病例分享：从临床实践看降压药物的联合方案

从临床实践看

降压药物的联合方案L.CN.MKT.GM.03.2016.4617简要病史性别：女年龄：56岁主诉：发现血压升高1年，突发眩晕、视物不清3小时现病史患者发现血压升高1年，最高血压170/110mmHg,多次调整药物，目前应用缬沙坦80mgqd治疗，现于3小时前在散步时突然发病，表现为眩晕、视物不清，无晕厥、呕吐，家人将其急送我院诊治。既往史患者发现糖耐量减低1年，平素通过饮食及运动疗法治疗，血糖控制理想，否认冠心病、心房颤动等慢性病史；否认外伤及手术史；近期无出血史，无药物过敏史。个人史无吸烟、饮酒等不良嗜好。家族史其父母有高血压病史，其父亲逝于脑出血。实验室检查及诊断（1）查体T36.8℃,P86次/分，R20次/分，BP160/100mmHg，患者神志清楚，双瞳等大等圆，光敏，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率86次/分，未闻及病理性杂音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。病理性反射未引出。实验室检查血常规：RBC5.2*109，WBC4.79*109,Hb131g/L血脂：TC5.22mmol/L、LDL-C3.6mmol/L、HDL-C0.98mmol/L、TG1.45mmol/L空腹血糖：5.6mmol/l心电图：未见明显异常。诊断高血压病2级（极高危组）糖耐量减低高脂血症患者血脂高，给予加用阿托伐他汀调脂治疗。患者血糖控制理想，继续应用饮食及运动疗法治疗。患者有高血压病史1年，目前应用缬沙坦治疗控制不理想，目前血压160/100mmHg。此外患者合并存在多项危险因素，是否应调整治疗方案？治疗分析（1）治疗调整方案（1）目前患者血压控制不理想，且存在多项危险因素，改用缬沙坦80mg/氨氯地平5mg固定复方制剂qd治疗，力求血压达标，并有效保护靶器官。调整治疗后一个月再次进行随访调整治疗方案后一个月随访结果血压150/100mmHg查体T:36.5℃P:70次/分R:19次/分患者无痛苦面容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率70次/分，未闻及病理性杂音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

实验室检查血常规:WBC:4.0×109/LNeu:50.3%Hb:125g/L空腹血糖5.5mmol/l血脂：TC5.02mmol/L、LDL-C3.3mmol/L、HDL-C1.01mmol/L、TG1.25mmol/L治疗分析（2）患者血脂逐步控制，保持原调脂治疗。患者血糖控制理想，继续应用饮食及运动疗法治疗。目前应用缬沙坦/氨氯地平固定复方治疗血压仍未达标，血压150/100mmHg。进行24小时动态血压检测，了解患者血压波动的特点，进一步调整治疗方案。实验室检查及诊断（2）全程动态血压监测特点白天血压：140/85mmHg，夜间血压：127/75mmHg24h血压高峰在06:00，为160/105mmHg诊断高血压（清晨时段偏高）解析：《2015版动态血压监测临床应用中国专家共识》高血压诊断标准24小时平均血压≥130/80mmHg白天≥135/85mmHg夜间≥120/70mmHg不论是否接受降压药物治疗，如果清晨血压≥135/85mmHg，都可以诊断“清晨高血压”治疗调整方案（2）缬沙坦80mg/氨氯地平5mg固定复方制剂qd治疗缬沙坦80mg

qd晨服硝苯地平控释片30mg

qd睡前服调整治疗方案后一个月随访结果症状晨起无眩晕、视物不清等不适查体T:36.1℃P:68次/分R:18次/分BP:135/85mmHg患者无痛苦面容，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率68次/分，未闻及病理性杂音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

全程动态血压监测特点白天血压：120/70mmHg，夜间血压：115/88mmHg

清晨血压为130/80mmHg实验室检查血常规:WBC:4.2×109/LNeu:53.3%Hb:127g/L空腹血糖：5.6mmol/L血脂：TC4.6mmol/L、LDL-C2.8mmol/L、HDL-C1.18mmol/L、TG1.05mmol/L

尿蛋白（-）梳理诊疗思路指南推荐低剂量单药治疗不满意时

采用联合治疗方案降压药物应用的基本原则：小剂量开始优先选择长效制剂联合用药可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用2种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。个体化中国医学前沿杂志.2011;3(5):42-93.给药时间药物选择联合用药高血压患者常伴有血压变异增加注：深色区域为血压正常范围(上方为收缩压,下方为舒张压),上方曲线体现血压变异性，下方曲线为平均血压值清晨高血压夜间高血压非杓型血压超杓型血压反杓型血压中国卒中杂志.

2014,9(12):1048-1053中国高血压防治指南2010版JHypertens.2012,30:1392–1398清晨家庭血压是冠心病及卒中的强预测因子JournalofHypertension.2015;33:eSupplement1:e45家庭血压＞155mmHgvs＜125mmHg诊室血压≥160mmHgvs＜130mmHg卒中风险比家庭血压＞155mmHgvs＜125mmHg诊室血压≥160mmHgvs＜130mmHg冠心病风险比清晨家庭血压对卒中风险预测与诊室血压相当诊室血压对冠心病风险预测弱于清晨家庭血压夜间血压增高显著增加心血管风险纳入1542例40岁以上参与者，进行24小时动态血压记录，平均随访9.2年。观察血压与心血管死亡率间的关系。结果显示夜间血压下降每减少5％，增加20％心血管风险。JHypertens.2002

