人身保险案例及分析及软件需求及数据分析

PAGEPAGE791.1最大诚信原则案例1.1.1故意隐瞒病情遭拒赔案[案情简介]1998年6月8日，刘某为丈夫李某在某保险公司投保了终身寿险，保险金额5万元。1999年10月28日，李某因“帕金森氏综合症”死亡，刘某携带保险单、被保险人死亡证明等相关材料向保险公司提出索赔申请，要求给付身故保险金5万元。保险公司对李某的死亡原因进行了调查。发现被保险人李某早在1994年7月至投保日前曾5次因帕金森氏综合症和脑动脉硬化症等多种疾病住院治疗，但在投保时却未告知其身体病况，在投保单关于“最近健康状况及过去10年内是否患有下列疾病”的询问栏内全部填“否”，没有如实告知被保险人李某投保前患病住院的事实。保险公司以投保人故意未履行告知义务为由，做出了解除保险合同、不承担给付保险金责任的决定。刘某不服，诉至法院。刘某诉称，在保险营销员甲登门承揽义务时，其已经向该营销员如实告知了被保险人以前患过“脑动脉硬化症”的情况，但保险营销员甲城“没事，不影响承保”,并积极帮刘某填好投保单后，交由刘某签字。对这种只能用对号在相应的方格内填写的格式合同，外星人就是认真核实，也未必能看出对错。如果有错，那只能是保险营销员甲的错，而不应是投保人的错。由于营销员的行为是代理行为，后果理应由保险公司承担。而投保人已经履行了告知义务并如约交纳了保险费，在承保期间发生事故，保险公司应该赔偿。同时，按照《保险法》第31条的规定，对于保险合同的条款保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。保险公司辩称，投保人在投保单上隐瞒了被保险人的病情，没有履行如实告知义务。该项保险合同必须以书面的形式告知，否则要对告知不实承担法律责任。刘某现年35岁，系某公司职员，是一个具有完全民事行为能力的人。她在看了营销员为她代填的投保单后，亲自签名，这一行为就是投保人对投保单上告知事项的肯定。由此而引发的一切后果，毫无疑问应由投保人自己承担，而不管其告知的内容是否由自己亲自填写。投保人的行为属于故意不履行告知义务，按照《保险法》第17条第1款和第2款中规定：投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同；保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。[案情分析及结论]本案中，虽然投保单是保险公司营销员代为填写的，但该投保中内容经过投保人亲笔签名确认，投保人作为一个具有完全民事行为能力的人，应该对投保单内容的真实性负责，并承担相应的法律责任。投保人在投保单的告知栏里否认被保险人投保前曾经患病，而事实上被保险人李某投保前就曾5次因帕金森氏综合症和脑动脉硬化症等多种疾病住院治疗，因此投保人违反如实告知义务是毫无疑问的。《保险法》规定，如果保险人采用书面形式询问的，投保人也必须以书面告知形式履行告知义务，否则就是无效的。本案中，保险公司是以投保单的书面形式对投保人和被保险人的有关情况进行讯问的，投保人履行告知义务也应以书面为准。所以，刘某诉称其已经口头告知营销员被保险人曾经患病，并不能证明其履行了如实告知义务，因而无法得到法院的认可。假设按照投保人刘某的观点，是营销员甲的失职，保险公司需要对营销员的行为承担责任，对投保人做出赔付。那实践中可能无法杜绝这种现象：投保人和营销员合谋，或者营销员为了追求业绩，故意引诱投保人或被保险人不如实告知，甚至投保人或被保险人告知而营销员不予重视。保险营销员甲在投保人口头告知其以往“病史”的情况下，没有足够重视，替投保人填写投保单的行为亦不规范，应当承担一定的责任，本案中，保险人不能以“故意不如实告知”为由，拒绝退还投保人所缴纳的保费。[本案启迪]投保人在投保时，一定要仔细阅读投保单，如实告知，这样才能真正发挥保险的保障功能。为了避免不必要的纠纷，建议在投保单及其他告知问券上明确提示客户，一切告知均以书面为准，其他形式的告知均属无效。营销员为客户代填写投保单的行为是违规行为，应当坚决禁止，以避免或减少保险合同纠纷的发生，承担不必要的责任。案例1.1.2因体检报告而引发的纠纷案[案情简介]1998年1月21日，魏某为自己投保了“重大疾病定期保险”，保险金额30万元。由于被保险人风险保额较高，保险公司对魏某按“T5+胸片+ECG”项目进行了体检，体检报告中显示：除了血常规、血脂和肾功能上有异常，未发现有其他明显症状，遂按核保规定做了加费承保。1999年5月11日，被保险人魏某因三尖瓣关闭不全进行了瓣膜置换手术，遂以此为由向保险公司提出保险金给付申请。保险公司在调查中发现，被保险人魏某从1995年3月至1997年5月先后在多家医院住院治疗。根据某医学院第一附属医院的病案记载，魏某于1995年3月24日至6月16日在该院住院，医院诊断为：败血症、三尖瓣关闭不全、双侧细菌性胸膜炎、丙型病毒性肝炎、脑动脉瘤及溶血性贫血。在投保时，投保人未如实告知被保险人的健康状况。因此，保险公司作出了拒付决定。在法院诉讼过程中，原告魏某诉称：原告本人在投保前按照被告的要求进行了体检，在保险公司同意加费承保后，原告履行了加纳保险费的义务，保险合同已经成立，在保险期限内发生保险事故，保险公司应依照合同约定履行保险金给付责任。同时，原告魏某提出，由于体检报告认为其仅是血常规、血脂和肾功能有异常，也就是说问题不大，原告魏某对其身体的此异常状况并未给于足够重视，没有采取早期积极的防治措施，导致后来身体状况恶化到不得不做瓣膜置换手术的地步。保险公司应赔偿由此给其造成的经济损失和精神损害共计3万元。保险公司则主张：从保险公司体检项目来看，被保险人魏某所患的丙肝、溶血性贫血、脑动脉瘤都不属于体检范围，对于保险公司来说，属于不可知情事；而三尖瓣关闭不全等症状也不能通过普通体检确诊，也不可视为保险公司应该知道的情况，因此不能免除投保人对这些既往病史的告知义务。投保人既然没有履行告知义务，保险公司自然不须对其进行保险金的给付。同时，针对投保人所提出的经济损失和精神损害赔偿要求，保险公司认为此纯属投保人无理取闹，理由如下：保险公司的体检结果只能作为保险人承保与否及如何承保的依据，对外并不具有权威性，投保人如果对公司的检验结果有疑义，可以在公司进行复检，或者在核保人员的陪同下，去保险公司的定点医院进行复检，以复检的结果作为订立保险合同的依据。或者办理退保手续。而投保人没有要求进行复检，且同意按增加后的保险费投保，可以视为投保人放弃了选择是否定约以及和哪家保险公司定约的权利。既然放弃了此权利，日后不得再向对方主张该项权利。[案情分析及结论]保险公司对被保险人进行体检，其目的就是为了控制风险，减少逆向选择，是保险公司内部评估风险的一种手段。体检并不是保险公司的法定或约定义务，不是对每一个被保险人都要进行体检，特别是投保人对被保险人健康状况的告知，直接影响到保险公司决定是否对被保险人进行体检以及对哪些项目进行体检。在本案中，投保人不如实告知投保前的“病史”，可能影响保险公司体检项目的确定，最终影响保险公司对风险的评估和承保决定。该案中，投保人没有履行告知义务，保险人有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。保险公司由于体检医师、设施和药品等方面能力的局限性，即使体检结果确实有误，也并不涉及向被保险人承担经济赔偿责任的问题。本案中，魏某认为保险公司因低估其病情给其带来经济损失和精神损害并要求赔偿的说法是没有根据的。[本案启迪]案例1.1.7体检出错责任纠纷案[案情简介]裴某于1999年12月为其当时只有3岁的儿子裴强在当地某寿险公司投保了1份国寿康宁终身保险、1份子女教育保险和1份生命绿茵保险，保险金额共计8万元。2001年5月，裴强因患先天性心脏病不治而亡。裴某向寿险公司提出保险赔付申请，保险公司以裴某未履行如实告知义务为由拒赔，裴某遂诉至法院。裴某在诉讼中陈述：1999年12月，自己在被告义务人员的多次上门宣称鼓动下，加上爱子心切，就决定按背包义务人员为其设计的教育医疗综合保险计划为儿子投保。在正式签订保险合同之前，由被告的核保人员将儿子带到被告定点的医院进行了例行体检，医生当时未曾查出儿子有任何病情，被告这才同意承保。