儿科护理学 21小儿泌尿系统疾病护理课件

泌尿系统疾病患儿的护理上海交通大学护理学院张莹儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理小儿泌尿系统解剖生理特点小儿肾脏解剖特点36孕周胎儿肾脏发育完成肾脏：大而低，腹部触诊易触及输尿管：长而弯曲，易发生尿潴留而继发感染膀胱：位置高，可在耻骨联合上做膀胱穿刺女婴尿道短，男婴常有包茎，容易感染儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理小儿泌尿系统生理特点1~1.5岁肾功能达成人水平生理功能：排泄代谢产物、内分泌功能、调节水、电解质、酸碱平衡肾小球滤过率——低（仅为成人1/5）心搏出量低，入球与出球小动脉阻力高肾灌注不足滤过面积小皮质表层肾小球发育不成熟，小球毛细血管通透性低不能排出过量水分及溶质儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理

2.肾小管功能——不足吸收和分泌：新生儿葡萄糖肾阈较低，新生儿回吸收Na及排Na、K能力差浓缩和稀释：浓缩功能不足，稀释能力接近成人酸碱平衡：HCO3-肾阈值低，泌氢和生成氨的能力差，排出可滴定酸能力差新生儿容易出现糖尿、酸中毒、低渗尿、高钾，水钠调节能力有限儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理3.肾脏内分泌功能——相对活跃合成血管紧张素、醛固酮多（新生儿三天内不给含钠溶液）促红细胞生成素合成较多1，25（OH)2-D3水平较高前列腺素合成速率较低儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理4.新生儿排尿及尿液特点出生后24-48小时内开始排尿尿量：新生儿正常1-3ml/kg/h,少尿<1.0ml/kg/h,无尿<0.5ml/kg/h年龄婴儿幼儿学龄前学龄儿尿量（ml/d)400-500500-600600-800800-1400少尿<200ml/m2<300ml/m2<400ml/m2不细分的话：<250ml/m2，<30-50ml/m2为无尿，儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理5.尿的性质尿色：淡黄、红褐色、白色浑浊酸碱度：强酸性中性或弱酸性(PH5-7)渗透压和比重：低，1岁后接近成人尿蛋白：定性（-）；定量<100mg/d尿沉渣镜检：RBC<3个/HP,WBC<5个/HP，偶见透明管型儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理小儿泌尿感染小儿泌尿系统感染的临床特点新生儿:多为败血症的一部分。症状为发热、吃奶差、苍白、精神萎靡等（非特异表现）婴幼儿：全身症状重（热、咳、泻），局部刺激症状轻（排尿时哭闹，尿频）年长儿：与成人相同上泌尿道感染：发热、肾区叩痛，也可有下尿路症状下泌尿道感染：尿频、尿痛、尿急儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理病因和发病机制病原体：细菌、真菌、支原体等。80-90%为肠道杆菌，以大肠杆菌最常见病原体的毒力：大肠杆菌的菌毛易粘附于尿道上皮，可产生溶血毒素，耐药菌株的出现患儿自身的异常生理特点：尿道短、包茎，泌尿道防御功能差；泌尿道上皮有菌毛特异性受体先天畸形：后尿道瓣膜、肾盂输尿管连接处狭窄、多囊肾、肾盂积水等使尿流不畅膀胱输尿管返流：导致返流性肾病、肾脏疤痕形成尿路结构异常是儿童慢性或再发性泌尿系统感染的促发因素儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理泌尿系统感染判断途径疑似感染：尿常规WBC增多确诊感染：清洁中段尿培养（+）单一菌，菌落数>105/ml(必须做）

