GOLD-解读教学课件

GOLD

指南解读宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科张淑香GOLD-解读GOLD简介GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺疾病全球倡议”（TheGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

）。2001年起GOLD出炉了有关COPD诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关COPD诊疗的依据。GOLD文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD治疗策略进行修订。GOLD-解读GOLD指南第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOSGOLD-解读第1章：定义和概述

COPD是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。GOLD-解读发病率(%)男性/女性：P<0.01城市/农村：P<0.01我国COPD的发病率NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed.2007;176:753-60GOLD-解读COPD是我国第三大致死性疾病MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.KongLingzhi.2005ReportinNCDCAnnualConference.19.30%(1.4M)肿瘤19.10%(1.4M)脑血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%(2005年)GOLD-解读COPD危险因素吸烟采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露室外空气污染遗传性抗胰蛋白酶α-1缺乏任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因

GOLD-解读GOLD指南第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOSGOLD-解读

COPD诊断标准

暴露于危险因素烟草职业室内外污染家族史肺功能测定症状呼吸困难咳嗽咳痰GOLD-解读肺功能测试1、肺功能检查是确诊COPD的必备条件，应用支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.70，

表明患者存在持续性气流阻塞，即COPD。2、肺功能检查中，FVC及FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最

大值及最小值差异小于5%或150mlGOLD-解读鉴别诊断诊断鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚肺结核所有年龄阶段发病；胸部X线检查显示肺侵润；微生物学证实；当地结核病流行史闭塞性细支气管炎年轻非吸烟患者；可能有风湿性关节炎或急性烟雾暴露；可见于肺和骨髓移植后；呼气相CT可见低密度区弥漫性泛细支气管炎主要见于亚洲人，大多数为男性非吸烟患者，几乎均患有慢性鼻窦炎，胸部X线和高分辨CT可见弥漫性的小叶中心型结节和肺过度充气。GOLD-解读COPD评估包括（1）当前症状评估（2）肺功能评估（3）急性加重风险评估（4）合并症评估GOLD-解读（1）症状评估：改良呼吸困难指数（mMRC）mMRC评估呼吸困难严重程度mMRC评估呼吸困难严重程度0级仅在费力运动时出现呼吸困难1级由于气短，平地快步行走或爬小坡时出现呼吸困难2级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4级因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难GOLD-解读（1）症状评估：自我评估测试问卷（CAT）GOLD-解读（2）肺功能分级12GOLD1:轻度GOLD2:中度GOLD3:重度GOLD4:极重度FEV1>80%预计值50%<FEV1<80%预计值

30%<FEV1<50%预计值

FEV1<30%预计值*FEV1/FVC<0.7,使用支气管扩张剂后FEV1GOLD-解读（3）急性加重风险评估COPD急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。频繁急性加重的最佳预测指标为（每年2次或更多）为既往急性加重病史。急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。需要入院治疗的COPD急性加重患者预后不良，死亡风险增加。GOLD-解读1234FEV1(L)0.750.800.850.900.950109例COPD患者为期4年的研究，急性发作对肺功能的影响，频发加重FEV1每年下降40.1mL，非频发加重32.1mL频发加重，每年下将4.22%非频发加重，每年下降3.59%年COPD急性加重频率和肺功能间的关系

Donaldson,etal.Thorax.2002;57:847-52GOLD-解读(4)合并症评估心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常见于COPD患者。这些合并症会影响COPD的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。

GOLD-解读Risk

(肺功能气流受限程度)Risk

(急性加重)>21

0(C)(D)

(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>

10症状(mMRCorCAT评分)A:症状少,风险低B:症状多,风险低C:症状少,风险高D:症状多,风险高COPD综合评估GOLD-解读2016新增内容咳嗽咳痰会增加轻中度COPD患者死亡率对5887例轻至中度气流阻塞者进行长期随访。其中17%仅有咳嗽，12%仅有咳痰，31%二者皆有，在行年龄、性别、种族、吸烟状态等校正后，仅有单一症状并不增加患者死亡风险，而同时有咳嗽咳痰的患者死亡风险显著增加，肺功能下降更为显著。这一发现有助于识别预后不佳的COPD患者。GOLD-解读GOLD指南第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOSGOLD-解读治疗策略COPD综合管理

戒烟，尼古丁替代疗法

避免吸入烟雾

职业暴露：强调初级预防的重要性

室内和室外空气污染：采取措施降低或避免

体育活动

GOLD-解读治疗策略药物治疗：支气管舒张剂吸入糖皮质激素联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗口服糖皮质激素磷酸二酯酶4抑制剂：罗氟司特甲基黄嘌呤类药物其他药物治疗：疫苗、α-1抗胰蛋白酶增加疗法、抗生素、粘液溶解剂等

