方案表（6）危险分组方案适用范围防治措施控制目标高危组高危组方案13方案14老年高血压妊娠高血压非药物治疗；小剂量利尿剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂,常规量利尿剂、ACEI/ARB、钙拮抗剂,；病情恶化随时请会诊或转诊；每个月随诊1次；监测坐立位血压、心率。非药物治疗；肼苯哒嗪25-50mg,每日3次；阿替洛尔12.5—25mg,每日2次依拉地平2.5mg,每日2次避免用ACEI/ARB或利尿剂；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压、胎儿情况。

BP<150/90基本平稳BP<140980基本平稳60高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座难治性高血压定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂

61高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座高血压急症处理原则：不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上1小时血压下降20%～25%；2-6h降至160/100mmHg； 夹层瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。62高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座 社区乡村降压药物价格考虑

（每片药价格）几分钱 几角～3元钱 3~5元5元以上尼群地平 吲哒帕胺 ACEI 络活喜硝苯地平 依那普利 CCB 雅施达双氢克尿噻 降压0号 国产替米沙坦 ARB卡托普利 非洛地平 左旋氨氯地平复降片 安内真拜新同阿替洛尔 63高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座规范化评估与考核

指标(1)管理覆盖率是指社区卫生服务机构管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例。计算公式：管理覆盖率=现管理高血压人数/辖区高血压患病总人数×100%规范管理率是指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记的高血压患者人数的比例。计算公式：规范管理率=规范管理人数/年度管理人数×100%64高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座评估与考核指标(2)血压控制率是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例。计算公式：血压控制率=（压达标人数/规范管理人数×100%高血压知晓率是指社区居民中对高血压防治知识了解掌握的比率。计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数×100%65高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座社区高血压防治管理流程图社区人群高血压筛查检查评估危险因素靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）随访6个月血压高于140/90开始药物治疗至少3个月一次血压、体重等血压达标中危层（二级管理）随访3个月血压高于140/90开始药物治疗至少2个月一次血压、体重、RF等高危层（三级管理）立即开始药物治疗至少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回66高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座HCC：全国高血压社区规范化管理培训100个地区20000名社区医生规范化管理100万高血压患者1年血压达标率大于50%,3-5年后降低心血管事件30%已培训19地区6000名社区医生；共管理15万病人；河北、广东，江苏各20000多例阶段效果：浙江、甘肃管理一年病人血压达标率60%-80%67高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座中国高血压系列临床研究 试验 治疗药 CVD危险1987Syst-China 钙拮抗剂 ↓ STONE1993 PATS 利尿剂 ↓2000 FEVER 钙拮抗剂+利尿剂 ↓2006 CHIEF 钙拮抗剂+ARB ↓？ +他汀 ↓？

2006年京沪粤25000例门诊高血压调查—CCB使用率55%68高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座FEVER：

非洛地平降低并发症研究来源：国家九五科技攻关项目牵头：阜外医院立项：国家科技部药品：康保德维资助：山西长治康宝药厂研究期：1998—2003病人数：9800例69高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座FEVER:研究治疗流程1344Z+非洛地平5mg/d+HCTZ12.5mg/d+Placebo+HCTZ12.5mg/dHCTZ12.5mg/dvisitsweeks1-62-43-240516273849510611912121624203624482860monthsScreeningRandomizationAdd-ondiureticorotheragents(notCA)ifBP>160/90mmHg,atinvestigators’discretion70高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座FEVER:BaselinePatients’Characteristics-11348ZCharacteristicsSex(%men) Age(years) Bodymassindex(kg/m2) ScreeningSBP(mmHg) ScreeningDBP(mmHg) ScreeningHR(bpm) RandomizationSBP(mmHg) RandomizationDBP(mmHg) RandomizationHR(bpm) Antihypertensivetreatmentatscreening(%) Felodipine(n=4841)61.861.5±7.126.2±3.4158.7±17.692.4±9.676.7±9.2154.2±12.291.0±7.276.4±8.289.2Placebo(n=4870)60.561.5±7.226.3±3.3158.9±17.392.7±9.676.7±9.4154.4±12.091.3±7.176.3±8.389.071高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座FEVER:BaselinePatients’Characteristics-21349ZCharacteristicsQualifyingriskfactorsordisease: Smoking(%) TC>5.72mmol/Lorontherapy(%) Diabetesmellitus(%) Leftventricularhypertrophy(%) BMI>27kg/m2(%) Historyofstroke(%) Historyofmyocardialinfarction(%) HistoryofanginapectorisorCHD(%) Historyofcongestiveheartfailure(%) Historyoftransientischemicattack

