科室医疗管理记录手册样本

***中医院科室医疗管理记录册科室年度目录1.核心医疗工作制度一览2.科室工作人员基本状况一览3.科室组织构造图4.科室平面示意图5.科室重要设备一览6.科室医疗质量控制方案制定规定7.科室医疗质量控制方案8.科室医疗业务发展规划9.科室年度医疗工作筹划10.科室季度医疗工作筹划和月安排11.各类会议/文献/告知科室传达学习记录12.科室质控小组活动记录（月）13.科室质量与安全教诲记录（月）14.科室业务学习记录（月）15.科室医疗质量自查记录（月）16.科室重要质量、效率、安全指标完毕状况记录（月）17.科室三基培训考核记录（月）18.科室病例讨论记录（月）（汇总记录）19.科室医疗教学查房病例登记表（月）20.科室开展级别医院技术项目记录21.科室不良事件和医疗安全隐患登记、分析记录22.科室内部奖惩评估记录23.上半年工作小结24.下半年工作小结25.年度工作总结26.科室大事记27.自定义核心医疗工作制度一览1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、病例讨论制度（疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度）4、会诊制度5、危重患者急救制度6、手术管理制度（江苏省手术分级管理规范<暂行>、围手术期管理制度）7、分级护理制度8、核对制度9、病历书写规范与病案管理制度（关于加强病案管理若干规定、关于加强病案管理补充规定、江苏省住院病历质量缺陷检查原则[]）10、值班、交接班制度11、技术准入制度（医疗技术管理制度）12、临床用血审核制度13、医疗事故防范与处置预案14、医疗质量与医疗安全奖惩考核办法15、严重创伤病例诊治管理规定16、医疗不良事件报告制度17、抗感染药物使用管理办法【备注】以上制度详细内容参见院内网医务信息发布站点科室构成人员基本状况一览表姓名性别出生年月参加工作时间学历职称职务备注【阐明】本表用于登记定科人员，涉及医生和护士；对口增援、进修、短期学习等状况在备注栏填写；轮转人员请在备注栏阐明轮转于本科室时间。科室组织构造图科主任：科主任：科副主任：护士长：科秘书：诊断组一组长：成员：成员：成员：成员：成员：诊断组二组长：成员：成员：成员：成员：成员：诊断组三组长：成员：成员：成员：成员：成员：诊断组四组长：成员：成员：成员：成员：成员：科室QC小组名单：三基三严工作督导：科室病历质控员：其她人员：科室平面示意图【阐明】此图为示意图，须标注出房间床号或房间功能科室重要设备一览表序号设备名称型号设备编号设备状态备注0102030405060708091011121314151617181920212223242526272829【阐明】备注栏须注明设备存储地点，如：病区、门诊或设备调度中心等。科室医疗质量控制方案制定规定一、目切实增强质量意识，严格进行质量控制，实行医疗质量持续改进二、质量控制实行主体科室质量控制小组（科主任、护士长、科室质控员）三、质量控制对象本科室全体医务人员四、质量控制参照原则医疗卫生管理法律、法规、部门规章及诊断护理操作规范、三级医院评审细则、病历书写规范、医院综合目的管理及科室质量目的等。五、质量控制办法通过加强对基本质量、环节质量管理控制，最后提高终末质量；同步结合终末质量监测成果分析总结，反馈重点控制关于基本质量和环节质量，保证质量持续改进。六、质量控制实行细则1、研究医院科室发展规定，制定和完善科室发展筹划，根据江苏省三级医院评审细则，省（市）级重点专科、重点学科建设规定，科室建设管理规范，结合医院综合目的管理质量目的和医院规定制定科室质量分解目的，完善科室发展筹划（涉及建设省（市）级重点专科、重点学科及科研、培养、教学筹划等），制定质量控制筹划。2、全员质量与安全教诲，涉及制度教诲、规范教诲、业务专项教诲等，做到主题明确，提高培训质量。认真抓好三基训练，及时传达各类会议精神。3、对筹划实行状况进行检查、监测⑴人才梯队队伍建设；⑵定期进行全面医事法律、医疗安全及医院科室质量目的、质量指标收集监测与分析改进等；⑶各种医用仪器、设备、药物、材料等使用；⑷各项卫生管理法律、法规、部门规章（特别是核心医疗工作制度）及诊断护理操作规范等执行；⑸各项医疗文书、记录书写质量；⑹服务质量。