开县人民医院核心医疗新规制度落实专项方案

开县人民医院深入加强落实医疗关键制度实施方案为推进我院“三甲”医院创建工作，连续改善医疗质量，确保医疗安全，我院采取一系列举措加强医院管理，其中落实医疗关键制度，是提升医院医疗质量和内涵建设关键步骤，为此，我院决定开展“深入加强落实医疗关键制度”活动，实施“评审过关制”，特制订本方案。一、目标我院开展“深入加强落实医疗关键制度”活动，以“三甲”医院创建为统领，以“医疗质量万里行活动”为契机，以强化医疗关键制度为突破口，关键是强化交接班制度，三级医师查房制度，疑难重危病人讨论制度，会诊制度，术前讨论制度、技术准入制度等，建立健全用制度规范从业行为和管理行为良性机制，形成“按制度办事，以制度管人，用制度规范行为”长久有效机制，确保医疗关键制度落到实处。二.组织机构（一）、医院考评小组：在“医院医疗质量管理委员会”指导下成立医院考评小组。组长：何如钢组员：医院领导，院内相关教授，院外特聘教授（二）医院实施小组组长：江和良副组长：谭小评办公室：设在医务科，江和良兼任办公室主任，具体组织实施。（三）科室实施小组：科室成立“医疗质量控制小组”，科主任是关键医疗制度落实第一责任人，由科主任任组长，下设专业组，相关人员参与。三.考评标准（一）、管理标准：科室成立质控小组，由科主任任组长，下设专业组，相关人员参与，科主任不具体管病床。科内建立健全落实关键医疗制度相关方法，方法，步骤，奖惩细则。（二）量化标准：开县人民医院关键制度考评量化标准：附件1.（三）质量标准：以卫生部14项《关键医疗制度》为标准，结合我院实际，对各级医务人员要求分述以下：1．门（急）诊医师（1）严格实施首诊医师负责制。（2）问询病史具体、物理检验认真，要有初步诊疗。（3）门诊病历书写完整、规范、正确。（4）合理检验，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药品使用方法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊疗未明确者，接诊医师应：a.提议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊疗仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需推行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方法：车送或陪护。2．病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检验并作出初步处理。（2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师汇报。（3）按要求时间完成病历书写（一般病人二十四小时、危重病人6小时内完成；首次病程统计8小时内完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）二十四小时内完成血、尿、便化验，并依据病情立即完成肝、肾功效、胸透和其它所需专科检验。（6）按专科诊疗常规制订初步诊疗方案。（7）对所管病人，天天最少上、下午各巡诊一次。（8）按要求时间及要求完成病程统计（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊诊疗、病人家眷谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有具体统计）。（9）对所管病人病情改变应立即向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离要求，严格无菌操作，预防医院感染病例发生。若有医院感染病例，立即填表汇报。（11）病人出院时须经上级医师同意，应注明出院医嘱并交代注意事项。3．病房主治医师（1）立即对下级医师开出医嘱进行审核，对下级医师操作进行必需指导。（2）新入院一般病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体补充外，查房内容要求有：①诊疗及诊疗依据；②必需判别诊疗；③诊疗标准；④诊治中注意事项。（3）新入院急、危、重病人随时检验、处理，并向上级医师汇报病情。（4）立即检验、修改下级医师书写病历，把好出院病历质量关，并在病历首页署名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种病例时应立即举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊疗不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室要求正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入诊疗前亲自检验病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密手术方案并实施。术后立即完成术后统计，二十四小时完成手术统计。（9）术后严密观察患者病情改变，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制订本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检验下级医师实施各项制度和诊疗常规。（3）对新入院一般病人要求72小时内进行首次查房；危重病人最少每日查房1次；病人病情改变应随时查房；每七天组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体补充外，一般病人应有：①诊疗及其诊疗依据；②判别诊疗；③诊疗标准；④相关方面新进展。未确诊病人应有：①判别诊疗；②明确诊疗思绪和方法；③确定对应诊疗方法。危重病人应有：①目前关键问题；②处理关键问题方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必需时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和关键诊疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和关键诊疗要亲自参与。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后继续诊疗。（9）审签主治医师审查转科、出院病历。三、实施步骤此次活动分动员布署、学习自查、整改提升、考评验收4个阶段。㈠动员布署阶段（.4.1—.4.30）组织召开动员大会，广泛宣传，层层发动，统一思想，全方面布署，明确活动目标、内容、意义和要求。㈡学习自查阶段（.5.1—.5.31）1、学习内容：各科室要相对集中时间，组织全体职员认真学习相关规章制度，尤其是14项关键医疗制度内容，各级各类人员要求，提升全院职员实施关键医疗制度自觉性及参与度。2、自查范围：在制度学习基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实关键医疗制度上存在微弱步骤，如体制机制问题，技术问题，理念问题，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制订出整改方法；尤其是要对“二甲”评审中教授组发觉问题、日常医疗、管理工作中存在问题进行归类整理，医院将对活动开展情况进行不定时检验指导，督促各科室认真自查。㈢整改提升阶段（.6.1—.10.31）各科室经过自查，制订适合本科室实际整改方法和措施，分解任务，量化目标，细化方案，实施“边整改、边落实、边总结，边提升”,坚持落实关键医疗制度“常太化、规范化.标准化”。医务科常常深入科室工作第一线，在了解和指导工作同时，组织教授对科室关键医疗制度落实情况不定时检验，针对工作中出现新情况、新问题进行分析，找出症结，抓住关键，完善方法，建立确保医疗关键制度落实长久有效机制，并严格考评制度，确保此次活动权威性和有效性。（四）考评验收阶段（.11.1—.12.31）医院对“落实医疗关键制度”活动实施情况进行全方面考评验收，实施“科室申报，教授督导，医院考评，择期复评，限期评审，奖惩兑现”标准；要求全部科室在底前达成“合格标准”；对活动开展好、制度落实有成效科室，个人给表彰，对活动开展不好，制度落实不到位科室，给全院通报批评，限期整改达标，并纳入年度考评，给经济处罚。经过落实关键医疗制度、加强医患沟通、重视用药安全、控制医院感染，多措并举，提升医疗质量，切实降低医疗风险，减轻群众负担，赢得广大人民群众支持和信任，确保了医院又好又快发展。四、奖惩措施1.医院实施“科室申报，分期评审”制度，即从.11.1起，每1个月为1周期，共2周期；2.医院对考评验收实施量化评分，对尤其优异科室授予“落实医疗关键制度示范科室”，“优异科主任”称号；对一次性考评验收合格者，授予“落实医疗关键制度合格科室”；3.对第1周期考评合格科室，奖励医生人均600元，护士人均200元，主任元，护士长800元；每延后1周期，人均降低100元，主任，护士长人均降低200元。4.对首次考评不合格者，由片区领导及医务科督导，限期整改，最迟于年底验收合格；逾期不合格者，取消“医疗质量年底奖”，扣科室人均400元。五.说明：1为健康有序开展此项工作，拟在科室自愿申报基础上，选择2-3个条件较成熟科室先行试点，医院加强督导，以此带动，示范，辐射其它科室。2.考评量化标准：附件23.评价标准：900分以上为优异，840-890为良好800-840为合格，800分以下为不合格.附件1：开县人民医院关键制度考评量化标准序号考评项目分值考评关键点考评方法考评结果得分1关键制度知晓情况100分随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全关键制度掌握情况；抽查外科、内科系统病房责任人、主治医师和住院医师各1人对医疗关键制度掌握情况，每人最少考评2项。关键制度1项不了解或基础不掌握，每人扣20分，掌握不全或有显著缺点每人扣10分。2首诊负责制度100分1、首诊医生不推诿病人，尤其是对急、危重病人检验、诊疗、诊疗、转科和转院等工作负责到底；

