生命体征测量课件

第二节脉搏的评估与护理1、掌握脉搏的测量和记录方法2、熟悉脉搏的异常变化3、了解脉搏的生理性变化学习目标学习内容一、正常脉搏及其生理变化二、异常脉搏的评估及护理三、脉搏的测量一、正常脉搏及其生理变化（一）脉搏的产生（二）脉搏的生理变化（一）脉搏的产生

窦房结的自律细胞

兴奋冲动心脏收缩左心室主动脉动脉压力增加动脉管壁扩张心脏舒张动脉管壁弹性回缩动脉管壁随心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏脉搏强弱动脉壁状况脉律脉率脉率：是每分钟脉搏搏动的次数（频率）正常情况下，脉率和心率是一致的正常成人在安静状态下脉率为60～100次／分脉率受诸多因素影响而引起变动脉律：脉律是指脉搏的节律性它反映了左心室的收缩情况，正常脉律是跳动均匀规则，间隔时间相等不规则的脉律称为心律不齐触诊时血液流经血管的感觉脉搏的强弱与心搏量、脉压差等有关正常情况下每搏强弱相同触诊时可感觉到的动脉壁性质正常动脉管壁直、光滑、柔软、有弹性（二）脉搏的生理变化二、异常脉搏的评估及护理（一）异常脉搏的评估（二）异常脉搏的护理2024/3/16脉搏强弱动脉壁状况脉律脉率1.速脉成人安静状态下脉率＞100次/分2.缓脉成人安静状态下脉率＜60次/分㈠异常脉搏的评估多见于发热、甲状腺功能亢进、失血、心肌炎、心力衰竭多见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等地高辛、普萘洛尔、利血平2024/3/16脉搏强弱动脉壁状况脉律脉率1.间歇脉2.脉搏短绌

同一单位时间内脉率少于心率★

特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。最常见于心房纤颤常见于器质性心脏病㈠异常脉搏的评估2024/3/16脉搏强弱动脉壁状况脉律脉率㈠异常脉搏的评估1.洪脉强大而有力常见于高热、甲亢、主动脉瓣关不不全2.丝脉细弱而无力常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄3.水冲脉骤起骤落，急促有力（脉压增大）常见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血4.交替脉指一种节律正常而强弱交替出现的脉搏常见于高血压心脏病5.奇脉吸气时减弱常见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞2024/3/16脉搏强弱动脉壁状况脉律脉率多见于动脉硬化的病人早期仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状严重时不仅硬且迂曲甚至呈结节状㈠异常脉搏的评估㈡异常脉搏的护理

加强观察休息和活动3.备齐急救物品4.心理护理5.健康教育哪些部位可以测量脉搏，你能正确找到这些测量部位吗？想一想（以桡动脉为例）[目的]（1）发现异常脉搏,动态观察脉搏,了解心脏情况。（2）为诊断、预防、治疗、康复及护理提供依据。[评估]（1）病人病情、治疗、年龄、意识、心理状态、合作程度。（2）是否有影响脉搏测量的因素。（二）脉搏测量的方法

用物

操作要点1.安静时测量2.测量部位、时间准确3.勿用拇指诊脉4.按压力适当5.绌脉测量6.记录心律/脉率次/分三、脉搏的测量【注意事项】勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆选用健侧肢体测量异常脉搏应测量1分钟脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟绌脉的测量小结正常的脉搏常见的异常脉搏及相关疾病脉搏测量第三节

呼吸的评估与护理识记：异常呼吸的评估及护理了解：正常呼吸过程

教学目标学习内容一、正常呼吸及其生理变化二、异常呼吸的评估及护理三、测量呼吸的方法

什么是呼吸？呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸。（一）呼吸过程

1.外呼吸（externalrespiration)（1）肺通气（2）肺换气2.气体运输(gastransport)3.内呼吸(internalrespiration)一、正常呼吸及生理变化空气呼吸道肺泡肺毛细血管肺动脉右心静脉肺静脉左心动脉毛细血管组织细胞

O2CO2CO2O2（一）呼吸过程一、正常呼吸的生理变化外呼吸气体运输内呼吸肺通气肺换气正常呼吸可受到多方面生理因素影响而改变㈡生理变化正常成人安静状态下：频率16-20次／分、节律规则、均匀无声呼吸与脉搏的比例为1︰4-1︰5㈠正常呼吸（二）呼吸的生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快体温：发热加快疾病：甲亢、胸腔积液、出血、急性感染呼吸加快；颅内压增高减慢活动、情绪、性别、环境

