外科学总论课件

无菌术

无菌术：是针对微生物及其感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术的内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。灭菌：

是指杀灭一切活的微生物。高温：高压蒸汽、煮沸、火烧等。紫外线：可以杀灭悬浮在空气中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等。常用于室内空气的灭菌。电离辐射：主要用于药物的制备过程。如抗生素等。消毒：

是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。操作规则和管理制度：

则是为了防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的人员或手术区不再被污染所采取的措施。第一节手术器械、物品、

敷料的灭菌、消毒法：一、高压蒸汽法：二、煮沸法：2%中性戊尔醛水溶液三、火烧法：10%甲醛溶液四、药液浸泡法：70%酒精1∶1000新洁尔灭1∶1000氯已定溶液五、甲醛（福尔马林）蒸汽熏蒸法：高压蒸汽法：下排气式灭菌器：当蒸汽压力达到104.0~137.3kPa时，温度可达121~126℃。在此状态下维持30分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。物品经高压灭菌后，可保持包内无菌2周。下排气式高压蒸汽灭菌器下排气式高压蒸汽灭菌器原理图高压蒸汽灭菌法预真空式灭菌器：蒸汽压力170kPa，消毒室内温度133℃，4~6分钟可达到灭菌效果。高压蒸汽灭菌法的用途：用于耐高温的物品：金属器械玻璃搪瓷敷料橡胶制品等。使用高压蒸汽灭菌的注意事项：体积：排列：预置专用的灭菌指示纸带：（检查高压灭菌效果的方法：升华硫磺粉是否融化）易燃和易爆物品如碘仿、苯类等禁用。瓶装液体灭菌：已灭菌的物品应注明有效日期，并需与未灭菌的物品分开放置。其他：专人负责制、检查制、观察制等。煮沸法在水中煮沸至100℃，并维持15~20分钟，一般细菌即可杀灭，但带芽胞的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭。高原地区：气压低、水的沸点亦低，煮沸灭菌的时间需相应延长。海拔高度每增高300米，灭菌时间应延长2分钟。高压锅：10分钟即可灭菌。煮沸法注意事项：为达到灭菌目的，物品必须完全浸没在沸水中。缝线和橡胶类的灭菌应于水煮沸后放入（后入），持续煮沸10分钟即可取出，煮沸过久会影响物品质量。玻璃类物品需用纱布包裹，放入冷水中逐渐煮沸（先入），以免其遇骤热而爆裂；玻璃注射器应将内芯拔出，分别用纱布包好。煮沸器的锅盖应妥为盖上，以保持沸水温度。灭菌时间应从水煮沸后算起，若途中放入其他物品，则灭菌时间应重新计算。火烧法：用于金属器械的灭菌。此法常使锐利器械变钝，又会使器械失去光泽，因此仅用于急需的特殊情况。药液浸泡法：用于锐利器械、内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械。常用的化学消毒剂：1、2%中性戊二醛水溶液：常用于刀片、剪刀、缝针及纤维器械的消毒。浸泡时间为30分钟。灭菌时间为10小时。2、70%酒精：3、1∶1000新洁尔灭（苯扎溴铵）溶液：4、1∶1000氯已定（洗必泰）溶液：5、10%甲醛溶液：适用于输尿管等树脂类、塑料类及有机玻璃制品的消毒。药液浸泡法注意事项：1、浸泡前，器械应予去污、擦净油脂。2、拟予消毒的物品应全部浸入溶液内。3、剪刀等有轴关节的器械，消毒时应把轴节打开；管、瓶类物品的内面亦应浸泡在消毒液内。4、使用前，需用灭菌盐水将消毒液冲洗干净。甲醛（福尔马林）蒸汽熏蒸法：用量以0.01m3加高锰酸钾10g及甲醛4ml计算。熏蒸1小时即可达到消毒目的，灭菌需6~12小时。特别说明：凡属绿脓杆菌感染、破伤风或气性坏疽伤口、乙型肝炎抗原阳性病人：1、所用的布类、敷料、注射器及导管应尽量选用一次性物品，用后即焚烧处理，以免交叉感染。2、金属物品冲洗干净后置于20%碘伏原液内浸泡1小时。第二节手术人员