Nov;20(11):2183-9..非杓型血压.杓型血压.正常血压.高血压.杓型血压：夜间血压比日间血压下降*10%～20%*（白天平均值-夜间平均值）/白天平均值非杓型血压:夜间血压下降幅度＜10%血压水平越高，血压变异显著增大CircRes.1983Jul;53(1):96-104.SD（mmHg）*P＜0.01;#P＜0.05

平均动脉压＜100mmHg平均动脉压101~105mmHg平均动脉压＞105mmHg**#中国高血压防治指南

降压达标同时需强调长期平稳控制血压2010年中国高血压防治指南强调高血压患者改变不良生活方式的必要性强调长期平稳控制血压的重要性强调降低高血压患者血压水平是减少心脑血管病的关键中国医学前沿杂志.2011;3(5):42-93.自由联合方案更符合高血压时间治疗学

合理自由联合，平稳控制血压将投药剂量与疾病发生昼夜节律有机结合，找出药物毒性最低、疗效最高时间规律，选择最佳给药时间。平稳降低整体血压水平维持夜间血压适度下降抑制清晨觉醒后的血压骤升高血压的时间治疗学主要目的GuideofChinaMedicine,February2010,Vo1.8,No.5给药时间药物选择联合用药CCB可作为多种联合方案的基础用药证据不足不推荐优先推荐JHypertens.2013

Jul;31(7):1281-357.长效DHB-CCB可适用于多类高血压患者长效DHB-CCB可用于各专业学科的各类高血压患者：有颈动脉硬化、斑块以及脉压增大的高血压患者推荐优先使用长效DHB-CCB老年高血压或ISH患者可以将长效DHB-CCB作为降压药的首选对于慢性稳定性心绞痛合并高血压的患者（特别是老年患者），长效DHB-CCB的循证试验已经证明可以明显获益长效DHB-CCB适用于卒中/TIA患者的一级预防和二级预防对于慢性肾脏病、糖尿病肾病和蛋白尿为主的高血压患者，可优先考虑DHB-CCB联合应用ARB或ACEI长效DHB-CCB与RAAS阻滞剂联合治疗是糖尿病合并高血压患者的优选联合方案。中华内科杂志,2014,53(8):672-676.硝苯地平控释片改善血压昼夜节律异常夜间服药显著逆转非杓型高血压研究纳入180例未经治疗过的1/2级原发性高血压患者，年龄52.5±10.7岁，随机分为两组，均接受硝苯地平30mg/天单药治疗，一组在醒后服药，一组为睡前服药。在治疗前和治疗8周后监测48小时的动态血压变化。AmJHypertens.2008;21:948-954睡前服用硝苯地平控释片治疗前后非杓型比例非杓型患者比例（％）P=0.025清晨高血压改变量*p<0.05vs0周;#p<0.05vsVA组BP,血压;DBP,舒张压;SBP,收缩压;VA,缬沙坦+氨氯地平;VN,缬沙坦+硝苯地平.JClinMedRes2013;5:432–40.MONICA研究：硝苯地平控制片自由联合治疗

控制晨峰血压优于氨氯地平固定复方治疗与基线相比，两组的清晨血压均有显著降低

(P<0.05)8周时，VN组的晨间舒张压明显低于VA组(P<0.05)硝苯地平+缬沙坦组氨氯地平+缬沙坦组180血压(mmHg)160140120100806040200时间(周)481216SBP*DBP**************#*一项纳入35名曾服用缬沙坦每天80mg或者氨氯地平每天5mg但血压未得到控制的高血压患者研究,病人随机接受单片复方制剂缬沙坦80mg/天和氨氯地平5mg/天（VA组；n=19）或晨间服用缬沙坦80mg/天和夜间服用硝苯地平控释片20mg/天（VN组；n=16）的联合治疗方法16周。如果八周内没有达到目标血压，那么患者服用的钙离子通道阻滞剂的剂量将加倍。ADVANVE-Combi：

与氨氯地平相比，联合硝苯地平控释片治疗达标率更高一项持续16周、随机双盲临床研究，入组505例日本未经过治疗的原发性高血压患者，或经抗高血压治疗未达标的高血压患者。比较硝苯地平控释片20-40mg或氨氯地平2.5-5mg分别联用缬沙坦40-80mg治疗原发性高血压临床疗效，两组基线血压均为162mmHg。69.8％48.5％硝苯地平控释片组

(n=245)

氨氯地平组(n=260)SBP达标率（%）HypertensionResearch.2006.29:789-796.P<0.001ADVISE研究

联合硝苯地平控制片治疗达标更早且达标率持续提高血压控制率(%)P=0.0138P=0.0004P=0.0024CardiovascularTherapeutics30(2012)326–332血压控制率：定义为血压值<140/90mmHgADVISE研究是持续12周的、多中心、随机、前瞻性、开放性、平行对照试验，旨在比较硝苯地平GITs（N）30mg联用缬沙坦（V）80mg与缬沙坦上调至160mg单药治疗亚洲高血压患者的疗效。预期心脑血管事件硝苯地平控释片治疗组心脑血管事件心脑血管事件(例数/1000人年)Lancet.2000;356(9227):366-72INSIGHT研究：

硝苯地平控释片长期治疗高危高血压患者

可降低50％心脑血管事件50％前瞻性、随机、双盲临床试验，纳入6321例伴有心血管风险因素的高血压患者，比较拜新同组和利尿剂组CV事件和脑血管事件的发生率、死亡率小