执业医师考试-中医执业医师实践技能笔试（2018-2023年）真题摘选含答案

长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。执业医师考试-中医执业医师实践技能笔试（2018-2023年）真题摘选含答案（图片大小可自由调整）卷I一.参考题库(共30题)1.简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适3个月，呕吐咖啡色物2小时。2.简述类风湿因子（RF）检查3.请回答针灸治疗高热的主穴和热入营血的配穴。4.试述再生障碍性贫血的诊断标准。5.风湿热心脏炎的临床表现有哪些？6.易某，女，50岁，教师。患者近半年觉头痛头晕，烘热汗出，五心烦热，烦躁易怒，心悸失眠，腰膝酸疼，口干口苦，月经紊乱，经期延后，经量少，难以坚持正常工作。查体：T36.3℃，P78次／分、R19次／分、BP110/68mmHg，心肺查体无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛。妇科检查示：阴道正常无畸形，宫颈光滑，宫体大小正常，无抬举痛，附件部位无压痛。舌质淡红，苔薄黄，脉细数。辅助检查：妇科B超示无异常。作出中医病证诊断及西医疾病诊断。7.病例摘要：刘某，女，56岁，工人。3月前因高热一周，热退后即出现恶心呕吐，到某医院就诊，经胃镜检查，诊为"萎缩性胃炎"，经服西药（具体药物不详）治疗，呕吐稍缓解，但未能根治。时作干呕，2天前因睡眠不佳又出现呕吐而来院就诊。现症见：时作干呕，或呕吐少许涎沫，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食。舌红少津，脉细数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与噎膈相鉴别。8.沈某，女，28岁，停经3月，时感腰骶小腹坠痛。答题要求：病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史。9.病例摘要：齐某，男，56岁，教师。平素喜肉食，大便不规律。近一个月来时有腹痛，左下腹可触及包块，质硬，大便带血，下利清谷，腹部喜温喜按，面色苍白，少气乏力，畏寒肢冷。舌质淡胖，苔薄白，有齿痕，脉沉细弱。实验室检查：肿瘤标志物CEA674μg/L；钡灌肠提示结肠占位。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与痢疾相鉴别。10.简述细菌性痢疾11.回答下关、列缺、承山的主治病证。12.杨某，女，42岁，已婚，文职，头晕、心悸8月余。答题要求：病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史。13.泄泻的针刺方法。14.叙述并指出地机、膻中、次髎的定位。15.简述腰痛16.简述腋窝淋巴结的检查。17.简述慢性胃炎与胃神经症相鉴别18.病例摘要：李某，女，46岁，已婚。患者近2年来月经紊乱，周期不规则，经期延长10余天，量多如崩，或少则淋漓，有时延续至下月月经来潮。诊断性刮宫病理报告是单纯性内膜增生，诊断为"功血"。平素月经正常，14岁初潮，5/34天，量中，色红。末次月经，量少，色红，质稀，未净。伴头晕，乏力，腰酸背软，耳鸣，寐差，形体消瘦，面色苍白。舌边有齿痕，苔薄色润，脉沉细。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与经间期出血相鉴别。19.患者男性，54岁，血钾2.8mmol/L。分析其临床意义。20.简述气胸21.简述头部检查22.石某，男，48岁，搬运工人。近5年自觉腰部间断不适，活动时疼痛明显，弯腰搬物时加重，休息或睡觉时减轻，未引起重视，2月前因搬运货物时不慎跌倒而疼痛加重，伴有右侧大腿部的放射性疼痛，自服布洛芬、外敷活血止痛膏等后，效果不显著，又行推拿、针灸等治疗后效果不显著，遂来就诊，刻下症：腰部针刺样疼痛，左侧为重，伴右侧大腿部放射性疼痛，口微渴不欲饮，饮食二便尚可，睡眠较差，夜梦较多。查体：腰部活动受限，第4、5腰椎旁约1cm处压痛阳性。舌暗红，可见散在瘀斑，舌下络脉黑且迂曲，苔薄白，脉沉涩。辅助检查：腰椎CT示：L4、L5椎间盘向四周膨大膨出，并见向右后超出椎体边缘，硬膜囊明显受压，右侧椎神经受压。作出中医病证诊断及西医疾病诊断。23.演示胸腰椎骨折的急救搬运。24.简述痛经的中医治疗原则。25.演示布鲁津斯基征（Brudzinskisign）的检查方法。26.简述阻塞性肺气肿27.三阴交穴位的主治与操作时什么？28.简述心脏触诊方法及内容。29.【病例摘要】患者，女，65岁。患者平素体虚，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，未及时进行医治，近月余精神明显衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在户外晒太阳，面色苍白，下利清谷，尿多。查体：T36.7℃，P52次／分，R22次／分，BP120/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟。辅助检查：查心电图提示心率52次／分，窦性心动过缓。【答题要求】（1）根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。（2）请与二度窦房传导阻滞相鉴别。30.病例摘要：孙某，男，35岁，已婚，教师。患者10天前食用海鲜后出现全身泛发丘疹水疱，搔抓渗液，伴有剧烈瘙痒，近5天症状加重。刻下症：全身泛发红斑、丘疹，水疱，糜烂，渗液，并散在脓疱，皮损边界不清，伴剧烈瘙痒。胸闷纳呆，口苦，大便干，小便赤少。舌红苔薄黄，脉滑数。患者既往有海鲜过敏史。查体：头面颈部未见异常，心肺腹（-）。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与接触性皮炎相鉴别。卷I参考答案一.参考题库1.参考答案:（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1）有无发病诱因？呕吐物的颜色、量、次数？上腹隐痛性质、程度，有无放射？是否与进食有关？（2）是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗、手足发冷及黑便等？（3）呕吐前后上腹疼痛是否有变化？有无便秘、口苦、心烦、易怒、胁痛？（4）饮食、睡眠情况。2.诊疗经过（1）曾到何处就诊？做过何种检查？结果如何？（2）服用过何药物？效果如何？（二）相关病史1.药物过敏史。2.既往有无肝炎、肝硬化病史及酗酒史？有无血吸虫病史、胃病史、胆道疾病史等？2.参考答案: 1.参考值乳胶凝集试验正常人为阴性；血清稀释度1：160。临床上动态观察滴定度变化，可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价。系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等风湿性疾病，及感染性疾病如传染性单核细胞增多症、感染性心内膜炎、结核病等，RF也可阳性，但其滴度均较低。有1％～4％的正常人可呈弱阳性反应，尤以75岁以上的老年人多见。3.参考答案:1.主穴大椎、十二井、十宣、曲池、合谷。2.配穴内关、血海。4.参考答案: ①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 ②一般无脾肿大。 ③骨髓至少有一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多（有条件者应做骨髓活检）。 ④能除外引起全血细胞减少的其他疾病。 ⑤一般抗贫血药物治疗无效。5.参考答案: 发生急性风湿性心脏病变时，往往心肌、心内膜及心包同时受累，表现为心肌炎、心内膜炎、心包炎。 （1）心肌炎：①心率加快，110～120次／分以上，与体温高度不成比例。②心尖部第一心音低钝，有时出现奔马律。③可出现期前收缩、房室传导阻滞，心电图Q-T间期延长及T波异常。④心脏轻度或明显扩大。 （2）心内膜炎：以二尖瓣最常受累（心尖部出现杂音），主动脉瓣次之（主动脉瓣听诊区听到杂音）。6.参考答案: 中医病证诊断：绝经前后诸证，肾阴虚证 西医疾病诊断：围绝经期综合征7.参考答案: 主诉：呕吐反复发作3月余，加重2天。 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 患者以呕吐反复发作3月余，症状加重2天为主诉，故诊断为呕吐。由于出现时作干呕、舌红少津、脉细数等证候表现，此乃属胃阴不足证。因患者热病伤阴，胃阴不足，不得润降，故时作干呕，或仅唾涎沫。胃阴亏虚，津液不能上承，故口燥咽干。胃失濡养，故胃中嘈杂，似饥而不欲食。舌红少津，脉细数均为胃阴不足之象。 