在整个过程中，一切都是按照被告规定的程序进行，所以并不存在有任何欺诈行为；体检医院是被告的定点体检医院，也不存在有作弊行为；儿子生前活泼可爱，没有什么病态反映，自己根本不知道其患有先天性心脏病，被告称没有履行如实告知义务实属冤枉。保险公司的拒赔理由有三：作为家长的裴某，事先一定知道儿子有先天性疾病，却不如实告知，使其儿子带病投保。由于保户的体检费用由保险公司支付，为了节约开支，只能为被保险人作简单的CT检查，一些疑难杂症很不容易被查出，这些都需要保户自己如实提供。体检医院虽然由保险公司选择，但是体检医生却不能由保险公司选择，医生与保护联合作弊，故意隐瞒被保险人的病情、病史的现象时有发生。所以，保险公司不能把医院的体检合格证明当作是唯一能说明保户履行如实告知义务的依据。[案情分析及结论]一种观点认为，造成此次保险纠纷的主要责任在保险公司，正是由于保险公司的核保不严，才使患有先天性心脏病的裴强顺利投保；体检医院由保险公司选择和指定，医院的体检合格报告也就代表了保险公司承认裴强入保前身体状况良好，符合投保条件，保险人与被保险人签订的保险合同建立在公开、公平的基础之上，应视为有效合同。第二种观点认为，保险公司应当拒绝赔付。裴某的儿子因患先天性心脏病不治而亡，说明裴强患病在先，投保在后，无论投保时的体检结论如何，裴强带病投保是事实。即便是裴某事先确属不知内情，但也属过失未履行如实告知义务。根据《保险法》第17条规定：投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。还有一种观点则认为，应由保险公司和投保人共同承担责任。被保险人患有先天性心脏病，在其日常生活中不可能没有丝毫的征兆，作为被保险人父亲的裴某对自己儿子的身体状况必然有所觉察，特别是心脏病这种特殊的疾病，当运动量略大一些时就会表现得特别明显，裴某却有未履行如实告知义务之嫌；保险公司也不能为了节约费用而放松核保，体检医院又由保险公司选择，医院出错，保险公司难辞其咎。[本案启迪]案例1.1.9保险公司告知对象纠纷案[案情简介]2002年9月1日，某中学为在校学生统一向当地保险公司投保学生系列保险，其中学生附加住院医疗保险每人保额6万元，保险期限自2002年9月1日至2003年8月31日。该中学作为投保人在投保单地“投保人声明”一栏签章，注明其“代表投保人及被保险人声明：自愿向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解并同意遵守、所填投保单各项及告知事项均属实并无欺瞒，上述一切陈述及本声明将成为贵公司签发保险单的依据，并作为保险合同的一部分。”被保险人黄某是该中学学生，在附加住院医疗保险被保险人名单健康状况一栏上注明为“健康”。2002年12月4日，黄某入市立医院治疗，同月8日出院。该病案现病史记载：9年前因双侧踝关节肿痛，不能行走，就诊于当地卫生院且发现心脏病等，诊断为“慢性风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣关闭不全”。12月10日黄某因身体不适再次入住省医院治疗，医院确认需要换其主动脉瓣。医院在医疗收据上注明“同类国产产品价格为3000元”。黄某两次住院治疗费合计为63473元。2003年7月，黄某父亲为其向保险公司提出索赔申请。保险公司经审查认为，黄某投保时隐瞒了9年前已发现的心脏病病史，未在《祝愿医疗保险被保险人名单》的健康情况一栏上据实填写病残情况，本不应予以赔付，但鉴于黄某是中学学生，家境困难，又重病在身，同意通融赔付，并按条款规定扣减自费医疗费用部分31408元，其中包括自费的进口瓣膜30000元。认定责任范围内的费用为32065元，按分级累进计算，应当赔付26708元。黄某父亲以监护人的身份在领取了上述赔款后，又认为赔付尚不足60000元，随后向法院提起诉讼。原告诉称：《学生、幼儿团体平安保险条款》规定投保人为学生或学生父母，保险公司在签订合同时未提供条款且未就条款履行说明义务；保险合同中对于有关公费医疗的条款约定不明以致其不知适用那种公费医疗的标准。因此，责任在保险公司一方，应承担保险金的赔付。[案情分析及结论]解决本案的关键在于确定谁是投保人。因为不同的投保人意味着不同的合同当事人，直接决定了本案保险人是否履行说明义务，从而决定了合同约定的责任免除条款有效与否。团体人身保险以团体为投保人，将其单位所在职员作为被保险人，由单位统一组织向保险公司投保的保险。显然，本案中，学校是投保人。法院审理认为：诉争的合同属于团体保险合同，学校作为投保人统一办理投保手续，并统一向保险公司交纳保险费，被保险人为参加该团体保险的所有学生。黄某存在故意隐瞒事实，不如实履行告知义务的嫌疑。保险公司可不承担对黄某的给付责任。但是保险公司自愿按照合同约定赔付保险金26708元，属自愿人道主义行为，并不违反法律的规定，可以采纳。黄某在庭审中出示的疾病证明书“基于黄某年龄小，已置换进口人工瓣膜为佳”，证明黄某是选择使用进口瓣膜，但根据保险条款规定只能适用公费医疗标准，使用国产瓣膜才能在公费医疗范围内赔付。[本案启迪]团体人身保险的承保方式有一定的特殊性，不拘被保险专业知识的人可能无法正确理解谁是保险单的投保人、被保险人，鉴于此，保险公司在设计保险合同时，应清楚明了的作出相关规定。案例1.1.11；免责条款未尽说明义务纠纷案[案情简介]1996年10月，被保险人穆某为自己向保险公司投保重大疾病保险和附加人身意外伤害保险，保额合计10万元。1997年3月16日，被保险人穆某纠集多人向他人索要拖欠的赌债，在争执过程中，被对方持刀捅至胸部，不治身亡。案发后，穆某的同伙被劳教，致害一方因构成故意伤害罪而被判刑，但劳教机关和人民法院都没有明确认定穆某是否构成犯罪。事后，受益人提出索赔请求，保险公司以条款中约定的“被保险人违法犯罪行为属于责任免除范围”为由作出拒付决定，受益人不服决定，诉至法院。原告诉称：被保险人在凶杀案中是受害者，致害方已受到刑法处罚，而审判机关未认定被保险人负有法律责任。保险的目的在于规避风险带来的损失，如果违法，甚至轻微违法如闯红灯，即构成保险人免责，显然有失公平，也不是被保险人投保本意。保险人辩称：触犯《刑法》、《劳动教养试行办法》、《治安管理处罚条例》而受到刑事处罚或行政处罚的行为，都属于“违法犯罪行为”的范畴。依据《劳动教养试行办法》规定：劳动教养的对象是犯有轻微犯罪行为、尚不够刑事处罚、需要进行强制劳动的人。被保险人同伙因参与不法行为而遭受劳动教养，作为共犯之一，被保险人行为显然也达到“违法犯罪行为”程度。因此，保险人拒付决定并无不当。[案情分析及结论]“违法犯罪行为”属于合同约定的责任免除内容，故本案争议焦点在于保险人对于“违法犯罪行为”是否清楚说明。违法和犯罪是两个不同的概念，违法的外延较犯罪的外延广泛，只要违反国家法律和行政法规的禁止性规定即构成违法，其包括：刑事违法、民事违法、行政违法和违宪行为。犯罪是违反刑事法律而应受刑罚处罚的行为，是一种严重违法行为，较违法而言，其涵盖范围显然狭窄。因此，将违法还是犯罪作为合同的免责范围，对于被保险人和受益人而言，具有巨大利益差别。法官基于上述理由，做出判决：违法和犯罪二者具有明显差异的法律后果，保险人在合同中未能明确而清晰地表明其条款的真实含义和使用范围，投保人未能充分了解合同的免责范围，未能充分了解格式合同提供方即保险人的真实本意。就被保险人违法而言，《保险法》第67条只是将保险人免责范围定位在被保险人的故意犯罪，甚至未将过失犯罪纳入其中。从这个角度上讲，保险条款原意大大超过保险立法本意。保险合同为典型格式合同，保险合同由保险公司拟定，合同相对方只有同意或者不同意的选择，且合同对方又不具有专业知识优势和强势地位，当保险合同双方就格式条款的理解发生分歧、并且具有两个或两个以上不同理解时，法院应采纳有利于被保险人一方的解释。[本案启迪]条款应当严密。条款本身不严密，存在歧义，导致投保方或者第三方有错误理解，远离条款本意，保险人必然承担不利的法律后果。条款表述应当清晰。尤其免责条款表述清晰，对于保险合同双方具有举足轻重的意义。1.2保险欺诈案例1.2.1[案情简介]1997年12月，袁某前后两次为自己投保老来福保险，保额26万元，并指定前妻朱某为受益人。