3.反复感染：B超(检查肾有无积水、结石、疤痕），排泄性膀胱尿道造影（检查膀胱输尿管返流），核素膀胱造影儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理治疗保持外阴清洁、多饮水解除泌尿道梗阻、矫正畸形等敏感抗生素治疗轻症或下尿路感染——单药治疗7-10天，药物：SMZco（磺胺类），阿莫西林，头孢呋辛等上尿路感染——两药联合（根据药敏）治疗10-14天，药物：氨苄青霉素、头孢氨噻肟、头孢曲松复发的治疗——控制住急性发作后，以单药治疗量的1/3-1/4,qn,3-6个月（期间更换药物）儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理护理维持正常体温：休息、饮食、降温减轻排尿异常：保持会阴清洁;按医嘱用药;定期查尿常规、培养。健康宣教：告患儿及家属护理、预防知识;指导按时服药，定期复查。儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理肾炎：血尿为主；可伴有浮肿、高血压、蛋白尿肾病：蛋白尿为主；可伴有血尿、浮肿、高血压最终以病理分型确诊儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理肾小球肾炎GN分类病程血尿±蛋白尿血压肾功能急性≤1年+一过性一过性迁延性>1年+（超过半年，可无明确急性肾炎病史）正常正常慢性>1年+持续持续急进性数月内+急剧儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理急性肾小球肾炎急性起病，病程1年临床表现：血尿、水肿、高血压为特点，常伴肾功能不全（少尿和GFR减低）是一组病因不同，严重程度不同的疾病：急性链球菌感染后肾小球肾炎，学龄儿童5-14岁最常见，泌尿系统感染第一位，预后最后急性非链球菌感染后肾小球肾炎儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理急性链球菌感染后肾炎病因和发病机制A组β溶血性链球菌感染引起的免疫复合物性肾小球肾炎可能的抗原成分细胞壁成分（M-蛋白）肾炎菌株协同蛋白（NSAP)儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理发病机理循环免疫复合物学说：A族β溶血性链球菌的致肾炎菌株+相应抗体循环免疫复合物沉着于肾小球局部,激活补体免疫损伤和炎症免疫复合物原位形成学说：已植入肾小球局部的抗原+相应抗体植入处抗原抗体反应自身免疫学说：某些链球菌通过神经氨酸酶改变机体lgG的化学组成或免疫原性自家免疫导致的免疫损伤细胞免疫学说：延迟超敏反应在肾小球损伤中发挥作用。儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理典型临床表现前驱感染：呼吸道感染间歇期平均10天，皮肤感染间歇期平均20天主诉：少尿、眼肿、乏力、头痛、纳差、腹痛、恶心、呕吐等非特异症状查体：高血压：多轻-中度增高（正常值：学龄前<120/80mmHg,学龄期<130/90mmHg）水肿：颜面为主，非可凹性尿常规：100%血尿，50-70%可肉眼血尿（酸性浓茶色，碱性洗肉水样）蛋白尿：多数<3g/d,+～—++儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理严重临床表现循环充血:气急、心率快、奔马律、肺底细湿罗音、肝大压痛等高血压脑病：血压脑血管痉挛脑缺氧水肿头痛、频吐、一过性黑朦、嗜睡、惊厥、昏迷、脑疝等；当血压>140/90mmHg伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一者要注意高血压脑病急性肾功能不全儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理不典型临床表现无症状病例，仅有尿检异常肾外症状性肾炎：浮肿、高血压等症状明显而尿改变轻微，甚至正常。肾病表现的肾炎:尿蛋白、浮肿突出，达到肾病标准。一般认为预后差，部分进入慢性肾炎儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理实验室检查血常规：轻度贫血，ESR