中医病证鉴别（中医执业考生作答）： 呕吐与噎膈的鉴别：二者皆有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食梗噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。一般而言，呕吐大多病情较轻，病程较短.预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。 诊断： 中医疾病诊断：呕吐中医证候诊断：胃阴不足证 中医治法：滋养胃阴，降逆止呕 方剂：麦门冬汤加减 药物组成、剂量及煎服法：8.参考答案: 采集要点 （1）现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①应询问月经史，是否做妊娠试验，是否有恶心呕吐等妊娠反应。②是否伴有阴道出血，以及出血的量、色。③伴随症状，是否伴有腰膝酸软，或神疲乏力、心悸气短；或口干心烦、手足心热。④结合中医"十问歌"了解目前疾病的状况。⑤诊疗经过，所做检查、诊断及治疗情况。 （2）相关病史①是否有盆腔炎、阴道炎、结核、糖尿病等慢性疾病。②吸烟、饮酒史及饮食嗜好、职业。③药物过敏史。 根据阴道出血、腰酸腹痛的情况，结合病史，兼证、舌脉及相关辅助检查辨虚热瘀及转归。9.参考答案: 主诉：腹内包块，伴腹痛1个月。 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 患者以腹内包块，伴腹痛，大便带血为主要临床表现，肿瘤标志物CEA674μg/L，钡灌肠提示结肠占位，故诊断为大肠癌。患者喜食肥甘，湿浊内蕴，阻滞气血，胶结成块，则腹痛，腹内结块；气血壅遏，络破血溢，故见大便带血；脾胃运化失健，清浊不分故下利清谷；气血生化乏源，肌肤失养故面色苍白；气损及阳，脾肾阳虚则腹痛喜温喜按，畏寒肢冷，腰膝酸软；脾气虚则气短乏力。舌淡苔薄白，有齿痕，脉沉细弱均为阳虚之征。故辨证为脾肾双亏证。 中医病证鉴别（中医执业考生作答）： 大肠癌与痢疾的鉴别：两者均有腹胀，腹痛，里急后重，大便脓血等症。但痢疾病程短，起病急，常以发热伴有呕吐开始，继则腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便为突出的临床特征，其腹痛呈阵发性，常在腹泻后减轻，腹泻次数可达每日10～20次，粪便呈胨状、脓血状。而大肠癌起病隐匿，早期症状多较轻或不明显，中晚期伴见明显全身症状，如神疲倦怠、消瘦等，腹痛常为持续性隐痛，常见腹泻，但每日次数不多，泄泻与便秘交替出现是其特点。实验室检查对明确诊断有重要价值。病程长，可伴低热、腹部肿块、大便变形等。 诊断： 中医疾病诊断：大肠癌中医证候诊断：脾肾双亏证 中医治法：温阳益精 方剂：大补元煎加减 药物组成、剂量及煎服法：10.参考答案: 细菌性痢疾简称菌痢，目前仍为我国的多发病之一。 【病原学】 根据国际微生物学会的分类，致病性志贺菌属可分为4群（志贺、福氏、鲍氏、宋内痢疾杆菌）47型。我国以福氏痢疾杆菌多见，其次是宋内痢疾杆菌。各型之间无交叉免疫，但有交叉耐药性，且病后免疫力差，故菌痢可多次感染，多次发病。 【流行病学】 菌痢常年均有发病，但以夏秋季最多，这可能与夏秋季节痢疾杆菌和苍蝇易于繁殖，人们生吃瓜果、蔬菜较多等因素有关；各年龄组均可发病，但以儿童最常见，青壮年次之。 1.传染源为患者及带菌者。不典型患者、慢性患者及各种带菌者，因不易被发现，故意义更大。如果这些患者或带菌者从事饮食、保育或供水工作，则有可能引起食物型或水型暴发流行。 2.传播途径主要通过粪-口途径传播。苍蝇有粪、食兼食习性，易造成食物污染。 3.易感人群人群普遍易感，病后仅有短暂和不稳定的免疫力，再加上不同群、型之间多无交叉免疫，故可多次患菌痢。发病年龄有两个高峰，第一个高峰为学龄前儿童，第二个高峰为青壮年（20～40岁）。 【临床表现】 潜伏期为数小时至7天，多数为1～2天。 1.急性菌痢 （1）普通型（典型）起病急，常有发冷、发热、全身不适、恶心、呕吐、腹痛和腹泻。初为稀便，1～2天内即转为典型脓血便，每次量很少，常只有脓血而无粪质，血为鲜红色。每天排便达10次以上，常伴里急后重（腹痛欲便而不爽，便时肛管有沉重下坠感）。肠鸣音亢进，全腹均可压痛，以左下腹为著。病程持续10～14天后自愈，亦可转为慢性。 （2）轻型多无全身中毒症状，体温正常或低热。主要表现为腹泻，大便多为黏液稀便，常无脓血，每天排便次数不超过10次，腹痛及里急后重均较轻。病程3～6天，常可自愈。 （3）中毒型多见于2～7岁儿童，成人少见。起病急骤，突然高热，反复惊厥，嗜睡，昏迷，迅速发生循环衰竭和（或）呼吸衰竭。肠道症状很轻或缺如，常需经灌肠或肛拭取粪便检查才能发现异常。根据表现又可分为： 1）休克型：精神萎靡、面色苍白、四肢冷、脉细数、呼吸急促、血压下降及脉压小，严重时紫绀、皮肤明显花纹、血压明显下降或测不出、脉细微难触及、少尿或无尿等。 2）脑型（呼吸衰竭型）：剧烈头痛、反复呕吐、血压偏高，继之呼吸节律不齐、深浅不一，呈双吸气或叹息样呼吸，甚至呼吸暂停等，瞳孔忽大忽小、两侧大小不等、对光反射迟钝或消失等。 3）混合型：以上两型的表现同时出现，病情最重，病死率高。 2.慢性菌痢菌痢病程反复发作或迁延不愈超过2个月者为慢性菌痢。治疗不及时和（或）不彻底、全身或局部抵抗力低下、福氏菌感染等因素，均与菌痢转为慢性有关。 （1）慢性隐匿型过去有菌痢史，现无症状，但大便培养或乙状结肠镜检查有菌痢表现，为菌痢的重要传染源。 （2）慢性迁延型持续有轻重不等的痢疾症状，大便成形或较稀，带黏液或少量脓血，腹部可有压痛。也可腹泻与便秘交替出现。此型最为多见。 （3）急性发作型有急性菌痢史，急性期后症状不明显，可因某种因素如饮食不当、受凉、劳累而出现急性菌痢表现，但常较急性菌痢轻。 【实验室及其他检查】 1.血象急性期白细胞计数及中性粒细胞有中等度升高。慢性期可有轻度贫血。 2.粪便检查典型菌痢粪便中粪质少，脓血（鲜血）黏液便。显微镜下有大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞。 3.免疫学检查如免疫荧光抗体法、玻片固相抗体吸附间接免疫荧光法等，这些方法具有简便、快速、敏感性高等优点，但可出现假阳性。 4.病原学检查 （1）细菌培养应在抗菌药物使用前采样，取粪便脓血部分及时送检，早期多次送检可提高细菌培养阳性率，同时应做药物敏感试验以指导临床合理选用抗菌药物治疗。粪便培养出痢疾杆菌可以确诊。 （2）特异性核酸检测采用核酸杂交或聚合酶链反应（PCR）可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，具有灵敏度高、快速简便等优点，但必须在具备检测条件的单位进行，故未广泛应用。 5.乙状结肠镜检查慢性期患者肠黏膜呈颗粒状，可见溃疡或息肉形成。自病变部位刮取分泌物做培养可提高检出率。 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断夏秋季节发病，发热，腹痛腹泻，里急后重，典型脓血便或黏液便，左下腹压痛，粪便中检出脓细胞、红细胞、吞噬细胞，粪便培养或免疫检测阳性，则可诊断为急性菌痢。 发病急，高热、惊厥、烦躁不安、嗜睡、昏迷的患儿，有休克和（或）呼吸衰竭者应想到中毒型菌痢的可能，肛门拭子采便或盐水灌肠取材涂片检查和细菌培养阳性，可诊断为中毒型菌痢。 过去有菌痢史，多次典型或不典型腹泻2个月以上，粪便黏液脓性或呈间歇性黏液脓性，粪便培养阳性者，可诊断为慢性菌痢。 2.鉴别诊断 （1）阿米巴痢疾为致病性溶组织阿米巴侵入结肠壁所致，病变主要在结肠上段。起病较缓，少有毒血症状，里急后重轻，大便次数较菌痢少，腹痛多在右侧。粪便呈果酱样，有腥臭；镜检仅少许白细胞，红细胞凝集成团，可找到活动的、吞噬红细胞的阿米巴滋养体，慢性者可发现包囊。乙状结肠镜检查可见散在溃疡，溃疡边缘整齐，边缘部分涂片及活检可查到阿米巴滋养体。甲硝唑治疗有效。 （2）急性肠炎应与急性轻型菌痢区别。本病常有饮食不洁史，水样大便，少有脓血，亦无里急后重，大便培养有助于鉴别。 （3）流行性乙型脑炎 （4）结肠癌与直肠癌 【治疗】 1.急性菌痢 （1）一般治疗患者应按肠道传染病隔离至症状消失后1周或大便培养连续两次阴性为止。卧床休息。饮食以流质、半流质为主，忌多渣、难消化或有刺激性的食物。 （2）对症治疗只要有水和电解质丢失，无论有无脱水表现，均应口服补液，补液量为丢失量加上生理需要量。高热及呕吐次数较多者，应通过静脉补液。严重腹痛的患者，可肌肉注射维生素K10mg或阿托品0.5mg。一般腹痛者，可用颠茄片8mg，每天3次，或654-210mg，每天3次。高热并有严重全身症状者，在强有力的抗菌药物治疗的基础上可给予地塞米松2～5mg，肌肉注射或静脉滴注。中等发热、全身症状不严重的患者，可服用阿司匹林。除了退热作用以外，阿司匹林尚有减少肠液分泌的作用。 （3）抗菌治疗首选氟喹诺酮类药物。该类药物具有抗菌谱广、口服易吸收等优点。可用诺氟沙星，每次0.2g，每天3～4次；或环丙沙星，每次0.2g，每天2～3次，口服。其次可用庆大霉素8万U，每天2次，肌肉注射，应注意观察可能发生的不良反应。抗生素治疗的疗程一般为5～7天。