GOLD-解读治疗策略非药物治疗：康复治疗氧疗机械通气支持外科治疗姑息治疗终末期护理和临终关怀等

GOLD-解读2015更新要点ß2激动剂相关：一份系统综述显示沙美特罗和福莫特罗能显著减少急性加重及住院的人数。GOLD-解读2015更新要点糖皮质激素相关：有些病人撤消ICS可能会导致急性加重，然而有研究显示在重度、极重度COPD患者，经3个多月逐渐撤除ICS并未增加至急性加重的中位时间，但肺功能持续恶化GOLD-解读急性加重风险低的COPD患者在继续使用LABA做为维持治疗的情况下，停用ICS依然安全2016更新要点OPTIMO研究：共纳入了904例正接受ICS+LABA维持治疗的COPD患者。所有患者FEV1>50%预计值，急性加重次数<2次/年。59%的患者继续ICS+LABA治疗，41%的患者停用ICS，继续规律使用LABA，随访时长为6月。发现：在治疗开始和治疗6月后，两组患者FEV1，CAT和急性加重次数无差异。停用ICS不会引起肺功能和症状恶化。GOLD-解读氟替卡松/维兰特罗（100/25mcg）QD在改善FEV1上与氟替卡松/沙美特罗（250/50mcg）BID疗效相当2016更新要点Dransfield研究：比较氟替卡松/维兰特罗（100/25mcg）1次/天与氟替卡松/沙美特罗（250/50mcg）2次/天的疗效。纳入的患者均为中度至极重度COPD患者，在2周的筛选期后进入为期12周的治疗期。结果：基线与第84天0~24小时加权平均FEV1值的差异，两组间无差异，两组不良事件和严重不良事件的发生率也类似。GOLD-解读2015更新要点粘液溶解剂相关：对于有或无ICS治疗的患者，高剂量N-乙酰半胱氨酸能显著减少急性加重发生率但仅限于GOLD2级患者。GOLD-解读2015更新要点其它治疗相关：有证据显示西地那非并不能提高COPD患者合并中度肺动脉高压患者的肺康复效果。在未选择特定患者群时，没有证据显示额外补充卫生素D可以减少急性加重。GOLD-解读2015更新要点机械通气治疗相关：随机对照研究显示长期NIV治疗COPD及慢性高碳酸血症患者其临床效益有争议，尤其在健康状况及生存方面。因此目前缺乏足够证据推荐长期NIV治疗。GOLD-解读2015更新要点支气管镜肺减容术相关：数项非手术性肺减容术技术正在研究中。然而尚缺乏足够证据来评估该技术在肺气肿为主患者中的获益风险比、成本效益及相应地位。在获得足够证据前该项技术不能用于临床试验以外的治疗领域。GOLD-解读GOLD指南第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOSGOLD-解读

缓解症状提高运动耐力

改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减少当前症状降低未来风险GOLD指南提出稳定期COPD的治疗目标GOLD-解读COPD稳定期药物治疗患者第一选择第二选择备选A组SAMA（按需）

或SABA（按需）LAMA或LABA或SABA+SAMA

茶碱B组LAMA或LABALAMA和

LABASABA和/或

SAMA茶碱C组ICS+LABA或LAMALAMA+LABA或

LAMA+磷酸二酯酶4抑制剂或LABA+磷酸二酯酶4抑制剂SABA和/或

SAMA茶碱D组ICS+LABA

和/或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+磷酸二酯酶4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+磷酸二酯酶4抑制剂羧甲司坦

SABA和/或

SAMA茶碱GOLD-解读COPD非药物治疗患者基本措施推荐根据当地指南决定A组戒烟(可以包括药物治疗)体育活动流感或者肺炎疫苗B.C.D组戒烟(可以包括药物治疗),肺康复体育活动流感或者肺炎疫苗GOLD-解读GOLD指南第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOSGOLD-解读COPD急性加重的定义短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。GOLD-解读AECOPD的原因及结果Wedzicha

JAetal.Lancet,2007;370:786-96GOLD-解读80%的AECOPD是由感染导致；且主要为细菌感染，占50%G.IyerParameswaranetal.DrugsAging,2009;26:985-95常见的细菌为：流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肺炎链球菌铜绿假单胞菌AECOPD与感染GOLD-解读AECOPD评估