1998年8月，朱某前来报案，称被保险人袁某雨8月10日下午在长江坐船游玩时不幸落水死亡。死者家属已向当地水上派出所及水上浮尸打捞处报案，但一直未找到尸体。保险公司结案后，要求受益人收到认尸通知书后及时告知保险公司，待保险公司确认死者身份后再行火化。1998年9月，朱某向保险公司提交了由医院出具的袁某死亡证明和户口注销证明。死亡证明填写的死亡地点为长江，死亡诊断依据为推断。保险公司认为：仅凭医院出具的的袁某死亡证明和户口注销证明不能确认被保险人死亡。法律规定，未找到尸体只能按失踪处理，意外事故造成的失踪，两年后法律才会宣告死亡，待法院宣告被保险人死亡后，保险公司才能履行死亡赔付。保险公司要求朱某向法院提出申请宣告被保险人袁某死亡，但遭到朱某的拒绝。朱某坚持要求保险公司立即赔付，并且吵闹不休，还找到当地新闻媒体报道此事，给保险公司施加压力。保险公司经调查分析，从中发现许多疑点：1。远谋离职后无固定工作与收入，生活窘迫，却主动投保，保额达26万元；2。袁某与朱某离婚多年，却将朱某指定为受益人；3。被保险人姐姐与被保险人前妻朱某长期不和，在索赔过程中，却总是结伴而行，配合默契。综合以上疑点，保险公司遂向公安部门报案，并请求协助立案调查。1999年1月25日，保险公司接到举报，称有人在某地看到了袁某，保险公司立即通知公安局。1月27日下午，被保险人袁某被公安机关抓获，随后涉嫌此案的朱某等也落网。在审讯中，袁某等人对自己的犯罪行为供认不讳。袁某原系某单位工程师，下海经商后亏了钱，一次偶然的机会，把主意打到了保险上，并找到其姐及愆期住某共同设计了溺水身亡的骗赔方案。1998年夏，长江发生百年不遇的大水，袁某认为这是一个伪装意外死亡的好机会，洪水泛滥是难以找到尸体的。就这样，一起有预谋的诈死骗赔案诞生了。[案情分析及结论]死亡是指机体生命和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括生理死亡和宣告死亡。在保险实务中，对于宣告死亡，特别是因意外事故导致的下落不明，两年后法院才能宣告死亡，其时间上已经超过责任期限。为解决此问题，在意外伤害保险条款中通常规定，被保险人确因意外事故下落不明超过一定期限（3个月、6个月等）时，视为被保险人死亡，保险人给付死亡保险金，但如果被保险人以后生还的，受领保险金的人应返还保险金。保险公司理赔人员在处理此类世宗案件时，要注意需经过一定的法律程序和规定的期限，由法院正式宣告死亡，保险人才能按规定履行死亡保险金的给付义务。宣告公民死亡的权力属于法院，医院对于自然死亡的人所出具的死亡证明书有法律效力，而无权对失踪的人员做出已经死亡的判断。[本案启迪]案例1.2.3[案情简介]2000年3月21日上午，某保险代理人黄某到公司交单，称其于2000年3月20日承揽了一份“人身意外伤害综合保险”，该保险投保人为王某，被保险人为王某的母亲杨某，保额3万元，缴纳保险费108元。交单时代理人告知，被保险人杨某与2000年3月21日凌晨2时左右，在家上楼梯时不慎摔倒，经医院抢救无效于21日凌晨3时左右死亡，医院诊断杨某系脑外伤致死。核保人员在审核保单时发现，代理人黄某在开具暂收收据时，擅自在暂收收据上约定保险期限为2000年3月21日至2001年3月20日，但暂收收据中的“特别说明”栏第3条明确说明：保险责任生效日期以保险单确定为准，核保人员此时已得知被保险人杨某死亡，遂不同意承保，并拒绝签发保险单。随后，王某向公司索赔，公司以“保险合同不成立”为由不承担保险责任。王某不服，向当地法院提起诉讼。法院二审判决保险公司败诉。二审宣判后，王某立即向一审法院申请强制执行，从保险公司帐户上划走了31310元。此案被执行后，保险公司认为两审败诉的主要原因，是由于代理人擅自约定保险期间这一越权代理行为所致。遂决定追究代理人的相关责任，要求其承担因越权行为给公司造成损失的一半。此时代理人黄某迫于处罚的压力，终于承认了被保险人是先死亡后投保的事实。事实经过：2000年3月21日凌晨，投保人王某之母突然死亡，王某与其姐夫（为保险公司驾驶员）密谋，决定为其母亲补办投保手续，以此向保险公司索赔。当日凌晨5时31分左右，王某与其姐夫一起来到代理人黄某的家中，黄某在得到事成后有好处费的许诺后，按王某和其姐夫的意思，填写了一份“人身意外伤害综合保险”投保单交王某亲笔签名，将投保时间提前写为3月20日，同时黄某在暂收收据上注明“保险责任起止时间为2000年3月21日至2001年3月20日”。随后，王某又通过关系到医院取到了一份杨某因脑外伤死亡的证明，还让医生编写了虚假的抢救记录。[案情分析及结论]本案是一起诈骗手段恶劣的典型保险骗赔案。投保人与代理人在合谋过程中，采用先出险后投保、伪造证据、内外勾结等手段实施诈骗。本案涉及合同生效的问题。客观的讲，两审法院在未掌握欺诈的证据前所作的判决是符合法律规定的。《保险法》第13条规定：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同条款达成协议的，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证，并在保险单或其他保险凭证上载明当事人双方约定的内容。可见，《保险法》并未将签发保单作为合同生效的必要条件，但保险人可以约定以签发保单作为合同生效的条件。[本案启迪]保险公司业务员和代理人通常的欺诈手段有：引诱欺诈投保人保险，夸大保险责任；暗示投保人不如实告知；超额承保，私下许诺给付回扣及其他利益；与投保人串通共同谋骗；利用职务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故，虚假理赔；与被保险人、受益人串通涂改保险合同档案资料，使之符合保险事故条件，私分保险赔偿金。案例1.2.4[案情简介]1997年8月，石某为自己投保重大疾病终身保险和鸿寿养老保险，基本保额分别为4万元和2万元。同年9月，石某又于同一天两次投保康宁定期保险，保额20万元。同年11月，石某还在另一家寿险公司投保了长健医疗A款保险10万元。2000年8月，石某称其患有“恶性淋巴瘤”须化疗，向保险公司申请理赔，要求给付重大疾病保险金28万元。[案情分析及结论]理赔人员经审核发现以下疑点：1。石某在同一保险年度内曾因“乳腺肿块”住院两次索赔，且住院医疗日额交付中住院时间较长。后加保时进行了特别约定，投保人患乳腺癌保险公司不承担责任；2。石某无固定收入，短期内多家投保，年交保费多达19000元；3。退掉高息养老金保险该投保重大疾病保险，不合常理；4。所投保的险种均为重大疾病保险，在两家寿险公司投保42万元，其中重大疾病保额达38万元。针对上述疑点，理赔人员随即展开了全面调查。2000年8月29日，理赔人员在市立医院的病检室查找到被保险人确诊为恶性淋巴瘤的证据；在某医院也看到被保险人正在接受化疗的事实。从调查情况来看，被保险人的诊断、治疗、病情属实，且排除带病投保和免责期内确诊的情况。两家公司促成了联合调查组又再次走访了诊治医院的医务科、病案室、B超室、化验室、CT室等科室，调查被保险人的既往病史和诊治情况。调查后使疑点集中在手术和化验这两个环节上，但无拒赔的铁证。为找到突破口，两保险公司报案。在一次与手术医生不间断的谈话中，终于发现了破绽，便向公安部门汇报。公安人员迅速到医院拿到蜡块，同时找石某谈话，并抽血准备做DNA分析，以证实那腊块的组织不是石某的。这时石某终于向公安机关投案自首。事实经过：1999年3月，石某与市立医院医生谢某密谋骗赔。1999年9月30日，石某投保康宁定期保险20万元。不久在谢某介绍下，石某在另一家保险公司购买大病保险10万元，并按约定先付给谢某5000元。2000年6月，也就在手术的前一天，石某带了6700元钱交给谢医生，同时答应谢的要求，事成之后再给5万元。经过公安部门审讯，谢某交待了他的犯罪事实：2000年6月26日上午，他把石某带去动了手术，然后在病检登记本上找一个患有恶性淋巴瘤的病理号，并按此号找到对应的标本，再将此标本交给石某的女儿，由其交给病理科作检查。[本案启迪]国际保险实践表明，保险欺诈往往具有某些共同特征。