频率异常深浅度异常节律异常声音异常呼吸困难二、异常呼吸的评估及护理（一）异常呼吸的评估1、频率异常呼吸增快特点：呼吸频率＞24次/分见于发热、疼痛、甲亢体温每升高1℃，呼吸频率增加3～4次/分呼吸过缓特点：呼吸频率＜12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒1、频率异常2.节律异常1.潮式呼吸：又称为陈-施呼吸特点：呼吸由浅慢逐渐转为深快，达到高峰后又渐变为浅、慢，随后经过短时的呼吸暂停，又开始重复以上的周期性呼吸。潮式呼吸又称陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸特点：浅慢－深快－浅慢－暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病2.节律异常PaCO2上升刺激化学感受器呼吸中枢兴奋PaCO2浓度回复化学感受器刺激渐弱呼吸中枢兴奋渐弱PaCO2浓度正常化学感受器刺激消失呼吸中枢兴奋性暂停①②③间断呼吸又称毕奥氏(Biots)呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现2.节律异常常在临终前发生2.节律异常叹息样呼吸一段浅快的呼吸节律中间出现一次深大呼吸且伴有叹息声。深度呼吸又称库斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特点：深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒3.深浅度异常浅快呼吸特点：浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者3.深度异常蝉鸣样呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物4.声音异常鼾声呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者4.声音异常主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。5.呼吸困难种类临床表现原因常见于哪些疾病吸气性呼吸困难吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹征上呼吸道部分梗阻气管阻塞、气管异物、喉头水肿等呼气性呼吸困难呼气费力，呼气时间延长下呼吸道部分梗阻支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难吸气、呼气都费力，呼吸频率增加广泛性肺部病变使呼吸面积减少肺部感染、大量胸腔积液、气胸5.呼吸困难胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角异常呼吸小结频率异常：节律异常：深浅度异常：声音异常：呼吸困难：呼吸增快、呼吸减慢潮式呼吸、比奥呼吸深度异常、浅快呼吸鼾声呼吸、蝉鸣样呼吸吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难（二）异常呼吸的护理1、合适体位，休息2、环境适应3、吸氧或人工呼吸机4、吸痰5、心理护理6、健康教育【目的】判断呼吸有无异常动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能协助诊断二、呼吸的测量【操作前准备】评估患者患者准备护士自身准备用物准备环境准备三、呼吸的测量【操作步骤】体位：舒适方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难计数：正常测30秒,乘以2；异常者测1分钟记录（）次/min三、呼吸的测量【注意事项】呼吸受意识控制，因此测量呼吸前不必解释，在测量过程中不使患者察觉，以免紧张影响测量的准确性。危重患者呼吸弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数计时应一分钟。三、呼吸的测量【注意事项】幼儿应先测呼吸再测体温，在测其他生命体征三、呼吸的测量病例1

男患，49岁，入院诊断为脑炎。病人入院后，口唇发绀，呼吸呈周期性变化，呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快变为浅慢，经过一段时间暂停后，又重复上述变化。请你判断该病人属于哪种呼吸？为什么会出现此种呼吸？病例2

男患，56岁，住院期间，病人出现呼吸和呼吸暂停现象交替出现，在有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一短时间后，又开始呼吸，如此反复。请你判断该病人为何种呼吸？此种呼吸常见于哪种情况？

课堂练习A3型题：病人刘某，男，62岁。因“风心病、房颤”而入院，诉心悸、胸闷、四肢乏力，护士为其诊脉时发现有绌脉1.下列描述哪项有误A.同一单位时间内心率少于脉率B.脉搏细数，极不规则C.心律完全不规则D.心率快慢不一E.心音强弱不等课堂练习A3型题：病人刘某，男，62岁。因“风心病、房颤”而入院，诉心悸、胸闷、四肢乏力，护士为其诊脉时发现有绌脉2.下列诊脉方法正确的是A.先听心率，后测脉率B.一人测心率，另一人报告医生C.一人听心率，另一人测脉率，同时测1minD.一人测脉率，另一人计数E.一人发口令，另一人测心率、脉率课堂练习A3型题：病人刘某，男，62岁。因“风心病、房颤”而入院，诉心悸、胸闷、四肢乏力，护士为其诊脉时发现有绌脉3.病人14:00突然出现呼吸由浅慢逐渐加深加快，后又逐渐变浅变慢，然后暂停数秒又周而复始，该呼吸为A.间断呼吸B.浮浅性呼吸C.深大呼吸D.吸气性呼吸困难E.潮式呼吸课堂练习A3型题：病人刘某，男，62岁。因“风心病、房颤”而入院，诉心悸、胸闷、四肢乏力，护士为其诊脉时发现有绌脉4.病人18:30出现呼吸表浅微弱，不宜观察，此时测量呼吸的方法是A.仔细听呼吸音响并计数B.手按胸腹部计数C.用少许棉花置于病人鼻孔前观察飘动次数并计数D.测脉搏后推测呼吸次数E.手置病人鼻孔前感觉气流通过并计数ByeBye!课堂练习A1型题：1.以口腔温度为划分标准划分低热范围是A.36.0℃B.36.8－37.3℃C.37.5－37.9℃D.38.0－38.5℃E.38.5－39.0℃课堂练习A1型题：2.适宜测量口腔温度的病人是A.昏迷B.婴幼儿腹泻C.支气管哮喘发作D.痔疮术后E.精神病课堂练习A1型题：3.间歇热常见于A.流行性感冒B.伤寒C.败血症D.肿瘤E.疟疾课堂练习X1型题：