链球菌致肾炎菌株抗原成分原位免疫复合物循环免疫复合物诱发自身免疫激活补体肾小球炎症反应内皮细胞肿胀，系膜细胞增生肾小球基膜破坏毛细血管腔闭塞血尿肾小球滤过率少尿，无尿蛋白尿水钠潴留水肿血容量扩张高血压，循环充血儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理2.肾功及血生化:血尿素氮、血清肌酐暂时性3.链球菌感染证据：ASO、抗脱氧核糖核酸酶、抗链激酶、抗透明质酸酶4.血清补体：急性期CH50、C3，6-8周内恢复正常5.肾活检：临床诊断有困难时进行（一般不做）尿常规、ASO、血清补体、肾功能检查必须做儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理病理光镜：弥漫性“毛细血管内增生性肾炎”儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理电镜：基底膜上皮细胞侧“驼峰”状电子致密物儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理临床判断要点学龄儿童多见1-3周前有呼吸道或皮肤感染史急性起病：水肿、血尿、高血压尿中大量RBC、轻中度蛋白尿、可见管型ASO升高，血清补体一过性下降合并症：循环充血状态、高血压脑病、急性肾衰儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理治疗1.休息:卧床休息约2-3周（至消肿、血压及肾功能正常、肉眼血尿消失）ESR正常，尿常规明显好转可上学，但须免体育课2.限制钠盐的摄入根据水肿及高血压情况而定3.清除残余病灶：青霉素肌注10-14天4.对症：利尿（氢氯噻嗪，速尿）；降压（硝苯地平，口服或舌下含服）儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理5.严重病例的治疗循环充血利尿、肺水肿-硝普钠高血压脑病降压、止惊、利尿、降颅压急性肾功能不全透析预后自限性疾病预后良好，90-95%在1年内痊愈儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理护理

休息：绝对卧床：2周下床活动：正常上学：血沉正常正常生活:Addis计数正常

红细胞<50万白细胞<100万管型<5000个儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理护理饮食：水肿低盐氮质血症控制蛋白观察：T、P、R、BP，呕吐及主诉，病情观察对症护理：记尿量留尿注意点测BP测体重健康宣教:避免用一些对肾有害药物儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理肾病综合征概述各种病因肾小球滤过膜通透性血浆蛋白自尿中丢失一系列病理生理改变的临床征候群大量蛋白尿低蛋白血症高胆固醇血症明显水肿“三高一低”在中国仅次于急性肾小球肾炎的儿科常见住院肾脏病儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理肾病综合征判断标准大量蛋白质：≥+++或50mg/kg/24h(最关键）低蛋白血症：<30g/L水肿高脂血症,胆固醇

5.72mmol/L（

220mg/dl）判断肾病必须以发病初期、未经治疗时的指标来判断儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理分类儿科临床分类先天性肾病综合征:生后3-6个月内发病，多为常染色体阴性遗传继发性肾病综合征:继发于SLE、HSPN、乙肝最常见原发性肾病综合征:占小儿肾病的90%，原因不明，排除法诊断儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理原发性肾病综合征的临床分型（具有以下4项之一或多项者为肾炎性肾病）红细胞>10个/HP（两周内3次离心尿检查）反复出现或持续高血压持续性氮质血症血总补体活性或C3反复降低儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理2.激素疗效分型（评价强的松足量治疗8周时的疗效）激素敏感型：尿蛋白转阴激素耐药型：尿蛋白仍+++激素依赖型：激素敏感，但停药或减量1月内复发，且重复2次以上勤复发型：半年内复发2次，或1年内复发3次儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理肾病综合征病理分型微小病变型，约占80%，足突融合非微小病变型，肾炎性肾病儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理非微小病变型系膜增生性肾炎

局灶节段性肾小球硬化非微小病变型

膜性肾病

膜增生性肾炎儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理病因与发病机制尚不明确遗传基础Nephrin缺失（芬兰型肾病）Podocin缺失（家族性局灶性肾小球硬化）激素敏感型HLA-A1、DR3、DR7、DRW52频复发与HLA-DR9有关儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理2.肾小球滤过屏障结构/电化学的改变硫酸乙酰或涎酸等异常细胞免疫失调导致滤过膜静电屏障损伤裂孔隔膜上Nephrin分子异常（NPHS1基因突变）3.免疫功能紊乱非微小病变型肾内常见免疫球蛋白和或补体成分沉积，局部免疫病理过程可损伤滤过膜的正常屏障作用而发生蛋白尿儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理发病机制蛋白尿起因肾小球毛细血管壁电化学结构的改变静电屏障作用受损，细胞免疫功能紊乱选择性蛋白尿（5-20万分子漏出）大分子蛋白不能漏出。非微小病变型免疫复合物肾炎，严重者基底膜断裂。中、大分子蛋白均可滤过为非选择性蛋白尿儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理蛋白尿主要为中分子白蛋白。丢失2g-10g/日持续蛋白本身导致肾小球进行性病变，常伴继发性肾小管上皮细胞退行性变。低蛋白血症血浆胶体渗透压