黄连素有减少肠道分泌的作用，在使用抗生素时可同时使用，每次0.3g，每天3次，7天为一疗程。 抗生素的选择，应结合药物敏感试验，在一定地区内注意轮换用药。抗菌药物疗效的考核应以粪便培养阴转率为主，治疗结束时阴转率应达90％以上。 2.中毒性菌痢应采取综合急救措施，力争早期治疗。 （1）抗菌治疗药物选择基本与急性菌痢相同，但应先采用静脉给药，情况好转后改为口服。此外可用第三代头孢菌素，如头孢哌酮、头孢拉定、头孢噻肟等。 （2）抗休克治疗 1）扩充血容量：早期应快速输液，立即用低分子右旋糖酐10～15ml／kg及5％碳酸氢钠5mg／kg，于1／2～1小时静脉滴注，以迅速扩张血容量。以后则生理盐水与葡萄糖各半，按20～50ml／kg静脉快速滴注，6～8小时滴完。休克改善后维持输液以葡萄糖为主，与含钠液体比例为3：1～4：1，24小时维持量为50～80ml／kg，缓慢静滴。 2）血管活性药物的应用：中毒性菌痢主要为高阻低排性休克，宜采用山莨菪碱（654-2）0.5～1mg／kg（成人20～40mg），静脉推注，每5～15分钟1次。可以对抗乙酰胆碱并具有扩张血管的作用，直至面色变红润、四肢转暖、血压回升及呼吸改善。如用药后效果不佳，可以改用酚妥拉明（苄胺唑啉）、多巴胺或去甲肾上腺素。 3）纠正代谢性酸中毒：可用5％碳酸氢钠，5ml／kg约可提高二氧化碳结合力4.4mmol／L。 4）糖皮质激素的应用：氢化可的松5～10mg／kg静脉滴注，一般用3～5天。 （3）防治脑病发热者应给予物理降温，可以降低氧耗或减轻脑水肿。对于高热及频繁惊厥患者可以短暂给予冬眠合剂氯丙嗪及异丙嗪各1～2mg／kg肌肉注射，可以加强物理降温的效果。当患者频繁惊厥，昏迷加深，呼吸不规则，口唇发绀，应及时采用20％甘露醇，每6～8小时静脉推注1.5～2g／kg。同时给予地塞米松静滴，限制钠盐摄入，对控制脑水肿有一定作用。 （4）抢救呼吸衰竭保持呼吸道通畅，给氧，严格控制入液量。必要时给予尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂肌肉注射或静脉注射。危重者应呼吸监护、气管插管或用人工呼吸器。 3.慢性菌痢慢性菌痢疗效欠佳，需长期系统治疗，积极寻找诱因加以治疗。如有显著症状而大便培养阳性，应隔离治疗；应尽可能多次进行大便培养及细菌药敏试验。必要时做乙状结肠镜检查，以便作为用药及判断疗效的参考。 （1）抗生素联合应用两种不同类的抗菌药物，剂量足，疗程较长，且需重复1个或2个疗程。 （2）菌苗治疗用自身菌苗或混合菌苗隔天皮下注射1次，开始每次0.25ml，逐渐增至每次2.5ml，20天为一个疗程。 （3）局部灌肠5％大蒜浸液或0.5％卡那霉素100～200ml保留灌肠，每天1次，10～15次为一个疗程。也可在灌注液中加入0.25％普鲁卡因10ml、氢化可的松25mg，或可提高疗效。 （4）肠道菌群失调的处理长期使用抗生素易致菌群失调。应限制豆制品和乳类摄入量。并可应用微生态制剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂等纠正。11.参考答案: 下关：①牙关不利、三叉神经痛、齿痛、口眼斜等面口病证；②耳聋、耳鸣、聘耳等耳部疾患。 列缺：①咳嗽、气喘、咽喉肿痛等肺系病证；②头痛、齿痛、项强、口眼斜等头项部疾患。 承山：①腰腿拘急、疼痛；②痔疾，便秘。12.参考答案: 采集要点 （1）现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①头晕、心悸诱因，持续时间，发病季节，缓解因素等。②针对甲状腺肿、眼征、精神神经系统、心血管系统、消化系统血液、造血和血液系统、内分泌和生殖系统、皮肤及肢端表现等高代谢综合征及功能减弱征询问。③诊疗经过，所做的检查、诊断及治疗情况。 （2）相关病史①既往病史，有无家族史。②个人情况，嗜好，精神因素及感染等。③药物过敏史。13.参考答案:1.治法急性泄泻主要调整肠胃气机，取手足阳明经穴为主；慢性泄泻健脾、疏肝、温肾为主，取任脉、足阳明经穴及背部俞穴。2.主穴急性期为天枢、合谷、上巨虚、下巨虚、阴陵泉；慢性期取穴中脘、天枢、足三里。3.操作急性针用泻法，寒证加灸，热证可放血；慢性期针用补法，并可加灸。14.参考答案: 地机：在内踝尖与阴陵泉的连线上，阴陵泉穴下3寸。 膻中：前正中线上，平第4肋间隙；或两乳头连线与前正中线的交点处。 次髎：第2骶后孔中，约当髂后上棘下与后正中线之间。15.参考答案: 腰痛又称"腰脊痛"，是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。 【病因病机】 1.病因 （1）外邪侵袭：多由居处潮湿，或劳作汗出当风，衣着单薄，或冒雨着凉，或暑夏贪凉，腰府失护，风、寒、湿、热之邪乘虚侵入，阻滞经脉，气血运行不畅而发腰痛。湿性黏滞，所以感受外邪多离不开湿邪为患。 （2）体虚年衰：先天禀赋不足，加之劳役负重，或久病体虚，或年老体衰，或房事不节，以致肾之精气虚亏，腰府失养。 （3）跌仆闪挫：举重抬舁，暴力扭转，坠堕跌打，或体位不正，用力不当，屏气闪挫，导致腰部经络气血运行不畅，气血阻滞不通，瘀血留着而发生疼痛。 2.病机腰为肾之府，由肾之精气所溉，肾与膀胱相表里，足太阳经过之，此外，任、督、冲、带诸脉，亦布其间，所以腰痛病变与肾脏及诸经脉相关。 外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血运行不畅。寒为阴邪，其性收敛凝闭，侵袭肌肤经络，郁遏卫阳，凝滞营阴，以致腰府气血不通；湿邪侵袭，其性重着、黏滞，留着筋骨肌肉，闭阻气血，可使腰府经气不运；热邪常与湿合，或湿蕴生热而滞于腰府，造成经脉不畅而生腰痛。 内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦。精气亏虚则肾气不充，偏于阴虚则腰府不得濡养，偏于阳虚则腰府不得温煦，故发生腰痛。内伤不外乎肾虚，而风、寒、湿、热诸邪，常因肾虚而乘客，内外二因，相互影响，痹阻经脉，发生腰痛。 经脉以通为常，跌仆挫扭，影响腰部气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，不通而痛。 【诊断要点】 1.急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按压痛。 2.慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当，劳累过度，天气变化等因素而加重。 3.本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史。 【类证鉴别】 1.腰痛与背痛、尻痛、胯痛腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛，疼痛的部位不同。 2.腰痛与肾痹腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。 【辨证论治】 1.寒湿腰痛 主症：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。 病机概要：寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利。 治法：散寒行湿，温经通络。 代表方剂：甘姜苓术汤加减。 常用药物：干姜、桂枝、甘草、牛膝、茯苓、白术、杜仲、桑寄生、续断等。 2.湿热腰痛 主症：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 病机概要：湿热壅遏，经气不畅，筋脉失舒。 治法：清热利湿，舒筋止痛。 代表方剂：四妙丸加减。 常用药物：苍术、黄柏、薏苡仁、木瓜、络石藤、川牛膝等。 3.瘀血腰痛 主症：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。部分病人有跌仆闪挫病史。 病机概要：瘀血阻滞，经脉痹阻，不通则痛。 治法：活血化瘀，通络止痛。 代表方剂：身痛逐瘀汤加减。 常用药物：当归、川芎、桃仁、红花、虫、香附、没药、五灵脂、地龙、牛膝等。 4.肾虚腰痛 （1）肾阴虚 主症：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。 病机概要：肾阴不足，不能濡养腰脊。 治法：滋补肾阴，濡养筋脉。 代表方剂：左归丸加减。 常用药物：熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药、龟板胶、菟丝子、鹿角胶、牛膝等。 （2）肾阳虚 主症：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色白，肢冷畏寒。舌质淡，脉沉细无力。 病机概要：肾阳不足，不能温煦筋脉。 治法：补肾壮阳，温煦经脉。 代表方剂：右归丸加减。 常用药物：肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子、熟地、山药、山萸肉、枸杞子等。 