和病人手术区的准备手术人员的准备：一般准备手臂消毒法穿无菌手术衣和戴无菌手套病人手术区的准备：备皮及皮肤消毒铺无菌巾单手术人员的准备：1、一般准备：（1）更衣：手术人员进手术室后，先要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口罩。（2）剪短指甲，并除去甲缘下的积垢（3）手、臂皮肤有破损或化脓感染时，不能参加手术。戴口罩和帽子的方法穿衣裤洗手的方法2、手臂消毒法：仅能清除皮肤表面的细菌，并不能消灭藏在皮肤深处的细菌。在手术过程中，这些深藏的细菌可逐渐移到皮肤表面。所以在皮肤消毒后，还要戴上消毒橡皮手套和穿无菌手术衣，术中若发现手套破损，应立即更换。以防这些细菌污染手术伤口。（1）肥皂水刷手法：每遍3分钟共10分钟。（2）碘尔康刷手法：（3）灭菌王刷手法：（4）碘伏刷手法：

肥皂水刷手法：刷手范围由指尖至肘上10cm，两手臂交替刷洗。特别要注意甲缘、甲沟、指蹼等处的刷洗；反复刷洗三遍，共约10分钟；用无菌毛巾从手到肘部擦干，擦过肘部的毛巾，不可再擦手部；药液浸泡须达肘上6cm，浸泡5分钟；新洁尔灭泡手前刷手5分钟即可。3、穿无菌手术衣和戴无菌手套：如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如用湿手套，则应先戴手套后穿手术衣。没戴手套的手只能接触手套的内面；已带手套的手只能接触手套的外面。病人手术区的准备：1、备皮：剃净毛发，除去污物，清洗皮肤。2、皮肤消毒：碘酒、酒精常用消毒液：0.5%碘尔康或碘伏1∶1000新洁尔灭。皮肤消毒注意事项：①顺序：消毒时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口，或为肛门区手术则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。已接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁区。②范围：应包括手术切口周围15cm的区域。如手术有延长切口的可能。则应事先相应扩大皮肤消毒范围。3、铺无菌巾单：（1）目的：除显露手术切口所必须的最小皮肤区以外，其他部位均需予以遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。（2）原则：①小手术仅盖一块洞巾即可。②对较大手术，除手术野外，至少要有2层无菌布单遮盖。（3）方法、要求：先铺四块小单，再铺中单和大单。（4）注意事项：①无菌巾铺下后，不可随便移动，如果位置不正确，只能由手术区向外移动，而不应向内移动。②大布单的头端应盖过麻醉架，两侧和足端应垂下超过手术台边30cm。③上下肢手术，在皮肤消毒后应先在肢体下铺双层无菌中单。④肢体近端手术常用双层无菌巾将手（足）部包裹。手（足）部手术需在其肢体近端用无菌巾包绕。第三节手术进行中的无菌原则手术进行中的无菌原则1、手术人员一经“洗手”，手臂即不能接触其他物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，手不能接触背部、腰部以下和肩以上部位。也不要接触手术台边缘以下的布单2、不可在手术人员背后传递手术器械和用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的物品，不准拾回再用。3、手术中若手套破损或接触到有菌地方，应立即更换。若前臂或肘部触碰到有菌区，应更换无菌手术衣或加套无菌套袖。

手术进行中的无菌原则4、手术中，同侧人员如需调换位置，一人应先后退一步，背对背转身到达另一位置，以防手被污染。5、做皮肤切口及缝合皮肤切口之前，需用75%酒精再消毒皮肤一次。6、切开空腔脏器前，先用纱布垫保护周围组织，以防止和减少污染。手术切口边缘也应以无菌大纱布垫覆盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。7、参观人员不可太多、不可太靠近、不可站得太高、不可乱走动。

