HP根除的个体化治疗

铲除幽门螺杆菌个体化治疗

泰兴市人民医院消化内科戴晓荣幽门螺杆菌感染是一种感染性疾病，严格意义上讲，是一种传染病。即使没有病症，无论有无并发症，应该根治。幽门螺杆菌是I类致癌因子，与胃癌的发生关系十分密切。所以如阳性，必须治疗，否那么5年后变成癌症，会不会投诉医生呢？会不会是医疗事故呢？主要内容标准三联方案Hp铲除现状影响Hp铲除疗效的主要因素Hp铲除个体化治疗最新进展主要内容1〕标准三联方案Hp铲除现状影响Hp铲除疗效的主要因素Hp铲除个体化治疗最新进展全球大局部研究显示，标准三联方案*

Hp铲除率呈逐年降低趋势GrahamDY,FischbachL.Gut2010;59(8):1143-53.推荐根除成功率标准80%*PPI+阿莫西林+克拉霉素三联治疗7-14日不再适合作为经验性一线铲除治疗方案而广泛使用Hp铲除方案评定标准最终目标铲除率＞95%，≤80%不可接受对PubMed收录的已发表研究与综述中采用MaastrichtⅢ共识推荐的标准三联方案对Hp进行铲除治疗的结果综合分析显示，仅18％试验铲除率＞85％，而约60％试验铲除率＜80％铲除治疗失败增加了Hp相关疾病的风险SmithSM,etal.EurJGastroenterolHepatol2014;26(8):819-25.Hp根除治疗失败胃溃疡与十二指肠溃疡胃癌黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤风险：1–10%风险：0.1–3%风险：≤0.01%近年，欧洲与中国指南更新修订

Hp处理共识，应对严峻的治疗形势2012MaastrichtIV/佛罗伦萨共识2012

井冈山共识最新HP感染处理MaastrichtIV/佛罗伦萨共识

仅推荐标准三联方案用于克拉霉素低耐药率(<15-20%)地区MalfertheinerP,etal.Gut2012;61:646-664.左氧氟沙星三联方案：由左氧氟沙星替代高耐药率的克拉霉素四联方案(PACB)铲除疗效根除率(%)PPI标准剂量bid阿莫西林1000mgbid克拉霉素500mgbid铋剂220mgbid治疗14天80例Hp阳性患者SunQ,etal.Helicobacter2010;15(3):233-238.2012年第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告

推荐以PPI、铋剂联合抗菌药物为根底的四联铲除方案疗程10或14天，铲除率达90%中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.中华消化杂志2012;32(10):655-661.标准剂量PPI铋剂克拉霉素(500mg)阿莫西林(1g)埃索美拉唑20mg，bid两种抗菌药物耐信在中国许可的与适当的抗菌疗法联合用药铲除Hp的剂量是20mgbid×7d。具体请详见产品说明书主要内容标准三联方案Hp铲除现状2〕影响Hp铲除疗效的主要因素Hp铲除个体化治疗最新进展影响Hp铲除疗效的四大因素对抗生素的耐药性细菌毒力细菌数量CYP2C19基因多态性依从性吸烟病种药代药动学药物基因组学药物剂量、服用频率、疗程、组合方案等是影响Hp根除疗效的重要因素Hp菌株宿主抗生素PPI全球Hp耐药现状欧洲螺旋杆菌研究组(EHSG)抗生素耐药性最新报告说明，克拉霉素、左氧氟沙星与甲硝唑的初始耐药率分别为17.5%、14.1%与34.9%11.SmithSM,etal.EurJGastroenterolHepatol2014;26(8):819-25.2.WuW,etal.GastroenterolResPract.2012;2012:723183.与既往调查相比，克拉霉素耐药率加倍中国东南沿海地区(21.5%)、北京(37.2%)、韩国(23.7%)与日本(55.6%)克拉霉素耐药与Hp铲除疗效显著相关ZhouL,etal.AmJGastroenterol2014;109(4):535-41.↓40%↓39%↓28%通过Hp耐药问题指导个体化治疗克拉霉素耐药是最主要的抗生素耐药问题，对根除疗效影响最大，是个体化治疗的重要靶点敏感性监测Hp培养+药敏耐药基因突变检测指导用药，提高根除率PPI是影响Hp铲除疗效的重要因素MalfertheinerP,etal.Gut2012;61:646-664.使用剂量代谢特征直接与间接证据显示，大剂量PPI有效改善Hp根除疗效PPI的抑酸疗效依赖于CYP2C19基因多态性，从而影响Hp根除疗效荟萃分析结果显示，PPI强代谢型根除率低CYP2C19基因多态性对Hp铲除疗效的影响CYP2C19基因多态性明显影响PPI代谢水平及抑酸疗效，对Hp铲除疗效产生一定影响充分地抑制胃酸可提高Hp铲除率达8~12%VilloriaA,etal.AlimentPharmacolTher2008;28(7):868-77.国内外指南一致推荐选择受CYP2C19

基因多态性影响较小的PPI1.中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌研究协作组.中华内科杂志2012;51(10):832-7.2.MalfertheinerP,etal.Gut2012;61:646-664.