【预防与调护】 1.预防腰痛，应注意在日常生活中要保持正确的坐、卧、行体位，劳逸适度，不可强力负重，避免腰部跌仆闪挫。避免坐卧湿地，暑季湿热郁蒸时，亦应避免夜宿室外，贪冷喜凉。涉水冒雨或身汗出后即应换衣擦身，或服用生姜红糖茶，以发散风寒湿邪。 2.急性腰痛，应及时治疗，愈后注意休息调养，以巩固疗效。慢性腰痛除药物治疗外，注意腰部保暖，或加用腰托固护，避免腰部损伤。避免劳欲太过，防止感受外邪，经常活动腰部，或进行腰部自我按摩、打太极拳等医疗体育活动，有助于腰痛的康复16.参考答案: 1.告知被检者的体位及姿势被检者坐位时，检查者面对被检者；被检者仰卧位时，检查者站在其右侧。充分暴露腋窝。 2.腋窝淋巴结触诊 （1）检查者左手握住被检查者左前臂，将其前臂外展，再以右手触诊被检查者左侧腋窝的5组淋巴结；另一侧腋窝则相反。 （2）检查顺序：按照"尖群→中央群→胸肌群→肩胛下群→外侧群"的顺序进行。 （3）触诊内容：注意淋巴结大小、数目、质地、活动度，有无粘连等。17.参考答案: 胃神经症多见于年轻女性，常伴有神经官能症的全身症状。上腹胀痛症状使用一般对症药物多不能缓解，予以心理治疗或服用镇静剂有时可获疗效。胃镜检查多无阳性发现。18.参考答案: 主诉：阴道出血40余天。 中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 本患者主要表现为月经紊乱，经期延长，淋沥难净，本次40天未净，故诊断为崩漏。患者七七之年，肾气渐衰。封藏失司，冲任不固，不能制约经血，则或崩或漏，日久气血亏损，不能上荣则头晕、乏力、寐差。腰为肾之腑，肾虚则腰酸背软。舌边有齿痕，苔薄色润，脉沉细均为肾气虚之象。 中医病证鉴别（中医执业考生作答）： 崩漏与经间期出血的鉴别：二者都可以见经血非时而下。区别在于，经间期出血发生在两次月经中间，颇有规律，且出血时间仅2～3天，不超过7天自然停止。而崩漏是周期、经期、经量的严重失调，出血不能自止。 诊断： 中医疾病诊断：崩漏中医证候诊断：肾气虚证 中医治法：补肾益气，固冲止血 方剂：加减苁蓉菟丝子丸 药物组成、剂量及煎服法：19.参考答案: （1）钾盐摄入不足，如长期低钾饮食、禁食或厌食等。 （2）钾丢失过多，如严重呕吐、腹泻或胃肠减压，应用排钾利尿剂及肾上腺皮质激素。20.参考答案: 气体经胸壁的穿透伤或肺组织病变导致的胸膜破损，进入胸膜腔形成气胸。也可为自发性气胸，如严重的肺气肿、肺大泡破裂。大量气胸可将肺完全压缩在肺门区，呈均匀的软组织影。21.参考答案: 一、头颅 1.大小及形态 （1）小颅同时伴有智力障碍见于痴呆症。 （2）方颅见于小儿佝偻病、先天性梅毒。 （3）巨颅见于脑积水。 此外，前囟隆起是颅内压增高的表现，见于脑膜炎、颅内出血等；前囟凹陷见于脱水和极度消瘦；前囟迟闭、过大，见于佝偻病、先天性甲状腺功能减退。 2.头颅运动头部活动受限，见于颈椎病；头部不随意颤动，见于震颤麻痹（帕金森病）；与颈动脉搏动节律一致的点头运动，见于严重主动脉瓣关闭不全。 3.颜面下颌增大前凸，两颧和眉弓高凸，口唇增厚，可见于肢端肥大症；两侧腮腺肿大致耳垂被托起，颜面增宽，见于流行性腮腺炎。 二、头部器官 （一）眼 1.眼睑检查时注意观察有无红肿、浮肿，睑缘有无内翻或外翻，睫毛排列是否整齐及生长方向，两侧眼睑是否对称，上睑提起及闭合功能是否正常。 （1）上睑下垂双上眼睑下垂见于重症肌无力、先天性上眼睑下垂；单侧上眼睑下垂常见于能引起动眼神经麻痹的各种疾病，如脑炎、脑脓肿、蛛网膜下腔出血、白喉、外伤等。 （2）眼睑水肿多见于肾炎、肝炎、贫血、营养不良、神经血管性水肿等。 （3）眼睑闭合不全双侧眼睑闭合不全常见于甲状腺功能亢进症；单侧眼睑闭合不全常见于面神经麻痹。 2.结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时应注意有无充血、水肿、乳头增生、结膜下出血、滤泡和异物等。 检查球结膜时，以拇指和食指将上、下眼睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球。检查下眼睑结膜时，嘱被检查者向上看，拇指置于下眼睑的中部边缘，向下轻按压，暴露下眼睑及穹隆结膜。 检查上眼睑结膜时需翻转眼睑。翻转要领为：检查左眼时，嘱被检查者向下看，用右手食指（在上方）和拇指（在下方）捏住上睑的中部边缘并轻轻向前下方牵拉，食指轻压睑板上缘的同时，拇指向上捻转翻开上眼睑，暴露上睑结膜，然后用拇指固定上睑缘。检查右眼时用左手，方法同前。 结膜发红、水肿、血管充盈为充血，见于结膜炎、角膜炎、沙眼早期；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸；睑结膜有滤泡或乳头见于沙眼；结膜有散在出血点，见于亚急性感染性心内膜炎；结膜下片状出血，见于外伤及出血性疾病，亦可见于高血压、动脉硬化；球结膜透明而隆起为球结膜下水肿，见于脑水肿或输液过多。 3.巩膜患者有显性黄疸时，多先在巩膜出现均匀的黄染。应在自然光线下观察巩膜有无黄染。老年人内眦部的结膜下可有淡黄色脂肪积聚，但分布不均匀，常呈块状，可与之鉴别。仅在角膜周围出现黄染，见于血液中其他黄色色素增加，如胡萝卜素和阿的平等。 4.角膜检查角膜时用斜照光更易观察其透明度。检查时应注意角膜的透明度，有无白斑、云翳、溃疡、角膜软化和血管增生等。角膜边缘出现黄色或棕褐色环，环外缘清晰，内缘模糊，是铜代谢障碍的体征，称为凯一费环（角膜色素环），见于肝豆状核变性（Wilson病）。 5.瞳孔正常瞳孔直径2～5mm，两侧等大等圆。检查瞳孔时，应注意其大小、形态、双侧是否相同、对光反射和调节反射是否正常。 （1）瞳孔大小病理情况下，瞳孔缩小（5mm）见于外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、完全失明、濒死状态、颈交感神经刺激和阿托品、可卡因等药物影响。 （2）瞳孔大小不等双侧瞳孔大小不等，常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒等颅内病变。 （3）对光反射用手电筒照射瞳孔，观察其前后的反应变化。正常人受照射光刺激后，双侧瞳孔立即缩小，移开照射光后双侧瞳孔随即复原。对光反射分为：①直接对光反射，即电筒光直接照射一侧瞳孔立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原；②间接对光反射，即用手隔开双眼，电筒光照射一侧瞳孔后，另一侧瞳孔也立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。 （4）调节反射与聚合反射嘱被检查者注视1m以外的目标（通常为检查者的食指尖），然后逐渐将目标移至距被检查者眼球约10cm处，这时观察双眼瞳孔变化情况。由看远逐渐变为看近，即由不调节状态到调节状态时，正常反应是双侧瞳孔逐渐缩小（调节反射）、双眼球向内聚合（聚合反射）。当动眼神经受损害时，调节和聚合（辐辏）反射消失。 6.眼球检查时注意眼球的外形和运动。 （1）眼球突出双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症。单侧眼球突出，多见于局部炎症或眶内占位性病变，偶见于颅内病变。 （2）眼球凹陷双侧眼球凹陷见于重度脱水，老年人由于眶内脂肪萎缩而有双侧眼球后退。单侧眼球凹陷见于Honer综合征和眶尖骨折。 （3）眼球运动医师左手置于被检查者头顶并固定头部，使头部不能随眼转动，右手指尖（或棉签）放在被检查者眼前30～40cm处，嘱被检查者两眼随医师右手指尖移动方向运动。一般按被检查者的左侧、左上、左下、右侧、右上、右下共6个方向进行，注意眼球运动幅度、灵活性、持久性，两眼是否同步，并询问病人有无复视出现。眼球运动受动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）和展神经（Ⅵ）支配，这些神经麻痹时，会引起眼球运动障碍，并伴有复视。 嘱被检查者眼球随医师手指所示方向（水平或垂直）往返运动数次，观察是否出现一系列有规律的往返运动。双侧眼球出现一系列快速水平或垂直的往返运动，称为眼球震颤。运动方向以水平方向多见，垂直和旋转方向很少见。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕及小脑疾患等。 （二）耳 1.外耳 （1）耳郭注意耳郭的外形、大小、位置和对称性，有无畸形、瘘管、结节等。耳郭上有触痛的小结，为尿酸盐沉积形成的痛风结节；耳郭红肿并有局部发热、疼痛，为局部感染；牵拉和触诊耳郭引起疼痛，提示炎症。 （2）外耳道有黄色液体流出伴痒痛者为外耳道炎。外耳道有局限性红肿，触痛明显，牵拉耳郭或压迫耳屏时疼痛加剧，见于外耳道疖肿。外耳道有脓性分泌物、耳痛及全身症状，见于中耳炎。外耳道有血液或脑脊液流出，多为颅底骨折。 2.乳突化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延到乳突而成乳突炎，表现为耳郭后皮肤红肿，乳突压痛，有时可形成瘘管或瘢痕，严重时可导致耳源性脑脓肿或脑膜炎。 （三）鼻 1.鼻的外形鼻梁部皮肤出现红色斑块，病损处高出皮面且向两侧面颊扩展为蝶形红斑，见于红斑狼疮；鼻部皮肤发红并有小脓疱或小丘疹，见于痤疮；鼻尖及鼻翼皮肤发红，并有毛细血管扩张、组织肥厚，见于酒糟鼻。 鼻梁塌陷而致鼻外形似马鞍状，称为鞍鼻，见于鼻骨骨折、鼻骨发育不全和先天性梅毒。鼻腔完全阻塞，鼻梁宽平如蛙状，为蛙状鼻，见于肥大鼻息肉患者。 2.鼻窦额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦，统称鼻窦。鼻窦区压痛多为鼻窦炎。 检查额窦压痛时，一手扶住被检查者枕后，另一手拇指或食指置于眼眶上缘内侧，用力向后上方按压。检查上颌窦压痛时，双手拇指置于被检查者颧部，其余手指分别置于被检查者的两侧耳后，固定其头部，双拇指向后方按压。检查筛窦压痛时，双手扶住被检查者两侧耳后，双拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间，向后方按压。蝶窦因解剖位置较深，不能在体表检查到压痛。 （四）口腔 1.口唇正常人的口唇红润而光泽。口唇苍白见于贫血、主动脉瓣关闭不全或虚脱。唇色深红见于急性发热性疾病。口唇单纯疱疹常伴发于肺炎链球菌性肺炎、感冒、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、使用某种药物后（如磺胺）等。口唇干燥并有皲裂，见于重度脱水患者。口角糜烂见于核黄素缺乏。口唇发绀见于：①先天性心血管疾病，如法洛四联症、先天性肺动静脉瘘；②慢性阻塞性肺气肿、肺动脉栓塞；③心力衰竭、休克及暴露在寒冷环境；④真性红细胞增多症。 2.口腔黏膜正常人的口腔黏膜光洁呈粉红色。出现蓝黑色的色素沉着多见于肾上腺皮质功能减退。在相当于第二磨牙处的颊黏膜出现直径约1mm的灰白色小点，外有红色晕圈，为麻疹黏膜斑，是麻疹的早期（发疹前24～48小时）特征。在黏膜下出现大小不等的出血点或瘀斑，见于各种出血性疾病或维生素C缺乏。口腔黏膜溃疡见于慢性复发性口疮，无痛性黏膜溃疡可见于系统性红斑狼疮。乳白色薄膜覆盖于口腔黏膜、口角等处，为鹅口疮（白色念珠菌感染），多见于体弱重症的病儿或老年患者，或长期使用广谱抗生素的患者。 3.牙齿及牙龈牙齿的所在部位可按以下方式表示： 其中：1为中切牙，2为侧切牙，3为尖牙，4为第一前磨牙，5为第二前磨牙，6为第一磨牙，7为第二磨牙，8为第三磨牙。 检查牙齿时，要注意有无龋齿、缺齿、义齿、残根，牙齿的颜色、形状。牙齿呈黄褐色，为斑釉牙，见于长期饮用含氟量高的水或服用四环素等药物后。切牙切缘凹陷呈月牙形伴牙间隙过宽，见于先天性梅毒。单纯性牙间隙过宽，见于肢端肥大症。 正常人的牙龈呈粉红色并与牙颈部紧密贴合。齿龈水肿及流脓（挤压牙龈容易查见），见于慢性牙周炎。牙龈萎缩，见于牙周病。牙龈出血可见于牙石、牙周炎、血液系统疾病及坏血病等。齿龈的游离缘出现灰黑色点线为铅线，见于慢性铅中毒。在铋、汞、砷中毒时，也可出现类似黑褐色点线状的色素沉着。 4.舌 （1）草莓舌见于猩红热或长期发热的患者。 （2）牛肉舌见于糙皮病（烟酸缺乏）。 （3）镜面舌见于恶性贫血（内因子缺乏）、缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎。 （4）运动异常舌体不自主偏斜见于舌下神经麻痹；舌体震颤见于甲状腺功能亢进症。 （5）其他舌色淡红见于营养不良或贫血；舌色深红见于急性感染性疾病；舌色紫红见于心、肺功能不全。 5.咽部及扁桃体检查方法：嘱被检查者头稍向后仰，口张大并拉长发"啊"声，医师用压舌板在舌的前2／3与后1／3交界处迅速下压舌体，此时软腭上抬，在照明下可见口咽组织。 咽部充血红肿，分泌物增多，多见于急性咽炎。咽部充血，表面粗糙，并有淋巴滤泡呈簇状增生，见于慢性咽炎。扁桃体红肿增大，可伴有黄白色分泌物或苔片状易剥离假膜，是扁桃体炎。扁桃体肿大分为三度：Ⅰ度肿大时扁桃体不超过咽腭弓；Ⅱ度肿大时扁桃体超过咽腭弓，介于Ⅰ度与Ⅲ度之间；Ⅲ度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线。扁桃体充血红肿，并有不易剥离的假膜（强行剥离时出血），见于白喉。 （五）腮腺 腮腺位于耳屏、下颌角与颧弓所构成的三角区内。腮腺导管开口相当于上颌第二磨牙牙冠相对的颊黏膜上。腮腺肿大时可出现以耳垂为中心的隆起，并可触及包块。一侧或双侧腮腺肿大，触诊边缘不清，有轻压痛，腮腺导管口红肿，见于流行性腮腺炎。22.参考答案: 中医病证诊断：腰痛，瘀血内阻证 西医疾病诊断：腰椎间盘突出症23.参考答案: 1.搬运患者不能用软担架，宜用硬木板搬运。 2.搬运时木板放于患者一侧，由2～3人托住患者躯干、骨盆和肢体，使其成一整体平行移至木板上。 3.在搬动时尽可能不变动原来的位置和减少不必要的活动，以免引起或加重脊髓损伤，并绝对禁止一人拖肩一人抬腿搬动患者或一人背运患者的错误做法。 4.患者躯体与木板之间要用软物垫好，并予以固定。24.参考答案: 本病病机是瘀血内停，故治疗原则以活血化瘀为主。治疗时需结合月经周期的不同体质分别论治，经前以调气祛瘀为主，经期以活血祛瘀、理气止痛为主，经后以益气补肾、活血化瘀为主。25.参考答案:嘱被检查者仰卧位，双下肢自然伸直。检查者右手置于其胸前，左手托其枕部被动向前屈颈。如有双侧髋关节、膝关节反射性屈曲，为阳性。26.参考答案: X线片上患侧肺体积膨大，透亮度增加，肺纹理较正常稀疏、纤细，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，膈穹隆平坦，位置下降，呼吸活动减弱。27.参考答案:1.主治①脾胃虚弱诸证：肠鸣腹泻、腹胀等；②妇产科病证：月经不调、带下、阴挺、不孕、滞产等；③生殖泌尿系统疾病：遗精、阳痿、遗尿等；④心悸，失眠，高血压；⑤下肢痿痹；⑥阴虚诸证。2.操作直刺1～1.5寸。孕妇禁针。28.参考答案: 1.触诊方法检查者右手掌置于被检查者心前区，逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊。 2.触诊内容心尖搏动及心前区搏动，震颤，心包摩擦感。 （1）震颤触诊：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。 （2）心包摩擦感触诊：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件：前倾位、收缩期、呼吸末、屏住呼吸。29.参考答案: 一、西医诊断依据 （1）平素体虚，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余。 （2）精神明显衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在户外晒太阳，面色苍白，下利清谷，尿多。 （3）P52次／分，神志清楚，精神欠佳。 （4）辅助检查：心电图提示心率52次／分，窦性心动过缓。 二、西医鉴别诊断 本病应与二度窦房传导阻滞相鉴别。后者发生2：1窦房传导阻滞时，心率可以很慢，接近窦性心动过缓。鉴别方法是活动或注射阿托品后心率突然成倍增加，而窦性心动过缓心率也可增加，但增加缓慢，且不是整倍数关系。 三、中医辨证依据与病因病机分析 1.中医辨证依据 患者平素体虚，精神欠佳，腰背酸痛已有2年有余，畏寒肢冷，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉沉迟，故可诊断为虚劳。腰为肾之府，督脉贯脊络肾而督诸阳，肾阳不足，失于温煦，故腰背酸痛，畏寒肢冷；气化不及，水不化气则多尿；命门火衰，火不生土，不能蒸化腐熟水谷，故下利清谷；舌质淡胖有齿痕、苔白、脉沉迟均为阳气亏虚、阴寒内盛之象。 2.病因病机分析 阳气亏虚，阴寒内盛。 四、入院诊断 1.西医诊断 窦性心动过缓。 2.中医疾病诊断 虚劳。 3.中医辨证诊断 肾阳虚。 五、中医治疗 1.中医治法 温补肾阳。 2.所选方剂名称 右归丸加减。 3.药物组成、剂量及煎服法熟地黄30g、山药15g、山茱萸1Og、枸杞子15g、杜仲15g、菟丝子15g、附子1Og、肉桂1Og、当归6g、鹿角胶15g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。 六、西医治疗原则与方法 1.一般治疗 一般不需处理，主要是针对病因进行治疗等。 2.药物治疗 可选用阿托品、氨茶碱或异丙肾上腺素等。 3.心脏起搏治疗。30.参考答案: 主诉：全身泛发丘疹水疱，伴瘙痒10天，加重5天。 现病史：患者10天前食用海鲜后出现全身泛发丘疹水疱，搔抓渗液，伴有剧烈瘙痒，近5天症状加重。刻下症：全身泛发红斑、丘疹，水疱，糜烂，渗液，并散在脓疱，皮损边界不清，伴剧烈瘙痒。胸闷纳呆，口苦，大便干，小便赤少。舌红苔薄黄，脉滑数。患者既往有海鲜过敏史。查体：头面颈部未见异常，心肺腹（-）。 中医辨病辨证依据（含病因病机分析） 患者以食用过敏食物后出现全身泛发丘疹水疱，搔抓渗液，伴有剧烈瘙痒等为主症，故诊为湿疮。