血容量减少

ADH

GRF

醛固酮

利钠素

血清铁蛋白丢失

贫血甲状腺素结合蛋白丢失

T3

、T4

IgG、

因子及补体成分丢失

易感染

抗凝血酶III、X、XI、XII因子及前列腺素结合蛋白丢失

血栓形成水、钠潴留儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理水肿发病机理肾小球基底膜病变，蛋白质漏出蛋白质负氮平衡

血脂增高

血浆白蛋白↓有效血容量↓血浆胶体渗透压↓醛固酮，抗利尿激素分泌↑液体进入组织间隙肾小管重吸收水钠↑

水肿儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理水肿

传统认为血浆胶体渗透压下降，水钠潴留形成肾病性水肿。

近年认为肾脏本身排钠障碍是形成肾病水肿的主要因素。因为

①

肾病时血容量减少者仅占30%

②

不少病例肾素活性和醛固酮水平正常

③

输注白蛋白后加用利尿剂，水肿才减轻儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理高脂血症肝代偿合成增加，脂蛋白的分解代谢障碍使胆固醇、甘油三酸酯，低密度和极低密度脂蛋白均增加。儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理肾病综合征临床表现3-5岁为发病高峰，男：女为1.5～3.7：1高度水肿，可凹性开始眼睑、面部、四肢及全身呈凹陷性。严重两眼不能睁开伴胸水、腹水、阴囊水肿、阴囊皮肤变薄而透明。可伴少尿，胸水/腹水、大便次数多可有血尿（15%）或高血压（15%）可有蛋白质营养不良：面苍白、皮肤干燥、毛发干枯、指甲横纹等儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理单纯性肾病与肾炎性肾病的鉴别临床表现

单纯性

肾炎性发病年龄

2--7岁>7岁

浮肿显著显著或较轻

血尿基本无肉眼或镜下可见高血压不大有持续性或发作性

蛋白尿

+++→++++++→+++

儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理

单纯性肾病与肾炎性肾病的鉴别

临床表现

选择性

非选择性胆固醇↑↑↑↑或正常肾功能正常不同程度障碍血清总补体正常下降

预后好，易复发较差

治疗激素有效效较差儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理并发症感染原因：蛋白质的营养不良；lgG损失；全身浮肿皮肤营养不良⑴腹膜炎⑵皮肤感染⑶肺炎最常见⑷尿路感染医院感染不容忽视，结核应引起重视2.低血容量休克儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理3.电解质紊乱⑴低钠厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至休克、惊厥。