(%)

Felodipine(n=4841)

29.824.511.310.841.314.22.113.36.210.1Placebo(n=4870)

28.524.314.311.340.315.51.713.86.510.772高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座FEVER:EndpointAnalysis(firsttimeoccurrenceineachcategory)1355ZStroke Fatal Non-fatalAllCVeventsAllcardiaceventsAllcausedeathCVdeathCoronaryeventsHeartfailureNewonsetdiabetesCancerFelodipine11.22.19.115.24.67.14.64.51.14.12.6Placebo15.93.112.721.26.69.66.46.21.73.73.9HazardRatio(95%CI)Per1000patient-years0.40.60.81.01.52.0FelodipinebetterPlacebobetter

0.720.700.720.720.660.700.680.680.761.030.6073高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座Kaplan-MeierCurvesforStroke(fatalandnon-fatal)1356Z

Follow-up(months)HR=0.73,95%CI:0.601-0.891,p=0.0019Proportionofpatientswithevents(%)061218243036424854600246810

Placebo

Felodipine-27%74高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座FEVER:

总结FEVER研究表明：中国高血压病人在接受HCTZ(12.5mg/d)基础上，加上非洛地平（康宝德维，5mg/d)，与加安慰剂比较

SBP/DBP

降低

4/2mmHg,减少卒中危险

(-27%),

CVevents

(-28%),

all-causedeath

(-30%),

CVdeath

(-17%)。国内首家企业带头支持的国家科技攻关课题，社会意义重大75高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座4.高血压治疗的证据InFEVERtrialtheCCBfelodipinewascomparedtoplaceboinmoderateriskhypertensivepatientsinwhoseBPhadbeenbroughtbelow160/90mmHgbybackgroudtherapy.InthefelodipinegroupinwhichBPachievedslightlylowervaluesthanintheplacebogroup(-3.5/-1.5mmHg)theincidenceofallCVDendpointswassignificantlyreducedbyabout28%. FEVER研究入选基础血压低于160/90mmHg的中危高血压患者，非洛地平降压治疗血压差别轻微，但降低总心血管事件28％。2007欧洲高血压指南76高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座5.何时开始高血压治疗TherecentfindingoftheFEVERStudyontheprotectiveeffectofloweringSBP<140ratherslightly>140mmHgeveninhypertensiveptslendssupporttotherecommendationtoconsiderantihypertensiveinterventionswhenSBPis≥140mmHg. FEVER研究SBP<140比>140mmHg有保护作用，推荐SBP≥140mmHg进行抗高血压干预。77高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座5.高血压治疗进展ItshouldbepointedoutthattherecommendationofachievingatargetBPbelow140/90mmHgisfoundednowondirectdata，sinceFEVERshowedthathypertensiveptsrandomizedtoactivetreatment,whoachievedBPof138.1/82.3mmHghada28%reductioninstroke,CHD,CVDascomparedplacebo,whoremainedat141.6/83.9mmHg.应当重点指出，FEVER直接证据表明推荐血压目标低于140/90mmHg。治疗组138/82mmHg比安慰剂组142/84mmHg减少卒中，冠脉事件，心血管事件28％。78高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座

国家“十一五”科技支撑项目

CHIEF:高血压综合防治研究

单位：中国医学科学院阜外心血管病医院课题负责人：王文刘力生主要研究者：朱鼎良林曙光黄峻 林金秀 马淑平唐新华等180家医院资助单位：国家科技部管理单位：国家卫生部供药单位：苏州东瑞制药公司79高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座CHIEF：中国高血压综合干预研究1对象：50-79岁高血压伴危险因素患者13500例2方法：采用中心随机开放对照的试验方法⑴降压治疗：A组：氨氯地平+复方阿米洛利 T组：氨氯地平+替米沙坦⑵调脂治疗：降压试验中正常偏高胆固醇（4.0-6.1mmol/L）者随机用辛伐他汀10mg/d或常规组；⑶改善生活方式治疗：按社区整群随机分为强化生活方式干预或常规干预组；3主要终点：复合心血管事件4研究期：2007--201180高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座-2W02W4W2M3M6M9M12M 24M36MRun-inperiodRandomizationA=Amlodipine安内真；T=Telmisartan安内强D=diuretic（Amiloride2.5mg/hydrochloride25mgpertablet）复方阿米洛利，CHIEFstudymedicationA2.5mg+T40mgA2.5mg+D½tabA2.5mg+D1tabA5mg+D1tabAddotherantihypertensiveagentsA2.5mg+T80mgA5mg+T80mgAddotherantihypertensiveagents