患者禀赋不耐，又因食用荤腥动风之品，致脾失健运，湿热内生，复感风邪，郁于肌腠而发病。湿阻气机，气失条达，故见胸闷纳呆；湿热内蕴，故见口苦，大便干，小便赤少；舌红苔薄黄，脉滑数为湿热之象。 中医病证鉴别（中医执业考生作答） 湿疮（急性）与接触性皮炎相鉴别：接触性皮炎有接触过敏物的病史，常见于暴露部位和接触部位，皮疹以红斑、大疱、水疱为主，皮疹较单一，边界清楚，祛除病因后很易痊愈，不复发。而湿疮（急性）病因常不明确，发病部位不固定，常对称发生，皮疹为多形性，丘疹、疱疹等边界不清，瘙痒剧烈，常有复发倾向。 诊断： 中医疾病诊断：湿疮中医证候诊断：湿热证 中医治法：清热利湿止痒 方剂：龙胆泻肝汤合萆薢渗湿汤 药物组成、剂量及煎服法：卷II一.参考题库(共30题)1.简述急性肾盂肾炎的诊断要点。2.血栓闭塞性脉管炎的诊断依据及影像诊断依据。3.简述慢性心力衰竭阳虚水泛证主症、病机、治法、方药。4.心电图表现为：①提早出现的QRS-T波群，其前无提早出现的异位P’波；②QRS波群形态宽大畸形，QRS波群时间≥0.12秒；③T波方向与QRS波群主波方向相反；④有完全性代偿间歇。分析其临床意义。5."百会"穴、"中脘"穴、"大椎"穴的定位。6.简述重症胰腺炎的诊断标准。7.简述血清补体的检查8.简述望四肢9.试述急性左心衰竭的治疗。10.股骨颈骨折治疗原则是什么？11.【病例摘要】患者，男，61岁。2年来一直干咳，伴消瘦，乏力，咳声短促，时有少量黏痰，痰中夹有血丝，色鲜红，午后手足心热，皮肤干灼，胸部隐痛，口干咽燥，轻微盗汗。查体：T37.7℃，P85次／分，R21次／分，BP130/85mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，舌质红苔薄，脉细而数。辅助检查：WBC5.5×109/L，N0.59，PPD试验（+）；痰培养示结核分枝杆菌（+）；胸部X线片示两侧肺尖和右锁骨下区浸润性阴影。【答题要求】（1）根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。（2）请与肺炎等相鉴别。12.请演示膀胱叩诊方法。13.试述风湿性心脏瓣膜病的常见并发症。14.演示触诊心尖搏动的检查方法。15.简述哮喘持续状态抢救措施。16.李某，男，5岁，腹泻2日。答题要求：病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史。17.李某，女，23岁．营业员，2004年8月9日初诊。1天前因天气炎热下河游泳，次日即感觉小便不适，尿频、尿急、尿痛，伴腰痛不适，恶寒，发热，口干喜冷饮，口苦，呕恶，自服“感康”后发热不退，微恶寒，腰部酸胀疼痛明显，小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，食欲不振，大便干结，遂于今日来诊。T39．1℃，P100次／分，R20次／分，BP120／80mmHg，神志清，发热面容，双肺呼吸音正常，未闻及干、湿啰音，心律齐，腹部平软，无压痛，肝脾未扪及，双肾区叩击痛，双下肢不肿。舌质红、舌苔黄腻、脉滑数。尿常规：蛋白（－），镜检：白细胞8～10个／HP，红细胞（－）；血常规：WBC12．8×109／L，N89％，L11％；双肾B超：双肾无明显异常。18.【病例摘要】患者，女，27岁。患者于半月前出现发热微恶寒、咽喉肿痛、肢体酸痛，经抗菌、消炎止痛等处理后，咽喉肿痛消除，但肢体疼痛加重。现症：四肢肘膝关节疼痛呈游走性，痛处皮温较高，得冷则舒，微恶风，汗出较多，口渴心烦，纳呆，大便黏腻不下，小便黄。患者平素喜食辛辣。查体：T37.2℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。痛苦病容，四肢肘膝关节红肿，肤温升高，活动受限，压痛明显，未发现皮下结节及红斑，余未见异常。舌质红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：血尿便常规未见异常，血沉30mm/h；抗溶血性链球菌"O"阳性；类风湿因子阴性；X线片示双膝关节正侧位片未见异常；心电图正常。【答题要求】（1）根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。（2）请与类风湿性关节炎相鉴别。19.简述消渴20.简述针灸治疗晕厥的治法、主穴。21.简述痿证22.蛇串疮中医分几型，常用何方剂？主要的外治方法有哪些？23.患者男性，55岁，血清CEA升高。分析其临床意义。24.苏某，女，46岁，已婚，公司职员。2013年9月18初诊。素有高血压病，但未曾规律服用降压药物。平素血压稍高，偶有头晕，每次出现症状自行服用代文等降压药，症状消失后便不再用药。此次加重缘于出差劳累，自服代文1片，每日1次，两天后症状不减，遂来就诊。头目晕眩，夜寐时手足麻木，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，神智清楚，颜面潮红，急躁易怒。舌质红，苔黄，脉弦数。查体：T36℃，P80次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。颜面潮红，双肺呼吸音清，心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无浮肿。舌质红，苔黄，脉弦数。辅助检查：头颅核磁、颈椎核磁、心电图均无异常。作出中医病证诊断及西医疾病诊断。25.叙述胃痛饮食停滞的主症、治法和方剂。26.简要病史：女性，65岁，肢体关节疼痛6个月。27.病例摘要：李某，女，50岁。患者常年伏案工作，颈部酸痛不适5年余，未予重视。近日受凉后，出现颈项部疼痛明显，连及右肩部，并向右上肢放射，手指麻木，手握力下降，颈部活动受限。颈椎X线片显示：钩椎关节明显增生，椎间隙变窄，椎间孔变小。平素轻微头颈部酸痛不适，肩臂麻木不仁，少寐多梦，心悸气短，面色少华。舌质淡，苔薄白，脉细弱。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与落枕相鉴别。28.简述血清甲胎蛋白（AFP）测定29.患者男性，59岁，血清天门冬氨酸氨基转移酶（AMS）120U/L。分析其临床意义。30.请演示急救止血法。卷II参考答案一.参考题库1.参考答案: 1.全身症状体征起病急，畏寒，发热。 2.局部症状体征尿频、尿急、尿痛，腰痛，肾区叩击痛。 3.辅助检查血白细胞及中性粒细胞升高，尿白细胞增多，尿细菌培养（+）。2.参考答案: 早期可有非特异性症状，如：患肢发凉怕冷，麻木乏力，皮肤点片状、条索状紫红斑。下肢酸胀等。 （1）具有确定诊断意义的症状、体征：间歇性跛行、静息痛、动脉搏动减弱或消失、肢端典型溃疡或坏死、动脉造影或MRI/CTA影像学依据。 （2）具有高度拟诊意义的症状、体征：有抽烟史的中青年男性、游走性静脉炎、肢端典型的皮肤表现、溃疡或坏死患肢动脉彩超、血流图、踝肱指数异常的。 （3）鉴别诊断依据：女性，无抽烟史，或老年男性且首次发病年龄超过45岁；有大动脉硬化、闭塞，或血栓栓塞证据，或有长期糖尿病史，血管并发症证据明显的；以前没有慢性肢体动脉缺血证据，有风心病或冠心病特别是有房颤的；应该是其他相关的动脉疾病表现，诊断脉管炎应慎重；至于下肢静脉疾病症状更弥散，与动脉疾病症状差距更明显。 （4）四肢动脉造影可显示动脉阻塞部位和侧支循环情况，可与闭塞性动脉硬化症的表现颇为相似。在血栓闭塞性脉管炎，动脉造影可发现管腔变狭小，至后期一段血管呈完全闭塞。在闭塞处之上管腔较光滑、无充盈残缺现象，其血管并不呈扭曲状。血栓闭塞性脉管炎与闭塞性动脉硬化症都可产生侧支循环。3.参考答案: 慢性心力衰竭阳虚水泛证以心悸、气短或不得平卧，咳吐泡沫痰，面浮肢肿，尿少腹胀，舌暗淡或暗红，苔白滑，脉细促或结代为辨证要点。证机概要：阳虚水泛，上凌于心。治法：温阳利水。代表方：真武汤（茯苓、芍药、白术、生姜、炮附子）合五苓散（茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝）。4.参考答案: 室性过早搏动。5.参考答案: 1.百会 后发际正中直上7寸，或当头部正中线与两耳尖连线的交点处。 2.中脘 前正中线上，脐上4寸，或脐与胸剑联合连线的中点处。 3.大椎 后正中线上，第7颈椎棘突下凹陷中。6.参考答案: 急性胰腺炎可分为轻症和重症。轻症有基本临床表现但无肌紧张，血清和（或）尿淀粉酶显著升高，排除其他急腹症可诊；重症诊断具备轻症标准且具有局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）和器官衰竭。具体包括四个方面出现烦躁不安、四肢厥冷、皮肤斑点等休克症状；腹肌强直、腹膜刺激征、Crey-Turner征或Cullen征；血钙下降2mmol/L以下、血糖大于11.2mmol/L、血淀粉酶突然下降；腹腔穿刺高淀粉酶样活性腹水。7.参考答案: （一）总补体溶血活性（CH50）测定 临床意义：主要反映补体经典激活途径（C1～C9）活化的程度。