选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑，有效提高铲除率1增加强效PPI的剂量，可增加治愈率到达8-12%2相比其他3种PPIs，埃索美拉唑在亚洲人群CYP2C19快代谢者中的抑酸效果最强一项随机四交叉研究，入组40例Hp阴性日本人志愿者(其中快代谢者RM15例，中等代谢者IM15例，慢代谢者PM10例)，对其进行了24小时胃内pH监测，旨在评估四种PPI：埃索美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mgbid治疗7天的抑酸l疗效SaharaS,etal.AlimentPharmacolTher2013;38(9):1129-37.胃内pH值pH=4*P<0.05胃内pH>4时间(%)*P<0.05改善Hp铲除疗效策略：大剂量PPI/长期治疗大剂量PPI有效改善Hp铲除治愈率MalfertheinerP,etal.Gut2012;61:646-664.直接证据大剂量较标准剂量PPI提高Hp愈合率达6-10%间接证据荟萃分析结果表明，每日两次PPI双联治疗优于每日单次PPI治疗PPI的疗效依赖于CYP2C19基因多态性主要内容标准三联方案Hp铲除现状影响Hp铲除疗效的主要因素3〕Hp铲除个体化治疗最新进展2014DDW大会报告基于自动化单核苷酸多态性(SNP)分析的幽门螺旋杆菌感染个性化治疗TakahisaFuruta,MitsushigeSugimoto,MihokoYamade,TakahiroUotani,ShuSahara,HitomiIchikawa,TakumaKagami,MoriyaIwaizumi,TakanoriYamada,SatoshiOsawa,KenSugimoto1.CenterforClinicalResearch,HamamatsuUniversitySchoolofMedicine,Hamamatsu,Japan.2.FirstDepartmentofMedicine,HamamatsuUniversitSchoolofMedicine,Hamamatsu,Japan.3.LaboratoryofMolecularPharmavology,NationalCanderInstitute,NIH,Bethesda,MD,UnitedStates.4.DepartmentofClinicalOncology,HamamatsuUniversitSchoolofMedicine,Hamamatsu,Japan.5.Departmentofendoscopicandphotodynamicmedicine,HamamatsuUniversitSchoolofMedicine,Hamamatsu,Japan.目的：1，利用自动单核苷酸多态性分析仪设计基于药物治疗学和药物基因学的铲除方法2，将这种治疗方案的结果与医院同期执行的1线和2线疗法的结果进行回忆性评估HP治疗：理想的治疗方法是什么？FurutaT,etal.PersonalizedTherapyforH.pyloriInfectionBasedonAutomatedSNPAnalysis.2014DDWAbstracts#566.标准治疗组一线治疗：PPIbid,AMPC750mgbidandCAM200mgbidfor7days二线治疗：PPIbid,AMPC750mgbidandMNZ250mgbidfor7days针对治疗组内镜取胃液标本，应用自动化基因分析仪检测幽门螺杆菌CYP2C19和23SrRNA根据CYP2C19基因型指导PPI使用：-快速代谢型：一种PPI，qid给药-中或慢代谢型：一种PPI，bid给药根据23SrRNA指导抗生素选择：-野生型：克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑-变异型：甲硝唑+阿莫西林(1/2线)

甲硝唑+sitafloxain

阿莫西林+sitafloxain-阿莫西林每日500mgqid甲硝唑250mg；克拉霉素200mg；sitafloxain100mg每日两次HP治疗：理想的治疗方法是什么？FurutaT,etal.PersonalizedTherapyforH.pyloriInfectionBasedonAutomatedSNPAnalysis.2014DDWAbstracts#566.一线疗法HP治疗：理想的治疗方法是什么？标准治疗个体化治疗P<0.001P<0.001FurutaT,etal.PersonalizedTherapyforH.pyloriInfectionBasedonAutomatedSNPAnalysis.2014DDWAbstracts#566.HP治疗：理想的治疗方法是什么？二线疗法P=0.041P=0.019FurutaT,etal.PersonalizedTherapyforH.pyloriInfectionBasedonAutomatedSNPAnalysis.2014DDWAbstracts#566.结论以基因学为根底的针对性治疗方案可以较经验方案达成更高的HP感染铲除率在开发铲除方案时，基因测试结果以及最正确给药方案的每个因素都应考虑在内考虑到核苷酸测序技术的持续快速进步，预计以基因型为根底的治疗HP感染的治疗方案很快就会成为新的标准HP治疗：理想的治疗方法是什么？FurutaT,etal.PersonalizedTherapyforH.pyloriInfectionBasedonAutomatedSNPAnalysis.2014DDWAbstracts#566.定制铲除幽门螺杆菌治疗方案克拉霉素耐药菌株增加-铲除率下降抑酸缺乏引起铲除率下降定制铲除幽门螺杆菌治疗根据对抗菌药物的敏感性定制治疗方案增加铲除率选择敏感的抗生素预防耐药菌株的增加通过考虑CYP2C19基因型和PPI给药方案的定制治疗方案增加铲除率SugimotoM,etal.Efficacy