诸如在短期内连续多头主动投保，累加的保险金额与其实际所需的保障要求不相宜，定期支付的保险费支出在其收入水平中占过高比例，或抚养者、赡养者为被抚养者、被赡养者高额投保，且投保人与受益人为同一人的，而被保险人又非亲笔签名的。就本案而言，取证方法和经验值得总结。在如何确认被保险人的病理切片是否真实这一问题上，其关键的一点，就是要查明该组织是不是从被保险人身上切下来的。在其他多方调查未果的情况下，就早应当要求被保险人做DNA检查。2.1保险利益案例2.1.1经销商赠送人身意外伤害保险案[案情简介]某市亚泰汽车贸易公司采取分期付款和免费赠送保险等方式促销汽车。1999年5月12日，陈某采用分期付款方式在该公司购买汽车一辆，双方在购车合同中，明确约定了投保险种及保险金额。即：“人身意外伤害保险”、“附加意外伤害医疗费保险”及“附加疾病住院医疗保险”，保险金额均为3万元。保险期限自1999年5月12日0时起至2000年5月11日24时止。1999年12月16日，陈某驾车送货途中因车祸致伤，住院治疗20天，共支出医疗费1672.40元。出院后，陈某向保险公司提出赔付医疗费用的申请。但保险公司以投保人对保险标的不具有保险利益为由，拒绝赔付。陈某认为发生了保险责任范围内的保险事故，保险公司应当予以赔偿，索赔理由如下：陈某以分期付款的方式在亚太汽车贸易公司购买汽车，双方签订了还款保险合同，可认为双方已经形成债权债务关系。由于在当陈某发生意外从而经济状况恶化时，亚太公司的汽车贷款回收可能将发生还款风险；反之，陈某未发生意外则亚泰公司的贷款回收风险可以大大降低。因而可认为亚泰公司对陈某具有保险利益，保险合同有效。亚太公司为陈某投保的是“人身意外伤害保险”、“附加意外伤害医疗费保险”及“附加疾病住院医疗保险”。被保险人陈某在保险责任期间发生交通事故，导致意外伤害而支出医疗费，应属于保险责任。保险公司应当予以赔偿。而另一方面，保险公司认为亚泰公司作为投保人对陈某不具有保险利益，理由如下：根据我国《保险法》第12条：投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。我国《保险法》第56条规定：已死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。而保险公司并为收到任何陈某书面同意亚泰公司为其承保的文件。可认为亚泰公司作为投保人对陈某不具有保险利益。[案情分析及结论]此类案件处理的关键是认定投保人对被保险人是否具有保险利益。陈某以分期付款方式从亚泰公司购买汽车，并业定在5年内还清购车款项，可认为是亚泰公司给陈某提供了汽车贷款，双方构成了债权债务关系。当陈某意外身故或者丧失劳动能力时，亚泰公司将面临贷款偿还的风险；而若陈某未发生危险，经济状况未发生恶化，则亚太公司不能按期足额回收贷款的风险将大大降低。因而，可认为亚泰公司与陈某具有经济利益关系，即投保人对被保险人具有经济利益关系。另外，我国《保险法》第56条的规定，在实践中，主要是以死亡为给付保险金条件的合同必须由被保险人的亲笔签名，合同才能生效。本案中，双方签署的是书面的购车合同，且投保以死亡为内容的保险是购车合同的重要组成部分。被保险人书面签约，可认为是对合同认同，无疑是被保险人同意投保人为其投保已死亡为给付保险金条件的保险合同的明确意思表示。因此，亚泰公司作为投保人对被保险人陈某是具有保险利益的，该保险合同符合《保险法》的规定而合法生效。[本案启迪]亚泰公司以为被保险人投保作为促销手段，理应了解关于为被保险人投保有关死亡给付的保险应当取得被保险人签名的规定。本案中虽然构成了事实上被保险人认同投保人为其投保的事实，但客观上也给被保险人索赔带来了不必要的麻烦，这是汽车贸易公司服务方面应当改进的地方。案例2.1.2夫妻离异不影响人身保险合同效力案[案情简介]2000年2月，林某为其妻子李某投保了保险金额为3万元的“康宁终身寿险”；同时，林某又为其女儿投保了“鸿福终身保险”，保险金额3万元，均未指定受益人。2002年1月19日，被保险人李某与女儿遇车祸身故。投保人林某与被保险人李某之母几乎同时向保险公司提出给付保险金的申请。保险公司经调查了解到：被保险人李某及女儿死亡情况属实，构成保险责任，但投保人林某与被保险人李某已于车祸发生前协议离婚，女儿由李某抚养。[案情分析及结论]财产保险合同作为一种补偿性的保险合同，一般在定约时就要求存在保险利益，但对于一些货物运输保险合同，保险利益在适用时限上存在一定灵活性，可以在投保时不具有保险利益，但是索赔时被保险人对保险标的必须具有保险利益。而人身保险合同并不同于财产保险合同，它不是以损失补偿为原则的。根据我国《保险法》第22条和第64条规定，保险合同主要保障的是被保险人和受益人的权益，在此种情况下仍然要求事故发生时投保人对被保险人具有保险利益是不现实，也是不合理的。这主要是因为人身保险的保险标的是人的生命和身体，人身保险合同生效后，被保险人的生命或身体受到伤害，获得保险金给付利益的是被保险人或受益人，投保人不会因为被保险人发生保险事故而享有领取保险金的权利，因此，在发生保险事故时，投保人是否对被保险人具有保险利益没有意义。只要投保人在投保时具有保险利益，即使后来投保人对被保险人因离异、雇佣合同解除或者其他原因而丧失保险利益，也不会影响保险合同的效力，保险人仍负有保险金给付责任。此案中，投保人林某在为被保险人李某投保时，作为李某的丈夫其对李某是具有保险利益的。由于本案中并未指定受益人，因而本案受益人为法定受益人。[本案启迪]保险利益是保险合同生效的客体，是保险合同生效的前提和依据。只有当投保人或被保险人对保险标的具有保险利益时，才能对该保险标的投保。然而，在保险利益发生变更的情况下，财产保险合同和人身保险合同的效力变动是不同的。正确理解两种保险合同效力的不同变动趋势是我们在保险事件中必须解决的问题。值得注意的是财产保险中的海洋货物运输险，其保险利益在适用时限上具有一定的灵活性，它规定在投保时可以不具有保险利益，但在索赔时被保险人对保险标的必须具有保险利益。案例2.1.5投保人对被保险人无保险利益合同无效[案情简介]杨林，1岁时因母亲去世随外公外婆在A城生活。2岁时上幼儿园，她的日常所需费用由其父亲承担。4岁时，杨林的父亲再婚，杨林便与其父亲和继母在B城生活，并从A城幼儿园转至B城幼儿园。在杨林离开A城时，她的外公为他买了一份少儿平安险，并指定自己为受益人。后来，杨林的父亲再婚，并把孩子接到了B城。杨林到B城后不久，在一次游玩中不幸溺水身亡。事发后，杨林的外公及时向保险公司报案，要求给付保险金，但保险公司以杨林的外公对杨林不具有保险利益为由拒绝给付。双方遂引起争议并导致诉讼。[案情分析及结论]杨林的外公作为委托监护人，可代杨林的父亲为杨林投保。但是，在该案中，杨林的外公并不是“代”杨林的父亲为杨林投保，而是以自己的名义为杨林投保。因作为委托监护人的外公对杨林不具有保险利益，所以保险合同无效，保险公司不应承担给付保险金的责任。杨林的外公与杨林之间不存在抚养关系。我国《保险法》第53条规定，投保人对下列人员具有保险利益：本人；配偶、子女、父母；前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养义务的家庭其他成员、近亲属。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。但是，杨林的外公与杨林之间没有事实上的抚养关系。所谓抚养是指从经济上、生活上、精神上等各个方面对被抚养人进行照顾、保护和管理。但扶养人对被抚养人的抚养义务主要体现为抚养费的支付。扶养人对被抚养人的抚养义务可委托他人代为进行。本案中，杨林1-3岁时，一直与外公外婆生活，但杨林的日常所需费用由其父亲承担。由此可知，杨林的父亲作为杨林的法定扶养人一直在履行自己的抚养义务，他既是杨林的法定扶养人也是杨林事实上的抚养人。其次，杨林的外公与杨林之间业不存在法定的抚养关系。杨林的父亲与杨林的外公之间是委托代理关系。最后，假设杨林的外公可以作为投保人且保险合同生效，杨林的外公业不能指定自己为受益人。我国《保险法》第61条规定：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。”