耳鼻喉科 鼻渊

鼻渊耳鼻喉教研室本章内容病因病机诊断辨证及治疗预防与调护预后及转归鼻渊含义：以鼻流浊涕，量多不止为主要特征的鼻病。常伴有头痛、鼻塞、嗅觉减退等症状。实证：起病急，病程短。虚证：病程长，缠绵难愈。病名与别名“渊”——即渊深之义。形容鼻涕量之多，流涕时间之久。

鼻渊之名语出《内经》——“胆移热于脑，则辛頞（è）鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也”

又名“脑漏”、“脑渗”、“脑泻”、“脑崩”等。

鼻渊的发生，实证多因外邪侵袭，引起肺、脾胃、肝胆等脏腑失调，郁热或湿热上蒸鼻窍而为病；虚证多因久病肺脾气虚、浊蒙清窍所致。病因病机实证虚证肺经风热胆腑郁热脾胃湿热肺气虚寒脾气虚弱肺经风热起居不慎，冷暖失调，或过度疲劳，风热犯肺，或风寒外袭，内合于肺，蕴而化热，肺失宣降，肺热循经上灼鼻窍而为病。胆腑郁热情志不遂，郁怒伤肝，胆失疏泄，气郁化火，胆火循经上犯；或肝胆素有郁热，复感外邪，邪毒引动胆热，上移于脑，熏蒸于鼻而为病。脾胃湿热平素嗜食肥甘厚味，湿热内蕴脾胃。复感外邪侵袭，与湿热相合，困结脾胃，升降失常，湿热循经上蒸，停聚鼻窍，蒙蔽清阳而成鼻渊。肺气虚寒禀赋不足，或久病失养，致肺气虚弱，卫表不固，易感外邪，寒湿滞鼻而成鼻渊。脾气虚弱饮食不节，久病失养，疲劳过度，或思虑忧伤，损伤脾胃，致脾气虚弱，鼻失温养；脾失健运，升降失常，清阳不升，湿浊上犯鼻窍而成鼻渊。西医学病因急性鼻窦炎的感染常来自于：（1）窦源性感染；（2）鼻腔源性感染；（3）临近组织源性感染；（4）血源性感染；（5）创伤源性感染。（1）窦源性感染：解剖学上的特殊性。窦口小，易阻塞——通气引流障碍。黏膜的延续性：鼻炎→鼻窦炎

单窦炎→多窦炎发病率：上颌窦＞筛窦＞额窦＞蝶窦。（2）鼻腔源性感染：急性鼻炎鼻腔其他疾病：鼻中隔偏曲，鼻甲肥大，粘膜肥厚，鼻腔的肿瘤和异物，鼻的变态反应等，都可堵塞窦口，使鼻窦通气引流受阻而发炎。污染物经鼻腔进入鼻窦：如游泳、跳水、潜水的方法不当，游泳后用力擤鼻，使污水进入鼻窦。呕吐时污物呛入鼻腔和鼻窦。鼻腔内填塞物留置时间过长。（3）临近组织源性感染：如面部丹毒、面骨骨髓炎、牙病、腺样体肥大及慢性扁桃体炎。（4）血源性感染：急性传染病，如流感、肺炎、麻疹、伤寒、猩红热、白喉及天花等也常为鼻窦炎，尤其是儿童鼻窦炎的重要原因。伴发于上述诸病的急性鼻炎也是诱发鼻窦炎的因素。（5）创伤源性感染：外伤：以额窦和上颌窦外伤为多见。如骨折、异物存留或血块感染等。气压损伤：气压骤变所致，多见于额窦、上颌窦。其他：全身性因素：身体过度疲劳，受凉受湿，营养不良，维生素缺乏，烟酒过度，居住环境不卫生，变态反应体质，内分泌失调，以及全身性疾病如贫血、结核、梅毒等，均可导致身体抵抗力减弱而发病。中毒：碘中毒，可发生中毒性鼻窦炎。慢性鼻窦炎的病因与急性鼻窦炎基本相似：（1）急性鼻窦炎；（2）阻塞性病因；（3）致病菌毒力；（4）牙源性感染；（5）外伤和异物；（6）鼻窦解剖因素；（7）全身性因素。病史临床症状检查诊断一、急性鼻窦炎1.全身症状：常继发于上感，这时原有症状加重，出现畏寒、发热、食欲不振、周身不适等。2.局部症状1）鼻塞，同时可伴有暂时性听力减退。2）多脓涕，不易擤出。3）嗅觉障碍暂时性的嗅觉减退，筛窦炎时明显。4）头痛及局部痛前组：头痛多位于头颅表面的额部及面部。上颌窦炎：颌面部痛，晨轻，午后重。

筛窦炎：头痛较轻，局限于内眦或鼻根部，也可放射至头顶部。额窦炎：前额痛有时间规律，晨起即感头痛，渐渐加重，午后减轻，至晚间全部消失。后组：引起头痛多在头颅深部，引起颅底或枕部疼痛。蝶窦炎：在颅深部、眼球后方、枕部等处，晨起轻、午后重，常伴头昏。3.客观检查：1）局部红肿及压痛2）鼻腔检查黏膜红肿、鼻甲肥大前组—中鼻道有大量粘脓涕