AECOPD的评估基于病史、体征及实验室检查超过80%的患者可以在院外治疗GOLD-解读AECOPD评估：病史COPD气道受限的严重程度症状加重或出现新症状的时间既往急性加重次数（总数/住院次数）合并症目前的治疗方法既往机械通气使用情况AECOPD评估：体征辅助呼吸肌的使用情况胸壁矛盾呼吸中心性紫绀的出现或加重外周水肿进展血流动力学不稳定意识障碍实验室检查脉氧计-诊断呼衰胸片-鉴别诊断心电图-诊断合并的心脏疾病全血细报计数-发现红细胞增多/贫血/白细胞增多脓痰-经验性抗生素的指征生化异常-AECOPD或合并症导致AECOPD入院的潜在指征COPD症状显著加剧，如突然出现静息状态下呼吸困难重度COPD出现新的体征（如：发绀、外周水肿）初始药物治疗急性加重失败有严重的伴随疾病（如心衰或新出现的心率失常）频繁的急性加重高龄家庭治疗无效收住ICU的适应症对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏迷）持续性低氧血症或进行性加重（PaO2<5.3kPa,40mmHg）和/或严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（PH<7.25）,氧疗或无创通气无效.需要有创机械通气血流动力学不稳定-需要使用升压药GOLD-解读AECOPD评估

AECOPD治疗

药物治疗：急性加重药物治疗包括三大类：支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素呼吸支持：包括氧疗和机械通气等其他治疗：维持液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况等改动较少。

GOLD-解读糖皮质激素治疗AECOPD全身糖皮质激素使用可缩短AECOPD的恢复时间，改善肺功能(FEV1)和动脉血氧分压(PaO2)(证据A)降低早期复发风险，减少治疗失败并缩短住院时间(证据B)推荐使用泼尼松40mg/d，连续5天（B类证据）单独雾化吸入布地奈德混悬液可替代口服激素

GOLD-解读AECOPD的类型指导抗生素的使用急性加重类型症状细菌感染可能性I型呼吸困难加重痰量增加脓痰高II型以上症状中的两种中III型以上症状中的一种+轻度症状：喘息、喉痛、咳嗽、鼻塞或流涕低Anthonisen标准：判断中至重度COPD是否使用抗菌药物GOLD-解读中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组中华医学会呼吸病学会COPD学组2009年(修订版)推荐AECOPD治疗药物临床上治疗AECOPD的常用抗菌药物组别病原微生物抗菌药物I级及Ⅱ级COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌青霉素、β内酰胺酶/酶抑制剂、大环内酯类、第1/2代头孢菌素、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重；无铜绿假单孢菌感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属

-内酰胺类／酶抑制剂、第2/3代头孢菌素、氟喹诺酮类(莫西沙星，左氧氟沙星及加替沙星)Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重；有铜绿假单孢菌感染危险因素以上细菌及铜绿假单胞菌第3代头孢菌素、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星)GOLD-解读铜绿假单孢菌感染危险因素以下4项中的1项，应考虑铜绿假单胞菌感染：近期住院史；经常(>4次／年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史；病情严重(FEV1％pred＜30％)；应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松>10mg／d)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)GOLD-解读更新要点急性加重评估相关：因COPD急性加重住院的患者长期预后差，5年生存率仅为50%。与较差预后相关因素包括：高龄、低BMI、合并症、既往因AECOPD住院及出院时尚需长期氧疗。那些具较多较严重呼吸道症状、生活质量差、肺功能差、运动耐力差及CT扫描显示肺密度低、支气管壁增厚的患者在COPD急性加重后长期预后也更差。GOLD-解读更新要点COPD急性加重预防相关：一项大型多中心研究显示辛伐他汀对于预防COPD急性加重发生率并无明显作用。GOLD-解读GOLD2015第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOSGOLD-解读COPD与合并症心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）骨质疏松症焦虑/抑郁肺癌感染代谢综合症和糖尿病支气管扩张症认知功能障碍

GOLD-解读更新要点COPD与合并症关键点：新增GERD与急性加重风险增加相关，且往往存在较差健康状态。合并缺血性心脏病：新增缺血性心脏病（IHD）患者合并COPD增加致残率和死亡率。GOLD-解读更新要点GERD相关：GERD是急性加重的独立危险因素，往往与较差健康状态相关。因此认为它是一个全身性合并症影响肺部，引起急性加重的机制尚不明确，但不会是单纯的胃酸返流。质子泵抑制剂对于GERD治疗有效，但在COPD合并GERD患者中是否最有效尚不可知。GOLD-解读更新要点合并症相关：认知功能受损GOLD-解读GOLD2015第1章：定义和概述第2章：诊断和评估第3章：治疗策略第4章：COPD稳定期管理第5章：COPD急性加重期管理第6章：COPD与合并症附件：慢性气流受限疾病诊断：哮喘，COPD和ACOSGOLD-解读哮喘、COPD及ACOS定义GOLD-解读症状性诊断特点：如果存在则提示哮喘COPD起病年龄20岁以前40岁以后症状特点随着不同分钟，小时或天发生变化易在夜晚或晨起时恶化可由运动，包括大笑在内的情绪波动，暴露于灰尘或其他过敏原诱发-尽管治疗症状仍持续-病症虽然时好时坏，但每日总有症状，且气促的特征为劳力性气