2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必需处理；

3、危急病人先抢救再办相关手续；

4、首诊病例转诊符合程序要求和制度；1、门诊日志登记不全扣10分，每超出3人次扣20分。

2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣10分；无登记扣20分。

3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣10-30分。

4、无转诊制度和要求，扣20分。

5、其它每项不合格扣20分。

6、对转科、转院步骤不掌握每人扣20分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意，每人扣10分。3三级医师查房制度100分1、各级医师按要求查房；

2、查房内容符合要求；

3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充足；

4、保护患者隐私和知情同意权。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房统计，每份扣10分；主治医师首次查房统计和住院医师首次病程统计内容相同，每份扣10分；主任医师查房统计和住院医师首次病程统计相同，每份扣10分；主治医师每七天查房少于2次、主任医师每七天查房少于1次，发觉1次扣10分。4疑难病例讨论制度100分1、各科有疑难病例讨论制度；

2、疑难危重病例必需进行病例讨论。

3、讨论人员、准备、程序、统计符合要求；抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本上六个月疑难病例讨论制度实施情况：无疑难病例讨论本，每病区扣30分；参与疑难病例讨论人员应有三级医师，每缺一级医师参与每例扣10分；依据疑难病例情况，缺相关科室人员参与，每例扣10分；讨论统计不规范（未统计讲话人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易识别、无统计医师署名），每例扣10分5会诊制度100分1、申请会诊单填写清楚、专题明确，程序正确，到位立即；

2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊立即到位；

3、会诊统计书写格式、内容符合要求；

4、院外会诊、外出会诊申请符合要求；申请和统计，不合格扣10-30分；

2、检验医师《会诊统计登记本》，不符合要求扣10-30分；

3、抽查2名医师，急会诊要求时间内不到位每位扣20分。4、会诊统计不规范（会诊统计项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目标不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易识别、缺署名等）每次扣10分。6术前病例讨论制度100分1、有重大、疑难、新开展手术等讨论统计和审批制度；

2、Ⅱ类及以上手术按要求进行讨论；

3、特殊手术进行讨论；

4、讨论人员、程序、内容，统计齐全。1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论统计，无讨论统计每例扣50分；

2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣50分；

3、术前讨论统计不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评定或对风险估量不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师署名），每次扣1分。

4、科室没有术前讨论登记，扣50分，统计不全扣10-20分。7死亡病例讨论制度100分1、有死亡病例讨论制度；

2、死亡病例一周内立即讨论；

3、讨论程序、统计内容符合规范要求。1、检验科室《死亡病例讨论本》，不符合要求扣10分；

2、死亡病例一周内无讨论，每例扣50分；

3、讨论统计不规范（未统计讲话人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参与、讨论无总结意见、字迹潦草不易识别、无统计医师署名），每次扣10分。8危重患者抢救制度1001、危重病人抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；

2、有危重病例管理和汇报制度；

3、抢救设备齐全，步骤合理；

4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；

5、多种统计立即，具体。1、查阅科室抢救组织，如无扣50分

2、抽查危重病例病历，抢救统计和医嘱立即完成，需补记内容应在抢救后6小时内完成，医嘱和统计保持一致，1份不符合要求扣20分；

3、其它不合格，每项扣20分；9交接班制度1001、科室有交接班