后组—嗅裂或上鼻道有脓涕3）鼻与鼻窦内窥镜检查4）鼻窦X线或CT检查常显示窦腔模糊、密度增高及混浊，或可见液平面。5）上颌窦穿刺冲洗可了解窦内有无脓液及其性质、量、气味等，但此项检查须在病人无发热，全身症状基本消失的情况下施行。上颌窦穿刺冲洗法二、慢性鼻窦炎1.全身症状轻重不等，有时无，较常见的是精神不振、易倦、头昏、记忆力下降、注意力不集中，淡漠等。2.局部症状1)鼻塞：有时呈持续性。2)多脓涕：牙源性上颌窦炎，常有腐臭味。前组：鼻涕常易从前鼻孔擤出。后组：多经后鼻孔流入鼻咽，病人常感痰多。3）头痛：不及急性严重，一般属钝痛、闷痛、部分患者无头痛。4）嗅觉障碍，筛窦炎症常可导致嗅觉丧失。3.客观检查1）鼻腔检查：鼻粘膜慢性充血肿胀和肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄，黏膜水肿或有息肉。2）X线鼻窦拍片及断层拍片：可表现为窦腔模糊、混浊、密度增高，有时可见液平面或息肉阴影。3）上颌窦穿剌冲洗法：诊断性治疗。4）CT扫描。5）鼻内窥镜检查。鉴别诊断1.分型论治（1）肺经风热鼻涕量多而白粘或黄稠发热恶风，咳嗽痰多治法：疏风清热，宣肺通窍。方药：银翘散加减。加减：若鼻涕量多者，可酌加蒲公英、鱼腥草、瓜蒌等；若鼻涕带血者，可酌加白茅根、仙鹤草、茜草等；若头痛者，可酌加柴胡、藁本、菊花等。辨证及治疗（2）胆腑郁热鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，头痛剧烈。烦躁易怒、口苦口干、眩晕耳鸣、便秘尿赤治法：清泻胆热，利湿通窍。方药：龙胆泻肝汤加减。加减：便秘者加生大黄或芦荟；前额痛重用白芷；颞侧痛加柴胡、蔓荆子；颌面及鼻根部痛加生石膏、天花粉。（3）脾胃湿热鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，头昏闷，或头重胀胸脘痞闷，倦怠乏力，食少纳呆，小便黄赤治法：清热利湿，化浊通窍。方药：甘露消毒丹加减。加减：浊涕黄黏，量多不止者，加鱼腥草、半夏、枳实、瓜蒌。（4）肺气虚寒鼻塞或重或轻，鼻涕粘白量多，稍遇风冷则鼻塞加重头昏头胀，气短乏力，声微懒言，自汗恶风，咳痰白黏。治法：温补肺脏，散寒通窍。方药：温肺止流丹加减。加减：鼻涕白黏量多，喷嚏频作，或有息肉样变者，加桂枝、白芍、茯苓；鼻塞明显加苍耳子、辛夷；头痛头昏，加白芷、当归、川芎、皂角刺。（5）脾气虚弱鼻涕白粘，量多。面色萎黄，肢倦乏力，纳差少食，腹胀便溏。治法：健脾益气，利湿通窍。方药：参苓白术散加减。加减：黏脓涕量多不止者加白芷、黄芪、鱼腥草、皂角刺；伴鼻痒、喷嚏者，加桂枝、白芍、防风、蝉蜕。2.外治法（1）滴鼻法：用芳香通窍的中药滴鼻剂滴鼻，以疏通鼻窍，利于引流。（2）熏洗法：用芳香通窍、行气活血的药物，如苍耳子散、川芎茶调散等，放砂锅中，加水2000ml，煎至1000ml，倒入合适的容器中，先令患者用鼻吸入热气，从口中吐出，反复多次，待药液温度降至不烫手时，用纱布浸药液热敷印堂、阳白等穴位，每日早晚各1次，7日为1疗程。（3）鼻窦穿刺冲洗法：多用于上颌窦，穿刺冲洗后，可选用适宜药液注入，每周1次。（4）置换法：用负压吸引法将鼻窦内的脓液吸引出来，再将适宜的药物置换进入鼻窦，以达到治疗目的。（5）理疗：可配合局部超短波或红外线等物理治疗。（6）手术治疗：病久经保守治疗无效者，可考虑采用手术治疗。3.针灸疗法（1）体针：实证多选上星、迎香、印堂、风池等为主穴，以肺俞、肝俞、胆俞、脾俞等为配穴，用泻法。虚证选百会、迎香、印堂、足三里、三阴交等为主穴，以肺俞、脾俞等为配穴，迎香、印堂用泻法，余穴用补法。（2）灸法：适用于虚证。以百会、四白、迎香、中脘、足三里、三阴交等为主穴。肺俞、脾俞、肾俞、命门等为配穴、每次选取1～2穴，悬灸或隔姜灸。（3）耳针：选神门、内鼻、鼻尖、额、肺、脾、肾等穴，以王不留行籽贴压。（4）穴位注射：可选合谷、迎香、风池、足三里等穴，药物可选黄芪注射液、当归注射液等。4.按摩疗法

作用：疏通经络、畅通气血、宣通鼻窍。

方法：双手食指在鼻梁两侧或迎香穴按摩，或选取迎香、合谷等穴自我按摩。

预防与调护1.锻炼身体，增强体质，预防并积极治疗伤风鼻塞及喉痹、乳蛾、齿