该案中，杨林的外公擅自指定自己为收益人，为无效民事行为，视为未指定受益人。[本案启迪]2.2受益人认定案例2.2.1遗嘱中指定受益人有效案[案情简介]投保人王某于1999年2月为自己投保了“99鸿福终身保险”，保险金额10万元，未指定受益人。2000年1月14日王某因车祸死亡，王某的妻子和两个儿子同时向保险公司申请领取保险金，几方各持己见。王某的妻子拿出王某留下的遗嘱，遗嘱中注明其妻子为保险金受益人。经鉴定，该遗嘱为有效遗嘱。[案情分析及结论]根据我国《继承法》第16条规定，公民有立遗嘱处分个人财产的权利。第5条规定：“继承开始后，按照法定继承办理；有遗嘱的，按照遗嘱继承或者遗赠办理。”可知在有遗嘱的情况下，遗嘱继承或遗赠是优于法定继承的。由于本案中投保人和被保险人未在合同订立时确定受益人，保险金应作为被保险人遗产处理。根据《遗产法》第16条，公民有立遗嘱处分个人财产的权利。本案中的王某有权立遗嘱处理其遗产，保险公司最终按遗嘱将王某的保险金给付王某的妻子。[本案启迪]本案给了我们一个启示：在变更保险合同时，应当及时向保险公司办理书面申请，按照保险法律法规和保险合同确定的方式办理变更手续，切实表达自己的意愿。事实上有很多投保人和被保险人在投保时没有对受益人一栏引起注意，往往贪图方便写上“法定”或者不写，这都给日后的争议留下了隐患。案例2.2.2变更保单受益人纠纷案[案情简介]1998年5月，林某为其丈夫余某向保险公司投保简易人身保险，保额5万元，受益人为余某女儿余女，投保人林某依约按月交纳了保费。1999年11月，卧病住院的被保险人余某约好友陈某等3人到医院，由余某口述，陈某代笔，变更保险金中的1万元给被保险人母亲李某作为安度晚年之用。12月3日，被保险人余某因疾病身故。之后，李某将其子余某生前所立的内容书面通知保险公司，保险公司查实后，将保险金中的1万元予以扣留，受益人余女只领取了4万元。余女监护人林某遂诉诸法院，要求保险公司给付剩余保险金。[案情分析及结论]李某认为，被保险人所立遗嘱系其意思的真实表示，且符合法律规定，保险人应当根据被保险人的意愿，将1万元保险金扣留，发放给被保险人的母亲李某。原告则认为，被保险人没有及时通知保险公司变更受益人，而是以遗嘱的方式处分保险金，但是其死时保险金已经归本上诉人所有，被保险人处分的不是自己的财产，因而是无效的财产处分行为。保险公司应当向余女给付剩余的保险金。本案争议在于以下几点：被保险人身故前变更受益人的行为是否属于遗嘱。本案中所涉及的财产是身故保险金且已指定受益人，被保险人生前对其身故后才可能产生的保险金并没有所有权，所以，本案中被保险人的意思表示不能简单地认定为遗嘱，这种意思表示不是财产所有人基于自己的财产产生的权利，而是被保险人行使《保险法》和保险条款赋予他合法变更受益人的权利。被保险人立下遗嘱要求将死后的保险金作为其财产进行处分，显然违反了《保险法》和《继承法》强制性规定，侵犯了受益人的合法权益，该遗嘱行为则属无效。被保险人的变更受益人行为是否有效被保险人在身故前关于保险金分配的安排行为，从内容上看可以有不同的理解，但有充分证据证明被保险人的意图是要增加受益人，将保险金中的1万元给其母亲用以安度晚年。本案中，被保险人增加受益人的意思表示先于保险理赔之前做出。《保险法》第63条规定：“被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人通知后，应当在保险单上批注。投保人变更受益人时须经被保险人同意。”这里，法律只是规定被保险人对于其变更受益人意思表示负有书面通知的义务，但并无要求该意思表示必须在其生前到达保险人，故余某的变更行为有效。保险人在收到该意思表示后，应当遵照该意思执行，增加李某为受益人，并按其意思要求进行受益分配。保险金所有权可是转移。本案中原告认为保险金所有权的转移的唯一充分必要条件是被保险人身故，无论受益人是否向保险公司提出申请，只要发生保险事故，保单受益人就立刻享有保险金所有权的观点是错误的。既然保险金的所有权并没有发生转移，保险公司就有义务也有权利按照法律规定和合同约定，根据被保险人的要求增加受益人。[本案启迪]案例2.2.4受益人故意杀害被保险人丧失收益权[案情简介]1997年9月11日，被保险人方甲向保险公司购买了20份福禄寿养老保险，并交纳保险费10780元。保险公司向被保险人方甲出具了保险单和《福禄寿增额还本养老保险条款》各一份。保险单约定保险期限自1997年9月12日起至终身；交纳保险的方式为年缴；被保险人方甲指定的受益人为其妻徐某和其兄长方乙；保险单还对各类保险责任的保险金额和保险单的现金价值进行了约定，其中每份福禄寿养老保险第一年末起无保险单现金价值。事过两年后被保险人方甲与受益人徐某发生夫妻纠纷，徐某趁方甲熟睡之机释放煤气，致使两人一同死亡。经公安机关调查确认，被保险人方甲系受益人徐某谋害，受益人徐某系自杀身亡。次年1月15日，受益人之一的方乙向保险公司申请给付保险金，保险公司以被保险人方甲系受益人徐某故意行为致死为由，依照《保险法》第65条第2款“受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，丧失收益权”之规定，下达了拒赔通知书。同年2月23日，方乙以自己也是受益人之一，且无故意行为为由向当地人民法院提起诉讼，请求法院判定保险公司支付其20万元保险金。受益人方乙对被保险人方甲的死亡并无过错，其所享有的收益份额是否会因为另一受益人徐某的过错行为而丧失？法庭上存在两种意见：第一种意见认为：方甲在向保险公司购买福禄寿养老保险，并交纳保险费后，双方之间形成了合法有效的保险关系。方甲在投保时已明确两位受益人的受益份额采用均分方式。保险的受益人之一方乙对投保人方甲的死亡无过错，其享有的收益份额不应因另一受益人过错行为而丧失。方乙有权获得其受益的份额，即10万元的保险金。第二种意见认为：根据我国《保险法》第65条第一款规定，投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足两年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他享有权利的受益人退还保险单的现金价值。考虑到若承认方乙的受益权，将可能导致较大的逆向选择风险，这不符合保险的风险共担的初衷。因此，方乙无权获得其10万元的受益份额，但由于投保人方甲已投保两年有余，因而保险公司应当按照保险合同约定向方乙退还保单的现金价值。[案情分析及结论]《保险法》第65条法定免责条款之所以成为人身保险赖以存在和发挥作用的前提，成为《保险法》的基石，主要有以下两个原因：其一，保险的本质在于对危险造成的损失进行经济补偿，以达到保障人民生活、维护社会安定的目的。因此，现代各国保险法都规定：投保人、受益人故意造成保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。其目的在于防止道德风险，巩固保险的基础，使得保险能够持续发展。其二，保险费率的计算是以保险事故发生的概率为前提的。保险费率与保险事故发生的概率成正比。而保险事故发生的概率的确定，又必须建立在排除道德风险的基础上。因此，《保险法》必须将投保人、受益人的故意行为规定为保险人的免责事由。本案中，如果支持方乙的诉讼请求无疑会导致较大的道德风险。试想，如果方乙授意徐某杀死方甲，然后由徐某顶罪，双方分赃，这显然有违保险风险共担的初衷。因而，本案中，方乙不应获得保险金给付。[本案启迪]如果此案可以给付方乙保险金，会不会引起两个以上的受益人合伙谋害被保险人，比如方乙在日常生活中有意加深被保险人与其妻的矛盾，酿成此案的结果。所以受益人抑制故意杀害被保险人，所有受益人均丧失受益权符合立法意图，应当得到法律的支持。案例2.2.7未指定受益人时保险金如何处理[案情简介]某年5月，方某之母以方某为被保险人投保某终身寿险（含人身意外伤害致死责任），方某及其母亲均未指定受益人。保险公司工作人员在保险单的“受益人”栏填写“法定”二字。第二年方某与梁女士结婚，后来生一男孩。第三年8月方某遭意外伤害死亡。保险公司应付10万元身故保险金。但方某与梁女士为保险金发生争执，对簿公堂。