W:week；M:monthSBP/DBPtarget<140/90mmHgforgeneralhypertensive<130/80mmHgfordiabetesornephropathySBP<150mmHgforelderlyhypertensive(Dosagewillbetitratedforuncontrolledhypertension)N=1200081高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座高血压患者基线临床特征(1)氨氯地平＋阿米洛利氨氯地平＋替米沙坦2P患者人数677667660.98性别：女（n·％）3486（51.5）3480（51.4）0.98男（n·％）3290（48.5）3286（48.6）年龄（x±SD，岁）61.5±7.761.5±7.70.54<60（n·％）3268（49.6）3291（50.2）60-69（n·％）2108（32.0）2089（31.9）≥70（n·％）1216（18.5）1175（17.9）0.68降压药情况（n·％）未治疗569（8.4）567（8.4）0.95单药治疗未达标3150（46.5）3142（46.4）0.81正在联合治疗3057（45.1）3057（45.2）0.8582高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座CHIEF研究早期阶段结果

两组8周时的双期血压控制率率均超过70%（未加其他药）Controlrateweeks677666446571633359826766663265696353598170%A+TA+DTO：2008/7/1542.33%41.02%57.72%56.71%72.39%70.40%77.63%78.26%83高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座CHIEF研究早期阶段结果

两组8周时平均血压即已降到133/80mmHg（BPchange）6776664465716333598267666632656963535981A+TA+DA:amlodipine.D:diuretics,T:telmisartanTO：2008/7/15SBP（mmHg）DBP(mmHg)84高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座CHIEF降压方案推荐对象：中老年高血压，伴心血管危险因素（中、高危）治疗方案（初始量）：

★安内真2.5mg+安内强40mg，每早1次 ★安内真2.5mg+安利亚半片，每早1次随访调药：随机后第2，4，8，12周各1次研究药最大量：

★安内真5mg+安内强80mg，每早1次 ★安内真5mg+安利亚1片，每早1次85高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座老年收缩期高血压特点与治疗参考特点：大于６５岁高血压；多伴危险因素，ＴＯＤ，ＡＣＣ； 收缩压高，舒张压不高；已发生体位性低血压治疗：小剂量开始；密切监测坐立位血压

ＳＢＰ/DＢＰ 参考建议

＜15０／ ＜7０ｍｍＨｇ观察 15０-179／＜7０ｍｍＨｇ试用小剂量利尿剂 ＞18０／ ＜7０ｍｍＨｇ初始小剂量降压药 ＞15０／ ＞７0ｍｍＨｇ老年降压治疗86高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座HYVET试验对象：80岁老老年高血压（一般体质尚好的）方法:随机双盲安慰剂对照治疗：缓释吲达帕胺1.5mg±培多普利单位：欧洲2300例，中国1500例结果：降低卒中率39%和总死亡率21%意义：改写高血压指南87高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座ONTARGET主要结果及

HOPE研究主要结果比较雷米普利雷米普利+替米沙坦RvsR+TN(%)N(%)RR(95%CI)N85768542主要结果（心血管死亡,心肌梗塞,脑卒中,心衰住院）1412(16.46%)1386(16.30%)0.99(0.92-1.07)HOPE研究主要结果（心血管死亡,心肌梗塞,脑卒中）1210(14.11%)1200(14.10%)1.00(0.93-1.09)88高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座ADAVANCE:降压、降糖净效益项目（危险下降） 降压结果降糖结果总死亡（%） 14* 7心血管死亡（%） 18* 12联合终点（%） 9* 10*大血管事件（%） 8 6微血管事件（%） 9 14*总冠脉事件（%） 14* 2总肾脏事件（%） 21* 11*总眼底事件（%） 5 089高血压社区规范化管理和药物治疗专业知识讲座卒中

DM终点DM死亡微血管病UKPDS:严格降糖与严格降压治疗终点减少(%)的比较 4800例糖尿病治疗随访10年*