马某，高热、昏迷，护士为其测量腋下温度，检视读数为35℃以下，估计体温不升的原因可能是A.病情危重B.测量时上肢未夹紧体温计C.腋部汗液未擦干D.体温表故障E.测量时间少于10min课堂练习A3型题：病人刘某，男，62岁。因“风心病、房颤”而入院，诉心悸、胸闷、四肢乏力，护士为其诊脉时发现有绌脉1.下列描述哪项有误A.同一单位时间内心率少于脉率B.脉搏细数，极不规则C.心律完全不规则D.心率快慢不一E.心音强弱不等课堂练习A3型题：病人刘某，男，62岁。因“风心病、房颤”而入院，诉心悸、胸闷、四肢乏力，护士为其诊脉时发现有绌脉2.下列诊脉方法正确的是A.先听心率，后测脉率B.一人测心率，另一人报告医生C.一人听心率，另一人测脉率，同时测1minD.一人测脉率，另一人计数E.一人发口令，另一人测心率、脉率课堂练习A3型题：病人刘某，男，62岁。因“风心病、房颤”而入院，诉心悸、胸闷、四肢乏力，护士为其诊脉时发现有绌脉3.病人14:00突然出现呼吸由浅慢逐渐加深加快，后又逐渐变浅变慢，然后暂停数秒又周而复始，该呼吸为A.间断呼吸B.浮浅性呼吸C.深大呼吸D.吸气性呼吸困难E.潮式呼吸课堂练习A3型题：病人刘某，男，62岁。因“风心病、房颤”而入院，诉心悸、胸闷、四肢乏力，护士为其诊脉时发现有绌脉4.病人18:30出现呼吸表浅微弱，不宜观察，此时测量呼吸的方法是A.仔细听呼吸音响并计数B.手按胸腹部计数C.用少许棉花置于病人鼻孔前观察飘动次数并计数D.测脉搏后推测呼吸次数E.手置病人鼻孔前感觉气流通过并计数

第三节

血压的评估与护理识记：血压的生理变化（正常血压、生理变化）；异常血压的评估及护理。血压的形成；影响血压的因素。了解：血压计的种类及构造。运用：血压测量的方法。

教学目标学习内容一、正常血压及其生理变化二、异常血压的评估及护理三、血压的测量CompanyLogo血压：血管内流动的血液对血管壁的侧压力血压分为动脉血压和静脉血压收缩压：左心室收缩时动脉血压上升到的最高值舒张压：心室舒张末期动脉血压下降到的最低值脉压：收缩压与舒张压之间的差一、正常血压及生理变化㈠血压的形成形成前提：足够量的血液充盈基本因素：心脏射血，外周阻力重要作用：大动脉的弹性贮器作用一、正常血压及其生理变化（二）正常血压正常血压血压通常以肱动脉血压为标准安静状态下正常成人的血压范围

收缩压：90～139mmHg

舒张压：60～89mmHg

脉压：30～40mmHg

血压以KPa或mmHg为单位KPa×7.5=mmHgmmHg×0.133=KPa

记录为收缩压/舒张压mmHg如：120/80mmHg

记录方式

右上＞左上10～20mmHg下肢＞上肢20～40mmHg立位＞坐位＞卧位部位和体位

（三）生理性变化年龄和性别

年龄随年龄的增长↑

性别

女性更年期前血压低于男性更年期后差别减小昼夜和睡眠

夜间＜白天＜午后或黄昏过度劳累或睡眠不佳时↑环境和情绪

环境

寒冷血压↑高热血压↓情绪

激动、恐惧紧张等血压↑其他体型、运动等高血压：未服抗高血压药情况下，成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg.连续不同日三次测出的血压≥140/90mmHg收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者中较高的级别分类。病人既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140／90mmHg，也诊断为高血压。二、异常血压的评估及护理WHO/ISH（1999）高血压新的诊断标准及分类低血压：收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg并且有明显的血容量不足的表现。脉压异常：脉压>40mmHg称增大脉压<30mmHg称减小㈠异常血压的评估高血压：未服抗高血压药情况下，成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg.