①CH增高：见于各种急性炎症、组织损伤和某些恶性肿瘤等。②CH50减低：主要见于补体成分大量消耗，如血清病、链球菌感染后。肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血、类风湿性关节炎及同种异体移植排斥反应等。 （二）血清C3测定 临床意义：①C3增高：C3作为急性时相反应蛋白，在各种急性炎症、传染病早期、某些恶性肿瘤（以肝癌最明显）病人及排异反应时增高。②C3减低：可作为。肾脏病诊断与鉴别诊断依据，如急性肾炎、链球菌感染后肾炎、狼疮性肾炎血清C均减低。8.参考答案:（一）形态异常肌肉萎缩，多因气血亏虚或经络闭阻，肢体失养所致。四肢肿胀，见于水肿病。膝部肿大，见于热痹或鹤膝风。下肢畸形（X形或0形腿），多属肾气不充，发育不良。指关节呈梭状畸形，多由风湿久蕴，筋脉拘挛所致。指（趾）末节膨大如杵，即杵状指，由心肺气虚、血瘀湿阻而成。（二）动态异常肢体萎缩，痿废不用，即痿病，因精津亏虚或湿热浸淫，筋脉失养所致。一侧肢体痿废不用，即半身不遂，见于中风病人，因风痰阻络所致。双下肢痿废不用，即截瘫，由腰脊外伤或瘀血阻络所致。四肢抽搐，见于肝风内动，筋脉拘急。手足拘急，多因寒邪凝滞或气血亏虚，筋脉失养所致。手足颤动，多为血虚筋脉失养或动风之兆。手足蠕动，多为脾胃气虚，筋脉失养，或阴虚动风。循衣摸床，撮空理线，为病重失神之象。9.参考答案: （1）患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流。 （2）吸氧：立即用鼻管高流量给氧，流量4～6L/min。氧气可通过加入适量50%～75%乙醇的湿化瓶。 （3）吗啡：5～10mg皮下或肌内注射。 （4）快速利尿：呋塞米静脉注射。 （5）血管扩张剂：以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。 （6）洋地黄类药物：毛花苷C静脉注射。 （7）氨茶碱：静脉注射。 （8）其他：四肢轮流三肢结扎法。10.参考答案: 治疗原则提倡早期无创复位。遵循早期无创伤的解剖复位，选择合理有效的内固定器材及方法，减少局部血供破坏改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢复和建立跨越骨折线的血管迅速参与坏死骨的修复，避免股骨头坏死的发生。在选择治疗方法以前，首先要了解伤者的全身情况，特别是老年人要注意全面检查，血压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能，结合骨折全面考虑。股骨颈骨折愈合较慢，而且骨折不愈合率较高。影响骨折愈合的因素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关。治疗方式 （1）外固定：适用于外展型和中间型骨折，一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和内收，需3～4个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。但骨折在早期有错位的可能， （2）内固定：目前有条件的医院在电视X光机的配合下，采用闭合复位内固定，如无X光机设备，亦可采用开放复位内固定。 （3）内固定同时植骨：对于愈合较困难或陈旧性骨折，为了促进其愈合，于内固定同时植骨，植骨方法有两种：①游离植骨：如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等。②带蒂植骨：较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的进展，已开展带血管蒂植骨术。如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。 （4）截骨术：对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术，如转子间截骨术或转子下截骨术。截骨术具有手术操作易，患肢缩短少，有利于骨折愈合和功能恢复等优点。 （5）人工关节置换术。11.参考答案: 一、西医诊断依据 （1）干咳2年。 （2）BP130/85mmHg。肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及啰音。 （3）血常规：WBC5.5×109／L，NO.59。PPD试验（+）。痰培养：结核分枝杆菌（+）。胸部X线片：两侧肺尖和右锁骨下区浸润性阴影。 二、西医鉴别诊断 各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急，伴有发热、咳嗽，咳痰明显；胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影；抗菌治疗体温下降，1～2周阴影明显吸收。 三、中医辨证依据与病因病机分析 1.中医辨证依据阴虚肺燥，肺失滋润，故干咳少痰；肺损络伤则痰中夹有血丝、胸痛；虚热内生则午后手足心热、盗汗；内热消灼形体，则消瘦乏力；肺阴耗伤则皮肤干灼、口干咽燥；舌质红苔薄、脉细而数均为阴虚内热之象。 2.病因病机分析阴虚肺燥，肺失滋润，肺损络伤。 四、入院诊断 1.西医诊断浸润性肺结核。 2.中医疾病诊断肺痨。 3.中医辨证诊断肺阴亏虚。 五、中医治疗 1.中医治法滋阴润肺。 2.所选方剂名称月华丸加减。 3.药物组成、剂量及煎服法南沙参30g、麦冬15g、百部15g、川贝母1Og、茯苓15g、山药15g、阿胶15g、天冬1Og、生地20g、熟地20g、桑叶1Og、三七3g、仙鹤草15g、地骨皮15g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。 六、西医治疗原则与方法 1.注意痰量、色、质、味的变化，注意监测体温。 2.化学治疗强化期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇顿服2个月。巩固期：异烟肼、利福平顿服4个月。 3.对症治疗休息。12.参考答案: 1.被检查者仰卧位，检查者立于其右侧。 2.一般常用间接叩诊，叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩。 3.当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。13.参考答案: （1）心力衰竭：是风心病最常见的并发症和致死原因。 （2）心律失常：早搏、阵发性心动过速、心房颤动等，以心房颤动多见。 （3）栓塞：最常见于二尖瓣狭窄并发心房颤动者，脑动脉栓塞最多见，四肢、肠、肾、脾等处亦可发生动脉栓塞。 （4）亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球菌为主要致病菌。 （5）肺部感染：易诱发或加重心衰。14.参考答案:心脏视诊时充分暴露胸部。患者一般取仰卧位，必要时可取左侧卧位。触诊心尖搏动可先以全手掌，然后缩小到右手小鱼际或指尖，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。心尖搏动一般位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5～1.0cm处，搏动范围的直径为2.0～2.5cm。15.参考答案: 哮喘持续状态属内科急症，应立即抢救，其具体处理为： ①吸氧：可用鼻导管，面罩吸氧，严重时呼吸机给氧，吸氧时湿化。 ②支气管扩张剂联合应用，包括激素。可给予氨茶碱0.25g加25%～50%葡萄糖40～60ml缓慢静脉推注，并于30分钟后以每千克体重每小时1mg的剂量静脉滴入，持续5小时，同时给地塞米松，氢化可的松等药物治疗。 ③祛痰排痰，畅通呼吸道，减轻痰对呼吸道的刺激与阻塞。补充体液纠正脱水是重症哮喘祛痰最重要措施。根据病情，每日补液2000～3000ml（每分钟40～60滴）。 ④纠正酸碱失衡及电解质紊乱，可根据血气分析及血生化检查，决定补给剂量。 ⑤选择有效的抗生素，积极控制感染。 ⑥如有气胸，纵隔气肿，心力衰竭等并发症应积极处理。 ⑦去除病因及诱因。 ⑧中医针灸选穴：第1组，定喘（双）、肾俞（双）、孔最；第2组，肺俞、大椎、足三里。每天取穴1组，交替轮换，10～15天为1疗程。经过上述处理，病情很快缓解。16.参考答案: 采集要点 （1）现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①询问病因，有无饮食不节。②大便的次数、数量、形状、颜色及夹带物等。③伴随症状，有无恶心、呕吐，食欲不振，腹痛等。④结合"十问歌"了解寒热等其他症状。⑤诊疗经过，是否就诊过，相应的辅助检查及结果，接受过何种治疗及效果。 （2）相关病史①既往史。②饮食有无偏嗜膏粱厚味等。③药物过敏史。17.参考答案: 辨病辨证依据：患者急性发病，主要表现为小便短数，灼热刺痛，尿急，故诊断为淋证。