⑵低钾⑶低钙钙与蛋白质结合从尿中排出。激素使肠道钙吸收不良。肾病时VitD水平降低，骨骼对甲状旁腺素调节作用的敏感性降低。儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理4.高凝状态、血栓形成肝功能亢进，脂蛋白合成，血稠尿中丢失抗凝血酶Ⅲ高脂血症血液粘稠，血流缓慢，血小板聚集增加感染或血管壁损伤激活内源性凝血系统利尿剂的应用，血容量减少，血液浓缩激素应用促高凝，以肾静脉血栓最常见，可突发腰痛、血尿、少尿、甚至肾衰。5.急性肾功能衰竭6.蛋白质营养不良及生长障碍儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理实验室检查血常规、尿常规双肾B超(大白肾）血浆蛋白、胆固醇、肝功能、肾功能、电解质血清补体：CH50、C3、C4乙肝五项、ANA肾活检：一般不做儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理一般治疗适当休息不强调卧床（防止血栓形成），避免过劳2.饮食低盐、低脂、初期适当限蛋白（尿蛋白转阴后适当增加优质蛋白）长期激素食欲异常者，适当限热量摄入3.利尿轻度浮肿，短期利尿高度浮肿时，先看是否需扩容（低分子右旋糖苷、白蛋白），再利尿注意电解质平衡，特别是低钾儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理避免感染使用激素前，注意除外及治疗可能存在的感染PPD化验胸片可能的感染症状（查血、尿常规）不预防性使用抗生素治疗期间发现感染时，及时有力的抗生素治疗注意抗凝(尤其是血浆蛋白<20g/L)避免股静脉穿刺酌情使用肝素、潘生丁、阿司匹林等儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理特异治疗糖皮质激素初期治疗与预后有很大关系强的松中长程疗法：口服，6-9月强的松短程疗法：8周（国内不用，复发率太高）甲基强的松龙：iv,qd×3天为一疗程，1-2周后可重复。冲击后间隙接强的松口服。冲击时心电检测，注意高血压和心律不齐儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理具体用药过程强的松1.5～2mg/kg.d(≤60mg/d),每日3-4次×4周

×4周尿蛋白（-）尿蛋白（++）巩固2周用至（-）后巩固2周（共8-12周）每日清晨一次顿服

2mg/kg/d,隔日清晨顿服

×4周减量每2-4周减2.5-5mg

停药儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理2.强的松+其他免疫抑制剂适用于频繁复发、激素依赖、激素耐药勤复发-环磷酰胺、环孢素A、骁悉（霉酚酸酯）、雷公藤多苷辅助治疗抗凝：肝素、低分子肝素、潘生丁等血管紧张素转换酶抑制剂免疫调节剂：左旋咪唑儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理预后5年存活率>95%,小儿肾病主要死因：感染、血栓栓塞等合并症预后相关因素：病理类型、激素效应、持续蛋白尿微小病变型，预后好非微小病变型，预后差微小病变型肾病对激素高度敏感，但易复发，远期预后好，极少发展到肾衰。2/3到青春期前（14岁左右），不复发儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理药物副作用激素副作用：库欣综合症感染骨质疏松应激性溃疡高血压高血糖儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理药物副作用

环磷酰胺主要副作用：出血性膀胱炎、白细胞减少护理：多饮水输液前查血常规、尿常规观察小便的色、质、量倾听患儿主诉

儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理护理诊断体液过多：与低蛋白血症导致的水钠潴留有关营养失调：低于集体需要量，大量蛋白丢失有感染的危险：与免疫力降低有关潜在并发症:药物副作用焦虑：与病情反复及病程长有关儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理护理措施1.一般护理严重水肿和高血压时需卧床休息无需严格限制活动

记出入量每天测体重、腹围、血压儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理2.调整饮食、减轻水肿①予足量碳水化合物、优质蛋白质、高维生素、少量脂肪、易消化饮食②蛋白摄入量每日2g/Kg左右③严重水肿时适当控制钠、水摄入量④有高血压和水肿时予无盐或低盐饮食⑤大剂量激素应用期间适当补充维生素D和钙剂，并适当控制热量，防止过度肥胖⑥向患儿及家长讲明饮食护理的重要性，自带食品需经检查后方可食用儿科护理学21小儿泌尿系统疾病护理3.皮肤护理①保持皮肤清洁、干燥，及时更换内衣，保持床铺整洁，被褥松软，经常翻身②水肿严重时，臀部和四肢受压部位衬棉圈，或用气垫床，水肿的阴囊可用棉垫或吊带托起③皮肤破损涂碘伏预防感染，并盖上消毒敷料④提高静脉穿刺成功率⑤水肿严重者尽量避免肌肉注射，必须肌肉注射时要严格