[案情分析及结论]原告梁女士认为配偶是法定受益人，应有保险金分割权。被告方母则认为自己是投保人，保费是自己交的，投保时方某未婚，因而投保时的法定受益人是方的父母。本案中投保人、被保险人均没有在投保单的“受益人”栏制定受益人。根据《保险法》第61条规定，人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。受益人只能由被保险人或投保人制定。保险公司工作人员在“保险单”的“受益人”栏填写“法定”或“法定受益人”都不具有法律效力，只能认为被保险人、投保人没有指定受益人。根据《保险法》第64条规定，被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：⑴没有指定受益人的；⑵受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；⑶受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。据此，和保险金就只能作为被保险人的遗产处理。遗产的继承就要遵循我国《继承法》的规定，法定继承分为两个顺序，第一顺序继承人包括配偶、子女、父母；第二顺序继承人包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。因此，此案保险金应由被保险人的妻、儿、父、母继承被保险人的10万元遗产。[本案启迪]案例2.2.8是否拒赔应以法律为准[案情简介]杨某和林某原系夫妻，1999年二人因感情不和离婚，儿子杨一（现年5岁）由杨某抚养。第二年7月林某在前夫杨某的劝说下为本人投保“祥和”定期保险，保额20万元，受益人为其子杨一。第三年10月19日，杨某携带凶器到林某住处将其杀害，并纵火焚尸以毁灭罪证，后被捕。在公安机关审讯中，杨某承认当初劝说林某投保时就已萌生杀害林某并骗赔的念头。由于杨某丧失监护资格，杨某在狱中已通过公证方式将杨一的法定监护人变更为杨某之母。第三年11月20日，受益人杨一的奶奶（即变更后的法定监护人）向保险公司提出索赔。保险公司内部存有几种不同意见：第一种倾向性的意见认为，该保险合同没有法律效力，保险公司不应承担给付保险金的责任。这种意见的理由是：根据《民法通则》第58条和《合同法》第52条，本案中央某与保险公司签订的保险合同因违反社会公共利益而无效。既然合同自始无效，当然就不存在给付保险金的问题。另一种则认为，该保险合同有效，但此案仍应拒付，理由主要有以下三个：杨某在劝说林某投保之际，就有杀人骗保的念头，而且他在公安机关审讯中也承认杀人动机是为了获取保险金，可见，杨某为获得这笔保险金蓄谋已久，如果进行赔付将增加道德风险。杨某虽然既非投保人，也非受益人，但是由于它是受益人的法定监护人，因此对保险合同具有间接利害关系，是间接受益人，保险公司要以此类推适用《保险法》第65条，不需承担保险责任。杨某的罪行在当地引起公愤，此案若赔付，将不利于伸张正义，有损保险公司的社会形象。[案情分析及结论]上述拒付理由及由此得出的结论于法无据，是不正确的，本案应予以给付。理由如下：本案中投保人杨某与保险公司签订的保险合同是有效合同。判断一份合同是否有效需要考虑三个因素，即当事人、意思表示因素和合法性因素。根据《民法通则》第55条规定，民事法律行为的一般生效要件是：⑴行为人具有相应的民事行为能力；⑵意思表示真实；⑶不违反法律或者社会公共利益。本案中，林某是完全民事行为能力人，具有独立签订保险合同的相应行为能力。虽然她是在前夫劝说下投保的，但是其订立保险合同的意思表示是真实的，不存在任何欺诈或胁迫的情形。本案中，保险合同无论是订立的过程还是合同内容都不存在违反法律法规或社会公共利益的情形。犯罪嫌疑人杨某的行为固然触犯了法律，损害了社会公共利益，但是决不能因此就把两个相互独立的法律关系纠缠在一起。杨某既不是保险合同的当事人，也不是关系人，在保险法律关系上不占有地位。他的行为对保险合同的效力不应有任何影响。本案不存在道德风险。本案中，有骗保意图并实施骗保行为的是合同关系局外人——杨某，而不是投保人林某，因此若保险人以增加道德风险为由拒绝给付是不合理的。不存在间接受益人的概念，类推适用《保险法》第65条的做法是错误的。也许有人会说，就算不存在“间接受益人”的概念，可仍然存在杨某间接受益的事实。因为杨某是受益人的法定监护人，如果其不是东窗事发，就能如愿以偿地领导20万元保险金，受益人不过是个5岁孩童，不可能亲自使用这笔巨款，其结果仍将是杨某得到该笔保险金。而既然杨某对保险金具有间接受益的关系，则按照《保险法》第65条，保险公司有权拒付。这种观点听起来似乎有些道理，可稍加分析就能发现其中的两个明显错误。首先是持有这种观点的人显然对“受益人”的法律意义缺乏正确的认识。受益人是按照投保人或被保险人的指定享有保险金请求权的人，其对保险金具有所有权，可以独立占有、使用、收益和处分。可见，受益权的产生方式是投保人或被保险人的指定，受益权来源于被保险人的权利让渡，其性质是一种对保险金的所有权。本案中杨某未被指定为受益人，扬某即便拿到保险金，也只能依照监护职责为受益人代管，而不能占为己有。因此，不存在受益的关系。其次是持有这种观点的人对监护权的性质缺乏足够的认识。民法上，监护权是对行为能力欠缺的未成年人或精神病人的合法权益实施管理和保护的法律资格，其本质是民事代理权的一种。代理最主要的特征是代理人必须以被代理人的名义实施法律行为，且代理的效果直接归属与被代理人。本案中，杨某的犯罪行为已使其失去法定监护的资格，无权代受益人领取保险金；退一步讲，即时杨某仍具有监护权而拿到保险金，也只能按照监护职责为了受益人的利益代为管理和使用保险金，无权据为己有，也无权随意支配。当然，实践中监护人侵犯被监护人合法权益的例子确实不少，例如，监护人代领保险金后，并非将这笔钱用于改善被监护人的生活、学习状况，而是自己挥霍一空。这样的例子比比皆是。这里面原因有很多，主要的一个原因是对监护人代管被监护人财产的行为缺少完善的监督机制。然而，对信守承诺、依约履行保险合同的保险公司来讲，决不能以现实中存在这种现象作为拒赔的理由。赔还是不赔应该完全基于合同约定，而不能附加其他额外条件。对本案进行给付是保险公司种合同守信用的表现，不仅无损于公司的社会形象，相反，保险公司还会因其客观公正的理赔政策赢得人心。有人认为一旦赔付，就会使犯罪嫌疑人杨某的阴谋得逞，是对其罪行的纵容，因而不利于弘扬正义。这种认识究其实质，是把杨某的犯罪行为与保险合同者两个根本不相干的事物就缠到一起，以所谓维护正义的幌子破坏合同的严肃性，使保险公司的理赔政策具有随意性。持有这种观点的人可能只想到了杨某的可恶，却忽略了年幼的收益人杨一的利益。杨一是无辜的，他已失去了母亲，也不可能得到父亲的关爱，他今后的生活所能依靠的可能就是他年迈的祖母，而这笔保险金很可能成为他的主要生活来源。难道仅因为他父亲的罪过就使他本应得到的保险金化为泡影？此案最终结论是，保险公司向受益人杨一的法定监护人其奶奶支付了20万元的死亡保险金。[本案启迪]保险理赔是关系到被保险人、受益人的权益能否得到保护的重要工作，理赔人员在进行工作时，应依据法律，合理赔付或拒赔，而不能感情用事。近因原则案例3.2.1意外碰伤拒付案[案情简介]2000年6月16日，某单位为职工钱某投保人身意外伤害综合保险。2000年12月10日晚，钱某在工作中左足意外碰伤，进而左下肢大面积肿胀。2001年6月17日，钱某住院治疗，医院诊断为“糖尿2型，左足外伤及急性坏疽”，当日实行左大腿中下1/3截肢术，同月31日出院。事后，钱某请求保险公司给付意外医疗保险金和意外伤残保险金。保险公司受理后，要求被保险人进行法医学伤残鉴定，鉴定结论为：“被保险人钱某截肢的原因系因糖尿病发周围血管病变引起的足部坏疽。”因此，保险公司以“造成钱某左下肢坏疽并截肢1/3的根本原因是糖尿病，而不是意外伤害事故造成”为由，拒绝给付保险金。钱某不服，遂提起诉讼。[案情分析及结论]本案是一起典型的有多个原因导致保险事故发生的理赔诉讼案件，争议的焦点在于导致保险事故的直接原因是疾病还是意外伤害所致，这就涉及保险理赔中近因原则的使用问题。