4、及时报告医疗不良事件，查找自身存在安全隐患并及时上报，并定期进行因素分析和总结，提出整治意见。5、将整治意见付诸实行，并随访监测整治办法实行状况。6、进行整治办法效果评价，为下一年度制定科室发展筹划提供参照。7、完善记录。质量控制小组，按照既定筹划进行运作，各项筹划、活动、办法及效果评价必要进行书面留存，形成完整记录。科室医疗质量控制方案质控方案制定人：制定期间：审核、科主任：科室医疗业务发展规划（年至年）规划编制人：制定期间：审核、科主任：【规划制定规定】应明确业务规划项目，完毕时间、进度，所需设备设施、场合等条件规定，人员配备、培养、梯队建设，流程设计与制度安排等详细内容。科室年度医疗工作筹划筹划制定人：制定期间：审核、科主任：科室季度医疗工作筹划和月安排内容执行状况月月月科室各类会议/文献/告知传达学习记录会议类别/文献、告知标题：会议时间/文献、告知颁布时间：传达学习时间：主持人：参加人员：主题：会议/文献/告知重要内容：工作布置：主持人：记录人：工作监测：监测人：监测时间：【阐明】工作监测记录应在工作布置拟定监测时限之后完毕，重要记录有关工作完毕状况及分析。科室质控小组活动记录（月）活动时间：年月日活动层次：□科室□院级□市级□省级主持人：参会人员（签名）：活动主题：活动记录：工作布置：记录人：工作监测：监测人：监测时间：【QC活动记录规定】1.QC活动指含质量控制方案制定与实行、对质量控制方案实行状况监测、分析、整治办法等；2.讨论应由QC小组组长主持，不少于每月一次；3.参会人员应亲笔签名，主持人应审签活动记录。科室质量与安全教诲记录（月）时间：年月日主持人：参会人员（签名）：主题：会议内容：工作布置：主持人：记录人：工作监测：监测人：监测时间：【阐明】质量与安全主题教诲至少每月一次，规定全员参加，参加人应亲笔签名。工作监测记录应在工作布置拟定监测时限之后完毕，重要记录有关工作完毕状况及分析。科室业务学习记录（月第次）业务学习时间：年月日地点：参加人签名：主讲人：记录人：学习内容摘要：【业务学习记录规定】1.科室应每月至少组织业务学习四次；2.参加学习人员应亲笔签名；3.原始学习资料（讲义等）应保存五年备查。科室业务学习记录（月第次）业务学习时间：年月日地点：参加人签名：主讲人：记录人：学习内容摘要：【业务学习记录规定】1.科室应每月至少组织业务学习四次；2.参加学习人员应亲笔签名；3.原始学习资料（讲义等）应保存五年备查。科室业务学习记录（月第次）业务学习时间：年月日地点：参加人签名：主讲人：记录人：学习内容摘要：【业务学习记录规定】1.科室应每月至少组织业务学习四次；2.参加学习人员应亲笔签名；3.原始学习资料（讲义等）应保存五年备查。科室业务学习记录（月第次）业务学习时间：年月日地点：参加人签名：主讲人：记录人：学习内容摘要：【业务学习记录规定】1.科室应每月至少组织业务学习四次；2.参加学习人员应亲笔签名；3.原始学习资料（讲义等）应保存五年备查。科室质量自查记录（月）自查时间：年月日自查方式：□定期□暂时□其她检查组长：参加检查人员：质量自查主题：检查参照原则或文献名称：自查成果：问题分析：上期自查存在问题改进：□已整治到位□已某些整治□仍旧存在改进阐明：综合改进办法：改进方案贯彻人：记录人：【质量自查记录规定】1.科室应对医疗文书（运营及归档病历、检查化验申请（报告）单、处方等）书写状况、医务人员执业行为、质量目的完毕状况、工作制度执行状况等进行检查；2.医疗质量自查不少于每月一次，应由科内指定人员负责记录，原始检查记录科室应保存五年以上备查；3.每次检查后应对整治办法进行效果评估。