因为游泳导致秽浊之邪侵入下焦，内犯膀胱，湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故出现小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤；腰为肾府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛拒按；热甚波及大肠，热灼津伤，故口干、大便秘结；湿热内蕴，正邪相争，故见寒热起伏，口苦，呕恶；舌质红，苔黄腻，脉滑数为湿热内蕴之象。辨证属热淋。 西医诊断依据：①年青女性，1天前有游泳史；②起病急，临床表现为尿频、尿急、尿痛，伴腰痛不适、恶寒、发热；③体查：T39.1℃，双肾区叩击痛；④尿常规：镜检：白细胞8～10个／HP，红细胞（-），血常规WBC12.8×109／L，N89％，明显升高，提示感染。 入院诊断：中医诊断：淋证（热淋）。 西医诊断：急性肾盂肾炎。 治法：清热利湿通淋。 方药：八正散加减。 木通10g车前子15g萹蓄10g瞿麦10g滑石30g（布包）生大黄6g栀子10g柴胡10g黄芩10g法夏10g甘草梢6g 水煎服，每日1剂，分2次服。18.参考答案: 一、西医诊断依据 （1）半月前有上呼吸道感染病史。 （2）四肢关节游走性疼痛。 （3）实验室检查：抗溶血性链球菌"O"阳性；血沉30mm／h；类风湿因子阴性；X线片示双膝关节正侧位片未见异常。 二、西医鉴别诊断 本病需与类风湿性关节炎鉴别。类风湿关节炎的诊断要点如下。 （1）晨僵至少一小时，病程大于六周。 （2）三个以上关节肿至少六周。 （3）对称性关节肿，至少六周。 （4）腕、掌指、近指关节肿，至少六周。 （5）皮下结节。 （6）手X片改变。 （7）类风湿因子阳性。以上有四项即可诊断。而本病多见于青少年，其关节炎特点为四肢大关节游走性肿痛，少有关节畸形，关节外症状包括有链球菌感染史，发热，心肌炎，环形红斑；血清抗溶血性链球菌"O"滴度升高。 三、中医辨证依据与病因病机分析 1.中医辨证依据 四肢肘膝关节疼痛呈游走性，痛处皮温较高，得冷则舒，微恶风，汗出较多，口渴心烦，纳呆，大便黏腻不下，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数辨为风湿热痹。2.病因病机分析患者平素喜食辛辣，湿热内生，复感风热，内湿与风热交感，袭于肌表则发热恶寒，风热之邪上攻咽喉，则咽喉肿痛，湿热之邪流注肌肉、关节经脉，故关节红肿热痛；汗出，烦躁，便黏，溲黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数均为湿热之象。 四、入院诊断 1.西医诊断 风湿性关节炎。 2.中医疾病诊断 痹症。 3.中医辨证诊断 风湿热痹。 五、中医治疗 1.中医治法 清热通络，祛风除湿。 2.所选方剂名称 白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。 3.药物组成、剂量及煎服法生石膏12g、知母1Og、黄柏1Og、连翘15g、桂枝12g、防己15g、杏仁1Og、薏苡仁30g、滑石15g、赤芍15g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。 六、西医治疗原则与方法 1.一般治疗 休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通；清淡饮食，忌辛辣、肥甘，避风寒湿邪，注意休息。 2.药物治疗 阿司匹林，肾上腺皮质激素，青霉素。19.参考答案: 消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。 【病因病机】 1.病因 （1）禀赋不足：早在春秋战国时代，即已认识到先天禀赋不足，是引起消渴病的重要内在因素。其中尤以阴虚体质最易罹患。 （2）饮食失节：长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。 （3）情志失调：长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，或劳心竭虑，营谋强思等，以致郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴。 （4）劳欲过度：房事不节，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，则火因水竭益烈，水因火烈而益干，终致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。 2.病机 消渴的病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标。两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。三脏之中，虽有所偏重，但往往又互相影响。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷。肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。消渴病虽有在肺、胃、肾的不同，但常常互相影响。如肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃，终致肺燥胃热肾虚，故"三多"之症常可相互并见。消渴病日久，则易发生以下两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚，消渴虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根，阳生阴长，若病程日久，阴伤气耗，阴损及阳，则致阴阳俱虚，其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。严重者可因阴液极度耗损，虚阳浮越，而见烦躁、头痛、呕恶、呼吸深快等症，甚则出现昏迷、肢厥、脉细欲绝等阴竭阳亡危象。二是病久入络，血脉瘀滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病，影响气血的正常运行，且阴虚内热，耗伤津液，亦使血行不畅而致血脉瘀滞。血瘀是消渴病的重要病机之一，且消渴病多种并发症的发生也与血瘀密切有关。 【诊断要点】 1.口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。 2.有的患者"三多"症状不著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病证者，应考虑消渴的可能性。 3.由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。 【类证鉴别】 1.消渴与口渴症口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。2.消渴与瘿病瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。 【辨证论治】 （一）上消 肺热津伤证 主症：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。病机概要：肺脏燥热，津液失布。治法：清热润肺，生津止渴。代表方剂：消渴方加减。常用药物：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁、黄连、黄芩、知母等。 （二）中消 1.胃热炽盛证 主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。病机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。治法：清胃泻火，养阴增液。代表方剂：玉女煎加减。常用药物：生石膏、知母、黄连、栀子、玄参、生地黄、麦冬、川牛膝等。 2.气阴亏虚证 主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。病机概要：气阴不足，脾失健运。治法：益气健脾，生津止渴。代表方剂：七味白术散加减。常用药物：黄芪、党参、白术、茯苓、怀山药、甘草、木香、藿香、葛根、天冬、麦冬等。 （三）下消 1.肾阴亏虚证 主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。病机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。治法：滋阴固肾。代表方剂：六味地黄丸加减。常用药物：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子、怀山药、茯苓、泽泻、丹皮等。 2.阴阳两虚证 主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