因为任何损害都是由一定的危险事故造成的，但保险人承担赔偿责任的损害，必须是保险人承保范围内的危险事故所引起，而且要求危险事故与损害之间有因果关系，即要符合近因原则。近因原则是判断危险事故与保险标的损害之间的因果关系，从而确定保险赔偿责任或给付责任的一项基本原则。近因是指在风险和损害之间，导致损害发生的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最近的原因。近因是一种原因，近因原则是一种准则。根据近因的标准判定数个原因中哪个是近因哪个是远因的准则，就是近因原则。近因原则的基本含义是：在风险与保险标的损害关系中，如果近因属于承保危险，保险人应负赔偿责任；如果近因属于除外危险或未保危险，则保险人不负赔偿责任。本案被保险人的糖尿病是导致原告截肢的主要原因，意外碰伤仅是其间接的、偶然的原因或远因。因此，按照近因原则，保险人对本案不承担保险责任。[本案启迪]在适用近因原则时必须主要到我国属于成文法体系国家，所有的判决都是依据具体的法律条文作出的，但近因原则并没有法律文件的明确规定，而是保险业界的一种惯例或学理解释，不能作为司法审判的直接依据。所以，在诉讼中，保险公司应避免将自己的拒付理由直接描述为依据近因原则，而是应该将此理由阐述为保险事故的主要原因和直接原因，再依据合同条款和有关法律进行阐述。近因原则只能作为一个参考和方法向法院提出，否则法院会以缺乏法律依据而对保险公司的拒付理由不予认定。案例3.2.2保险理赔要正确理解近因原则[案情简介]王某于2001年10月向某保险公司投保了一份生死两全保险，被保险人为本人，受益人为其妻李某。2003年1月，王某被医院诊断为突发性精神分裂症。治疗期间，王某病情进一步恶化，终日意识模糊，狂躁不止，最终自杀身亡。事发之后，妻子李某以保险合同中列明“被保险人因疾病而身故，保险人给付死亡保险金”为由向保险公司提出给付死亡保险金的索赔要求，而保险公司依据《保险法》第66条的规定，以死者系自杀身亡，且自杀行为发生在订立合同之后的两年之内为由，拒绝了李某的索赔要求，只同意退还保险单的现金价值。[案情分析及结论]如果仅仅从《保险法》第66条规定字面上理解，似乎对于所有被保险人在保险合同成立之日起两年内的自杀身亡行为，保险人均可引用此条拒赔。然而，本案应从立法目的上来理解和适用此条规定。首先，王某死亡的近因应为突发性精神分裂症，而非自杀行为。本案王某的死亡与两个原因有关，突发性精神分裂症和自杀行为。据王某的邻居和同事反映，王某生前性格开朗，乐观豁达，家庭和睦，从未流露过悲观情绪。王某的医生介绍，王某所患的这种精神分裂症比较特殊，患者极易产生臆想，导致自残行为。由此可以判断，突发性精神分裂症才是持续起决定作用的、有效的原因，即近因。因此，本案中保险公司应当承担给付死亡保险金的义务。其次，从《保险法》第66条的立法初衷来看，该条款主要是为了预防人身保险中有可能出现的道德风险，防止一些保险诈骗分子为骗取保险金而故意实施自杀行为。但王某生前从未有轻生之念，皆因患病后意思模糊不能自控而自杀，本意上并非利用保险骗取保险金，应当不属于道德风险之列。[本案启迪]对于保险事故的原因不能凭表面理解，应当依据近因原则深究其因果关系；对于法律规定不可机械套用，轻率地得出结论，应当尽量探求其立法本意。案例3.2.3[案情简介]被保险人文某，男，30岁，某年11月12日由珠海乘飞机至上海，文某在此之前，购买了人身意外伤害保险，保额为20万元。在飞机下降时，文某忽觉右耳疼痛，轰鸣不止，后经治疗，最后诊断为右耳突发性耳聋，听力丧失小于70分贝。据此，文某向保险公司提出要求全额给付意外伤害保险金20万。保险公司认为温某突发性耳聋并不属于意外伤害责任范围，造成其耳聋的真正原因应该来自被保险人自身的内在因素，故而保险公司拒绝承担赔偿责任。[案情分析及结论]根据条款释义“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。据了解文某所乘坐的班机并未发生任何异常飞行情况，也无意外事故的发生，因而不存在意外事故引起的伤害。根据近因原则分析，飞机下降加压仅是诱因，造成文某突发性耳聋是由其本身所患的耳疾因素所引起的，因而不属条款规定的“意外伤害”。由此可以认定，文某耳聋不属人身意外伤害保险条款责任范围，即被保险人文某乘飞机造成突发性耳聋，属非突发性、非外来的因素造成耳鸣耳聋，不属意外伤害责任范围，保险公司应予以拒付保险金。[本案启迪]案例3.2.4被保险人猝死不属意外伤害[案情简介]投保人王某于某年9月5日为自己向人寿保险公司投保了“88鸿利保险”，保险金额为10万元。王某平时身体健壮，但在投保次年的5月19日，因工作和其他琐事忙碌了一天后，晚上6时30分左右又帮助邻居的母亲办丧事，精神体质处于疲劳状态，中间坐凳欲休息时，连人带凳后仰摔倒，昏迷不省人事，急送医院经抢救无效死亡。医院医生在抢救病历上注明“猝死”（酒精中毒）。保险公司接到报案后及时进行了事故调查，为了进一步确定死因，特聘请了法医鉴定中心对被保险人进行死因法医鉴定。法医鉴定中心出具的死因鉴定报告确认“王某系非病理性意外猝死”，否定了“酒精中毒导致死亡的可能性”。保险公司根据事故调查情况、法医鉴定报告以及保险合同条款的规定进行了讨论，主要存在三种不同处理意见。第一种意见认为，根据法医死因鉴定报告，王某死于非病理性意外猝死，理应符合“88鸿利保险”条款第6条第2款规定：“在保险有效期内，被保险人因意外伤害事故所导致的身故，保险公司按保单所载明的保险金额给付死亡保险金”，因此保险公司没有充足理由拒赔。应赔付王某的受益人10万元身故保险金。第二种意见认为，王某的死因虽然被法医确认为“非病理性意外猝死”，属于意外性的事件，但是它不符合条款中“意外伤害”的释义，因而不是因“意外伤害”所致的身故。由于王某的死因是“非病理性”的，因而也不是因疾病导致的死亡，应属于自然死亡。而“88鸿利保险”条款中免除责任部分第7项仅规定了：“被保险人在投保本保险保单生效或复效两年内因疾病导致的身故，保险公司不承担保险责任”，并没有说明猝死是免除责任，因此说保险合同条款对保单生效后两年内死亡责任表述不清，根据《保险法》第31条规定，对于保险合同的条款，保险人与头阿伯人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当做有利于被保险人或者受益人的解释。故保险公司应赔付王某10万元死亡保险金。第三种意见认为，“88鸿利保险”条款已经十分明确规定了保单生效后两年内，被保险人只有因“意外伤害”事故导致的身故，保险公司才能承担死亡保险金给付责任，而本案中于某的“意外猝死”并不符合条款中“意外伤害”的释义，故王某死亡不在保险合同确定的保险责任范围内，保险公司不承担给付死亡保险金的责任，给予王某拒付保险金的处理。[案情分析及结论]以上三种不同赔付处理意见争论的主要焦点是王某的死旺原因“猝死”是意外还是疾病，如果是意外伤害，那么保险公司根据条款应该给付，如果是疾病，那么保险公司不承担给付保险金责任。而通过分析法医鉴定报告和保险公司现场查勘报告，发现法医鉴定报告中对死者伤害描述非常明确：“从王某死亡后对其尸体全面检查情况看，全身无明显外伤情况。”这就说明王某的身故原因不是连人带凳仰面摔倒所致，也就是说死亡是由“内因”所致，而非“外来因素所致”。近期国家司法鉴定中心对“猝死”做了说明：“猝死是身体内因素导致器官快速衰竭而导致死亡。”这就说明了猝死也是属于疾病的范畴。故保险公司不能承担其死亡保险金的给付责任，只能做退还保险费的处理。[本案启迪]案例3.2.5“意外”死亡不属保险责任[案情简介]某年2月20日，谷城复印部个体户廖某向保险公司投保“家庭成员平安保险”定额保单10份，缴保险费300元，保险金额8万元（其中意外伤害保额3万元，四连带被保险人3万元，意外伤害医疗保险保额1万元，四连带被保险人1万元）。被保险人黄某（68岁），连带被保险人为黄倩（化名，系黄某之女）、廖某（系黄某之女婿）、廖蝉（系黄某之外孙女）、廖飞（系黄某之外孙）。黄某于当年4月15日死亡，其女婿于4月26日到保险公司报案，称其岳父因喂猪时跌倒，致颅内出血，经卫生院医生抢救三天无效死亡，并按要求提供了医院和公安机关出具的死亡证明，要求索赔4万元。