PICC置管 (2)教学课件

PICC的操作及相关问题

周贝柠

2011-05PICC置管(2)何为PICC外周穿刺中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）——从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为55~65cm。73年首次报道：将硅胶管经外周静脉插入中心静脉PICC置管(2)上腔静脉锁骨下静脉PICC置管(2)锁骨下静脉19/60mm1-1.5l/min头静脉6*38mm150ml/min贵要静脉8*240mm200ml/min上腔静脉20*70mm2-2.5l/min

PICC置管(2)导管末端：上腔静脉右心房开口处PICC导管示意图右臂PICC导管左臂PICC导管PICC置管(2)PICC适应症高渗药液：如浓度>10%的葡萄糖、TPN有刺激性药物的治疗（化疗药物等）长期静脉输液治疗压力输液外周静脉条件差23-30周的早产儿（极低体重儿<1.5kg）家庭静脉治疗PICC置管(2)PICC禁忌症已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者缺乏外周静脉通道的患者既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者患有严重出血性疾病的患者乳癌术后患侧手臂的血管穿刺处皮肤或组织破损无法合作的患者PICC置管(2)PICC的优点相对外周留置针:减少治疗中断保护静脉系统提供可依赖的通路相比其他中心静脉导管减少CVC置管并发症降低费用减少病人外伤的发生减少导管相关性感染增加病人满意度PICC置管(2)PICC

尚未确定留置时间国际静脉注射研讨委员会INS推荐为1年CDC2002美国疾控中心2002PICC是首选的中心静脉导管，适用于短，中及长期的治疗AHRQ2002美国卫生研究及质量机构2002PICC相比其他中心静脉导管而言，能明显降低相关并发症PICC置管(2)PICC与CVC有哪些不同点

外周中心静脉导管(PICC)中心静脉导管(CVC)感染率2%以内26%-30%操作者护士医生穿刺难度穿刺可见的血管，穿刺不可见的血管，成功成功率高度低易出现气胸、血胸等留置时间数月至壹年短期留置<30天对象长期输液的病人重症急诊的病人早产儿大手术的病人导管型号1.9F3F4F5FPICC置管(2)留置PICC管的术前准备确认患者为PICC适应症，与医生协商必要性无明确禁忌症向患者介绍PICC相关知识由医生与患者或家属签署知情同意书用物准备：口罩、帽子、碘伏、棉球、酒精、PICC包、肝素钠、生理盐水、弹力绷带、止血带、皮尺、无菌手套2副、一次性无菌换药盘、20ml注射器2支PICC置管(2)穿刺部位评估皮肤解剖静脉壁解剖相关的组织结构穿刺点选择胸部静脉静脉评估PICC置管(2)最佳静脉表潜外周静脉，走行顺直，阻力小静脉穿刺排序：贵要静脉（>90%）、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定，无静脉瓣PICC置管(2)

长度管径

------------------------------------------------上腔静脉2.5cm20mm

无名静脉2.5cm19mm

锁骨下静脉6cm19mm

腋静脉13cm16mm

贵要静脉24cm8mm

头静脉38cm6mm

臂静脉12cm6mm

重要的血管

PICC置管(2)PICC置管(2)PICC穿刺最佳静脉选择点头静脉贵要静脉肘正中静脉PICC置管(2)PICC静脉选择--贵要静脉90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC置管(2)PICC静脉选择--肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC置管(2)PICC静脉选择--头静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。PICC置管(2)关于静脉瓣膜瓣膜由内皮细胞折叠而成向心单向开放最高可承受200mmHg压力常常在血管的分叉口。防止血液倒流。PICC置管(2)静脉解剖特点大静脉、中静脉、小静脉、微静脉近心端壁厚腔大远心端壁薄腔小静脉瓣丰富PICC置管(2)体表定位确定穿刺点：在肘下两横指处进针穿刺点与导管尖端预计距离：——从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙

测量上臂中段周径（臂围基础值），以供监测可能发生的并发症如渗漏和栓塞。新生儿及小儿应测量双臂臂围。如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症。如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点。PICC置管(2)体表定位图示PICC置管(2)PICC操作技术--消毒打开PICC无菌包，带手套应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。铺无菌巾按照无菌原则消毒穿刺点，范围10cm×10cm。以穿刺点为中心消毒，先75%酒精三遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针），再碘伏三遍（方法同75%酒精，消毒范围需略小于酒精消毒范围），上下直径20cm,两侧至臂缘。PICC置管(2)预冲导管--生理盐水润滑亲水性导丝修剪导管撤出导丝至比预计长度短0.5-1cm处按预计导管长度修剪导管PICC操作技术PICC导管修剪刀PICC置管(2)一旦有回血，立即放低穿刺角度推入导入针约3-6mm，确保导引套管的尖端也处于静脉内。送外套管左手食指固定导引套管避免移位中指压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出。让助手松开止血带从导引套管中抽出穿刺针PICC操作技术-----实施静脉穿刺

PICC置管(2)PICC操作技术置入PICC用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。当导管进到肩部时，让病人头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉。PICC置管(2)退出导引套管置入导管余10-15cm之后退出套管并指压套管端静脉稳定导管从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位。劈开套管并从置入的导管上剥下。在移去导引套管时要注意保持导管的位置完全将导管置入预计深度PICC操作技术PICC置管(2)抽吸与封管用生理盐水注射器（>10ML）抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅，连接肝素帽。移去导引钢丝一手固定导管圆盘，一手移去导丝。PICC操作技术PICC置管(2)固定将体外导管放置呈“S”状弯曲，在碟形翼上贴胶带。在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与碟形翼下缘平齐。用第二条胶带在碟形翼远侧交叉固定导管第三条胶带再固定碟形翼PICC操作技术PICC置管(2)PICC置管(2)拍X光片，确认导管尖端位置PICC操作技术PICC置管(2)穿刺后记录穿刺导管的名称及批号导管型号及长度、臂围所穿刺的静脉穿刺过程描述抽回血的情况固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果任何病人的主诉PICC置管(2)冲洗及封管保持管道通畅减少药物之间的配伍微粒控制血液回流封管步骤

S--生理盐水

A--药物注射或输注

S--生理盐水

H--稀释肝素盐水正压封管方法肝素浓度配置儿童：10单位/ml成人：100单位/mlPICC置管(2)注射器型号的选用注射器压力(psi)1ml 150-1803ml 1205ml 9010ml 60选择10以上毫升注射器绝不应用力推注任何药液PICC置管(2)PICC穿刺视频PI