科室(临床)重要质量、效率、安全指标记录（月）指标名称参照值实际状况未达标因素入出院诊断符合率≥95％手术先后诊断符合率≥95％临床重要诊断与病理诊断符合率≥60％病房危重病人急救成功率≥85％无菌手术切口甲级愈合率≥97％无菌手术切口感染率≤1.5％院内感染发生率≤10％成分输血使用率100％输血适应症合格率≥90％急救物品完好率100％合格病历率（甲级）≥90％处方合格率≥95％急诊留观时间≤48小时院内急会诊到位时间≤10分钟普通门诊高档职称医师占比≥60％择期手术病人术前平均住院日≤3天平均住院日≤15天病床周转次数≥19次/年特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％麻醉死亡率≤0.02％法定传染病报告率100％重大医疗过错和医疗事故报告率100％药占比≤45％科室（医技）重要质量、效率、安全指标记录（月）指标名称参考值实际状况未达标因素CT检查阳性率≥70％MRI检查阳性率≥70％大型X光机检查阳性率≥70％影像诊断符合率≥90％心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具成果时间≤30分钟超声自检查开始到出具成果时间≤30分钟大型设备检查项目自开具申请单到出具成果时间≤48小时临床化学室间质评VIS≤120血液学室间质评DI≤2免疫室间质评细菌室间质评(对的率)≥80％血尿便常规检查自检查开始到出具成果时间≤30分钟生化、免疫、凝血等自检查始到出具成果时间≤6小时细菌学等检查项目自检查开始到出具成果时间≤4天术中冰冻病理自送检到出具成果时间≤30分钟各类检查、检查报告书写合格率100％处方调配合格率≥95％不合格处方漏检率≤5％配方复核率100％特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％法定传染病报告率100％重大医疗过错和医疗事故报告率100％科室三基培训考核记录（月）1.科室三基培训记录培训时间：年月日培训内容：□三基理论□三基操作主讲人：培训人员（签名）：培训主题：培训内容纪要：培训效果：□良好□普通□较差记录人：2.科室三基理论考核记录主考官：(签名)姓名性别职称考核内容考核成绩备注3.科室三基实践技能考核记录主考官：(签名)姓名性别职称考核内容考核成绩备注【三基三严工作规定】1.科室三基培训讲座每月一次；理论知识考核或实践技能考核每季度至少一次，全年不少于四次，考核内容涉及专业知识、法律法规、制度职责等；2.对不同职级医务人员应采用不同内容和考核方式；3.考核原始记录科室应保存五年以上备查。科室病例讨论记录（月）讨论时间：年月日地点：讨论性质：□术前□疑难危重□死亡□医疗争议□典型病例（含出院病例）病例讨论范畴：□院级□科室□病区患者姓名：重要诊断：住院号：主持人：记录人：参加人签名：讨论内容摘要：讨论时间：年月日地点：讨论性质：□术前□疑难危重□死亡□医疗争议□典型病例（含出院病例）病例讨论范畴：□院级□科室□病区患者姓名：重要诊断：住院号：主持人：记录人：参加人签名：讨论内容摘要：【备注】本页记录各类病例讨论摘要状况，各人发言详细状况应在所涉及病历中反映。三级甲等医院各科室应定期（每月１～２次）举办出院病例讨论会，作为出院病历归档最后审查。科室月病例讨论汇总记录时间患者姓名住院号诊断讨论性质备注科室医疗教学查房病例登记表查房日期：年月日查房医师：患者姓名：住院号：重要诊断：查房日期：年月日查房医师：患者姓名：住院号：重要诊断：查房日期：年月日查房医师：患者姓名：住院号：重要诊断：查房日期：年月日查房医师：患者姓名：住院号：重要诊断：【教学查房规定】1.教学查房应由科教秘书安排，每月不少于4次；2.查房医师应为高年资主治以上职称医师；3.查房医师应从疾病流行病学、病理生理、临床体现、诊断要点、鉴别诊断、治疗及预后等方面对患者病情进行全方位细致分析；4.教学查房内容应另立专页详细记录于住院病历中，在日期行居中注明“教学查房记录”。科室月份级别医院技术项目开展记录序号普通科室技术原则/项目/病例住院号登记123456789101112131415序号号重点科室技术原则/项目/病例住院号登记123456789101112【备注】登记时间为患者出院后次月，技术项目参照三级医院技术项目表，重点科室填写内容须涵盖普通科室及重点科室规定，普通科室若开展重点科室技术项目也必要填写。每个项目规定每月填报两例，病历质量须经科室质控达标。科室医疗不良事件和安全隐患登记、分析记录登记、排查时间：年月日不良事件发生时间：年月日发现方式：□自查□上级部门检查□投诉后果