接到报案后，保险公司立即派人到当地卫生院调查，院方说黄未住院，无病历。于是，保险公司将案子移交县法院司技科调查，法医先后调查了黄某的儿子、出诊主治医生、打针护士、医院院长，笔录中都讲既无外伤，更无出血的现象。当时取到三张原始处方用药都是消炎药，根本无“苷露纯”等脑内降压药。所以最后司法鉴定结论是：“医院和派出所出具的跌伤、脑溢血、意外死亡证据不足。”保险公司以此案不属意外死亡为据，不予给付。廖某向法院提起诉讼。法院认为：廖某向县保险公司签订的“驾艇成员平安保险”合同有效，被保险人出现保险事故，投保人已及时通知了保险人。法庭调查时，出诊医生和被保险人之子一致供认被保险人黄某在4月12日喂猪时被门槛绊倒，其子把黄某抱进屋，经医生检查，黄某口内、鼻孔内有血迹，腿上有伤，瞳孔不对称，神志不清，诊断为“脑溢血”，三天后经抢救无效死亡，法庭确认以上事实，支持原告诉讼请求。因此判决保险公司赔付给廖某保险金3万元，承担诉讼费1600元。保险公司对法院的判决不服，以该判决书所依据的事实不充分为由，向中级人民法院提起上诉，请求中院依法改判。二审法院在进行重新复议的基础上，依据事实和法律，做出终审判决：黄某属因病死亡，不属意外死亡，应拒付被保险人廖某保险金。[案情分析及结论]判断人身意外伤害保险责任的条件之一是非故意的原因。根据司法鉴定，黄某无外伤，无流血，不存在意外。判断人身意外伤害保险责任的条件之二是外来的原因。本案黄某死亡看似与喂猪跌倒有关，实际上根据司法部门所作的“医院和派出所出具的跌伤、脑溢血、意外死亡证据不足”这一鉴定结果，证明了二者没有必然的因果关系，属自身内部因素的作用，故不符合人身意外伤害责任的条件。判断人身意外伤害保险责任的条件之三是突然的原因。黄某死亡“突然”是由其自身内部的疾病所致，不是外来的突然伤害造成的，因此不构成保险责任中的意外伤害条件。[本案启迪]案例3.2.6意外摔伤疾病死亡拒付案[案情简介]1998年，被保险人成某所在单位为其投保了一年期团体人身意外伤害保险，保险金额5000元。1998年12月3日，成某下楼时不慎摔倒，致使后手上臂肌肉破裂。后由于伤口感染，导致后肩关节结核扩散致颅内及肾，送医院治疗两个月无效死亡。事后保险人经过调查发现，被保险人成某有结核病史，且动过手术，体内存留有结核杆菌。对于此案，存在两个不同观点：第一种观点是：被保险人是因意外摔伤，伤口感染后，才导致病情扩散，直至死亡的。其死亡后果与摔伤有因果关系，是意外死亡，保险人应承担保险责任。第二种观点是：被保险人死亡后果与意外摔伤并无直接必然的因果联系，是病死，是其体内存留的结核杆菌感染伤口，扩散至颅及肾而死亡的。疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，所以保险人不承担保险责任。保险公司以第二种理由拒绝赔付。[案情分析及结论]本案中争论的焦点是导致被保险人成某死亡的近因是意外摔伤还是疾病，保险公司认为导致死亡的原因是疾病，疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，所以保险人不承担保险责任。然而，没有摔伤，又如何产生伤口感染的后果。结核杆菌不是新介入的独立原因，它的出现并没有使摔伤这一起因停止发挥作用，割断伤口与死亡之间有直接联系。被保险人是在两个原因共同、持续作用下死亡的，单纯体内存留结核杆菌或摔伤都不会导致被保险人死亡。两种原因同为造成损失的不可分的近因。如果损失是多个近因共同作用的结果，在这两个或多个近因中，如果至少有一个明确除外的，保险人免除赔偿责任。本案中，被保险人的死亡是由意外摔伤和疾病两个近因相互作用的结果，由于疾病是除外责任，而除外条款属于保单的特别约定，效力上优于普通条款，所以保险公司可以根据在多个近因下有一个明确除外则免除赔偿责任的原则拒绝赔付。[本案启迪]案例3.2.10同一车祸不同赔付[案情简介]某单位由于工作地点比较偏僻，便为离家较远的员工配备了通勤巴士。2003年5月12日上班途中，在城郊的省道上发生了车祸，载着所有乘客的面包车与迎面而来的大货车相撞，坐在前面的员工王某和员工成某受了重伤。由于员工王某所坐的驾驶副座就是与大货车冲撞的直接碰撞部位，当场便死亡了。而员工成某坐在他后面，撞断了胳膊，失血很多，送往医院抢救，急救中因心肌梗塞，于第二天死亡。由于员工王某和员工成某的单位为他们购买了人身意外伤害保险，保险金额10万元，意外发生后，该单位立即向保险公司报案，并提出理赔申请。保险公司经过调查了解到：员工王某死亡时27岁，身体一向非常健康；而员工成某52岁，患有心脏病多年。据此，保险公司结合近因原则做出了如下理赔决定：确定车祸属于意外事故，并认定员工王某死亡的近因是车祸，属于意外伤害保险责任约定的范围，保险公司履行赔付保险金的义务，赔付10万元意外伤害身故保险金给其受益人。而员工成某在车祸中撞断胳膊属于意外伤害保险责任的范围，按照意外伤残保险责任，赔付意外伤残保险金5万元，但是，核定员工成某最终死亡是由于心肌梗塞，心肌梗塞是员工成某死亡的近因，不属于意外伤害保险的保险责任范围，保险公司不承担意外身故保险金。员工成某的受益人对赔偿结果非常不理解，他们认为同一场车祸下死亡的两个人应该得到一样的赔付，如果没有车祸就没有可能诱发心肌梗塞，所以车祸是导致成某死亡的原因，保险公司为成某支付的赔偿金应该要和支付给王某的相同。[案情分析及结论]多因间断，新介入原因为近因，心肌梗塞为近因。[本案启迪]案例3.2.11同样自杀不同赔付[案情简介]案例一：2001年10月，司机姚某驾驶汽车时使用手机，由于注意力不集中发生车祸，撞伤了两个行人。其中一个行人伤势严重，有生命危险。交通管理部门经过事故现场勘查，认定姚某应负全部责任。姚某得知后，精神恍惚，到后来甚至错乱不能自控。还没等事故善后处理完毕，就趁家人不备跳河自杀身亡。事后，姚某家人以姚某跳河前的种种行为表现为依据，向保险公司提交了他生前曾去医院看病治疗以及医生在诊断书上所下结论的证明和其他必要单证，要求保险公司给付保险金。案例二：小章是一个活泼可爱的女孩子，18岁那年，父亲给他投保了一份终身寿险。第二年，小章的男朋友忽然移情别恋，给了小章极大的打击。正在小章情绪低落的时候，她在学校的考试中也没能及格。于是，小章的情绪越发低落。在自己不能排解的情况下，小章选择了服毒自杀。她的这种选择给父母带来了沉重的打击。[案情分析及结论]构成故意自杀需要具备两个条件，主观上，行为人必须有结束自己生命的意愿；客观上，行为人必须实施了足以使自己死亡的行为。在案例一中，姚某虽然在客观上实施了足以使自己死亡的行为，但他是在神智错乱、不能自控的情况下实施的这种行为，因此，不能认定他有结束自己生命的愿望，因此，保险公司给予了赔付。而在案例二中，小章不仅在行为上实施了足以使自己死亡的行为，而且她当时神志正常，有强烈的求死愿望，因此，保险公司未给予赔偿。但保险公司退还了小章父母保险单的现金价值。[本案启迪]对于“自杀”，尽管《保险法》第65条第2款作了规定，但并不是强制性规范，而是选择性规范。保险公司有权在制定条款是约定合同满两年后自杀，保险公司是给付还是拒付，而不是必须给付。案例3.2.13药物过敏致死是否给付意外伤害保险金[案情简介]被保险人林某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。2005年3月，林某因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为林某进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，林某发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。被保险人人的受益人持医院证明及保险合同向被保险人提出索赔申请。[案情分析及结论]首先，就“意外伤害”的定义而言，对于被保险人来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素；因皮试反应正常，被保险人与接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自