监测血压

适当休息

合理饮食

生活规律

健康教育㈡异常血压的护理四定：定体位定血压计定部位定时间根据血液通过狭窄的管道形成的涡流时发出响声而设计的临床广泛应用直接插管于动脉内监测压力精确可靠但不方便且属于有创性操作两类直接法间接法三、血压的测量水银血压计无液血压计电子血压计㈠血压计的种类㈡血压计的构造1.输气球和阀门2.袖带3.测压计CompanyLogo

袖带输气球

测压计气门【目的】判断血压有无异常动态监测血压变化，间接了解循环系统功能协助诊断（三）血压测量的方法（二）测量血压的准备评估病人情况及影响血压测量的因素用物准备病人准备环境准备整洁、安静、光线充足三、血压的测量（三）测量方法三、血压的测量

体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平上

坐位：平第四肋卧位：平腋中线（三）测量方法三、血压的测量缠袖带放听诊器注气放气判断听诊器出现的第一声搏动音为收缩压当搏动音突然变弱或消失为舒张压腘动脉体位：卷裤；仰卧、俯卧、侧卧舒适袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3－5cm，听诊器置于腘动脉搏动最明显处其余同肱动脉测量法（三）测量方法整理归位记录数值收缩压/舒张压mmHg测量前检查血压计操作谨慎正确选择测量肢体密切观察者做到四定确保准确减少误差注意事项（五）影响读数的因素袖带过窄偏高袖带过宽偏低被测肢体位置过高偏低被测肢体位置过低偏高袖带过松偏高袖带过紧偏低运动、抽烟等后立即测量

偏高引起误差的原因A3型题：张先生,60岁,出血性中风,意识模糊不清，左侧肢体瘫痪1.测体温、血压应选择的部位分别是A.口腔、左上肢B.口腔、右上肢C.腋温、左上肢D.肛温、左上肢E.腋温、右上肢课堂练习A3型题：张先生,60岁,出血性中风,意识模糊不清，左侧肢体瘫痪2.测得血压155/95mmHg，此患者属于Ａ.高血压Ｂ.临界高血压Ｃ.低血压Ｄ.收缩压正常，舒张压正常Ｅ.收缩压，舒张压均在正常范围内课堂练习A3型题：张先生,60岁,出血性中风,意识模糊不清，左侧肢体瘫痪3.该病人需要监测血压变化，应注意“四定”为Ａ.定时间定部位定体位定专人测量Ｂ.定时间定部位定地点定血压计Ｃ.定时间定专人测量定体位定血压计Ｄ.定时间定部位定体位定血压计Ｅ.定时间定部位定体位定地点课堂练习第五节

体温单的使用眉栏时间栏T、P记录底栏填写眉栏项目张三心内科5床2008-12-296875362008-12-2930312009-01-01232345671住院住到哪天就写到哪天为止如果是出现转月填写月-日每一页第一天必须有年月日手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写14天。期间若出现第二次手术，则第一次手术天数为分母，第二次手术天数为分子手术体温单绘制4术日123手术2

4/1CompanyLogo40℃以上体温栏内容填写手术不写手术名称，均应写出相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。用红墨水笔纵向在42—40℃之间填写填写的内容：入院、出院、转入、转科、手术、分娩、死亡等。举例：某病人在早上8：20入院体温单绘制42入院

︱八时二十分分娩

︱二十时十三分转科

︱九时二十分手术

︱二十三时出院

︱十五时三十分CompanyLogo体温的绘制相邻两次体温之间用蓝铅笔连线体温单绘制CompanyLogo体温的绘制③高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“

”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。体温单绘制CompanyLogo脉搏的绘制③体温与脉搏重叠时，在口温“

”或腋温“×”，肛温“

”外以“

”表示，体温单绘制×CompanyLogo脉搏的绘制体温单绘制②脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连脉搏的绘制体温单绘制3.呼吸填写

呼吸符号以黑“●”

表示，每小格为2次/min，相邻的呼吸用黑直线相连，在同一平行线上时可不连线。大、小便的记录大、小便以24小时为单位记录，用蓝钢笔填写在体温单相应的栏内⑴小便失禁用“※”表示。※⑵大便填写次数，未解填写“0”，大便失禁用“※”表示⑶灌肠用“

E