骨科患者术前评估和处置培训课件

骨科患者术前评估和处置术前评估的重要性安全是手术的重要前提，术前评估是保证手术安全的必要措施。术前评估的内容包括患者全身状况及般状况及影响手术的相关疾病的评估。其中后者尤为重要。2骨科患者术前评估和处置术前评估的内容全面了解病人的全身情况和具体病情评估病人接受麻醉和手术的耐受力明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症及防治措施选择麻醉前用药和麻醉方法，拟订具体麻醉实施方案和准备3骨科患者术前评估和处置术前评估的步骤与方法复习病史系统检查分析各项术前检查和化验结果进行麻醉和手术风险判断4骨科患者术前评估和处置复习病史外科情况(surgicalillness)：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度内科情况(medicalillness)：明确全身状况功能存在哪些不足及术中可能发生哪些并发症，采取的防治措施必要时请有关专科医师会诊协助评估5骨科患者术前评估和处置系统检查观察病人的全身情况：应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面生命体征：体温、血压、脉搏和呼吸6骨科患者术前评估和处置手术相关检查三大常规凝血机制肝肾功能心电图Ｘ线胸片水电解质酸碱平衡血糖肝炎方面的检查、HIV其它特殊检查7骨科患者术前评估和处置术前手术风险评估及处理一、营养不良评估指标：血常规（通常需大于8g/L）、白蛋白等手术风险：术后低蛋白血症，水肿、感染术前处理：加强营养、静脉补液、必要时输注营养液8骨科患者术前评估和处置二、高血压评估指标：血压值（不高于160／100mmHg，动态血压监测手术风险：并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险。术前处理：调整血压至达标9骨科患者术前评估和处置血压分级类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度)160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90

若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。10骨科患者术前评估和处置三、心脏病评估指标：心电图、动态心电图、心脏彩超、心肌酶谱、血脂手术风险：术中突发心血管事件，心脏病人施行手术的死亡率是非心脏病者的2．8倍。术前处理：急性心梗病人发病后6个月内，不宜施行择期手术；心衰病人，最好在心衰控制3～4周后，再施行手术。术前对心功能分级，做相应处理。11骨科患者术前评估和处置Goldman心脏危险指数系统(CRIS)危险因素得分病史年龄>70岁5

心梗发病<6个月10

主动脉瓣狭窄3

体格检查充血性心衰表现（第三心音奔马率，颈静脉怒张）11

卧床不起3实验室检查氧分压<8.0kPa（60mmHg）3

二氧化碳分压>6.7kPa（50mmHg）3

血钾<3mmol/L)3

血尿素氮>18mmol/L3

血肌酐>267umol/L3手术急诊4

胸腔内3

腹腔内3

主动脉312骨科患者术前评估和处置CRIS分级1级：0～5分2级：6～2分3级：13～25分4级：>26分（禁忌手术）13骨科患者术前评估和处置心脏功能分级及其意义

心功能屏气试验 临床表现 心功能与耐受力Ⅰ级 30秒以上 普通体力劳动、负重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌气短Ⅱ级 20~30秒 能胜任正常活动，但不能跑步或 心功能较差。较用力的工作，否则心慌气短耐受力仍好Ⅲ级 10~20秒必须静坐或卧床休息，轻度体力 心功能不全，麻醉前准备充分

活动后即出现心慌气短 避免任何心脏负担增加Ⅳ级 10秒以内 不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音， 心功能衰竭。耐受力极差任何轻微活动即出现心慌气短。手术必须推迟

14骨科患者术前评估和处置四、呼吸功能障碍评估指标：血气分析、肺功能手术风险：肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比＜70%,FEV/FVC%＜60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能。FVC＜15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加。MVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁忌。术前处理：戒烟2周，鼓励深呼吸；增强体质，积极控制原发病预防和控制感染。15骨科患者术前评估和处置动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能关系项目肺功能

正常轻度不全重度不全氧分压（KPa）9.3↑8.06.6↓氧饱和度（%）90↑85～9084↓

二氧化碳分压（KPa）5.26.47.1↑最大通气量（%）70↑60～7060～40↓17骨科患者术前评估和处置简易的方法判断病人的心肺储备能力屏气试验爬楼梯试验6分钟步行试验18骨科患者术前评估和处置五、肝脏功能不全评估指标：肝功能等手术风险：肝功能损害较严重或濒于失代偿者(B级)，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术。肝功能有严重损害（C级），表现有明显营养不良、腹水、黄疸者；或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。术前处理：恢复肝功能、保肝治疗19骨科患者术前评估和处置Child肝功能分级

A级B级C级血清胆红素（umol/L）34.234.2～51.3>51.3血浆清胆白(g/L)>3530～35<30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重\昏迷营养状态优良差\消耗性

A级、B级和C级病人的手术死亡率分别为0～5%、10%～15%和超过25%。

20骨科患者术前评估和处置六、肾功能不全评估指标：肾功能、24小时尿蛋白定量手术风险：肾脏衰竭，电解质紊乱术前处理：轻中度损伤，中西医结合内服药物、外用灌肠等方法调整肾功能，重度损伤者，需在有效的透析疗法处理后方能行手术治疗。21骨科患者术前评估和处置肾功能评估分级

测定法肾功能损害

轻度中度重度24小时肌酐清chu率

51～8021～50＜20血尿素氮（mmol/L）

7．5～14．314．6～25．025．3～35．722骨科患者术前评估和处置七、糖尿病评估指标：血糖监测、糖化血红蛋白等，通常术前血糖要求波动在8.1以下（餐前）和11.1以下（餐后）。手术风险：术后切口愈合不良、感染术前处理：控制血糖至达标，若病情危急，可采用围手术期强化血糖治疗或胰岛素泵。如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前均应改用胰岛素皮下注射。23骨科患者术前评估和处置八、肾上腺功能不全评估指标：皮质醇节律等手术风险：肾上腺危象术前处理：如肾上腺功能不足，需在术前予以补充以防肾上腺危象危及生命。术前前一天，氢化考的松100mg，手术当天术前50mg，术后50mg，手术后一天50mg。24骨科患者术前评估和处置九、下肢血管疾病评估指标：下肢动静脉血管彩超手术风险：动静脉静脉栓塞、肺栓塞术前处理：对于下肢静脉曲张、下肢肿胀、下肢动脉多发硬化斑块等血管病变患者，常规行血管彩超检查，动脉斑块可行稳定斑块治疗，新鲜下肢静脉血栓形成可溶栓，及时复查。25骨科患者术前评估和处置术前调整用药抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、洋地