第四节手术室的管理手术室的管理1、严格的管理制度；2、良好、清洁、安静的环境；3、先做无菌手术，后做污染或感染手术。4、及时清洁，定时消毒。5、HBsAg阳性、特别是HBeAg阳性的病人手术后，地面和手术台应用0.1%次氯酸钠水溶液消毒。器械和敷料用84消毒液。6、绿脓杆菌感染、破伤风、气性坏疽手术后，要进行特殊消毒。

外科病人的体液失调

外科病人的体液失调体液的生理代谢水电解质失调酸碱平衡失调体液失衡的综合防治外科病人的体液失调

体液的生理代谢水电解质失调酸碱平衡失调体液失衡的综合防治体液的生理代谢体液的分布体液的组成体液的渗透压体液的酸碱度体液的平衡体液的分布体液是机体的重要组成部分：男性占60%，女性占55~50%体液分为细胞内液和细胞外液细胞内液占35~40%细胞外液占20%体液的组成水电解质

钾、纳、钙、镁、氯、磷等非电解质

葡萄糖、尿素、肌酐等体液的渗透压体液的渗透压为290~310mmol/L由体液中的粒子数决定钠离子起着非常重要的作用细胞内液和细胞外液渗透压相等体液的酸碱度动脉血pH值：7.35~7.45主要靠以下因素维持

血液中的缓冲对呼吸的调肾脏调节

体液的平衡

体液的摄入体液的排出

肾脏1500ml呼吸300ml皮肤400ml粪便200ml神经内分泌调节

抗利尿激素醛固酮外科病人的体液失调体液的生理代谢

水电解质失调酸碱平衡失调体液失衡的综合防治水电解质失调水和钠的失调钾的代谢失调钙的代谢失调磷的代谢失调镁的代谢失调水电解质失调

水和钠的失调钾的代谢失调钙的代谢失调磷的代谢失调镁的代谢失调水和钠的失调高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水水过多高渗性脱水又称原发性脱水失水多于失钠细胞外液成高渗状态高渗性脱水

病因表现诊断治疗水分摄入不足

不能进食者水源不足水分丢失过多

大量出汗尿崩症糖尿病高渗性脱水病因

表现诊断治疗口渴皮肤弹性下降、干燥眼窝下陷躁狂、谵妄、昏迷临床上可分为三度高渗性脱水病因表现

诊断治疗病史临床表现化验检查

血钠升高〉150mmmol/L

尿比重高、尿量少、颜色深

HCT、Hb高低渗性脱水又称慢性脱水或继发性脱水失水少于失钠细胞外液成低渗状态低渗性脱水

病因表现诊断治疗胃肠道消化液持续慢性丢失

消化道瘘、肠瘘、胆瘘反复呕吐、长期胃肠减压大创面的慢性渗液长期应用利尿剂低渗性脱水病因

表现诊断治疗恶心、头晕、无力站立性晕倒低钠性休克、木僵低渗性脱水病因表现

诊断治疗病史表现化验

血钠降低〈135mmol/L

尿比重降低尿钠减少低渗性脱水病因表现诊断

治疗去除病因补液

质:高渗性液体5%NaCl

量：估计法、计算法等渗性脱水又称急性脱水或外科脱水水和钠按比例丢失细胞外液为等渗等渗性脱水

病因表现诊断治疗消化液急性丢失

急性胃肠炎急性肠梗阻感染区域内体液丢失

急性腹膜炎烧伤创面等渗性脱水病因

表现诊断治疗眼窝下陷皮肤干燥血容量不足的表现

肢端湿冷、脉搏细速、血压下降等渗性脱水病因表现

诊断治疗病史表现化验

HCT升高血钠正常等渗性脱水病因表现诊断

治疗去除病因补液

质：应用等渗液或平衡液量：1500~2000ml等渗性脱水病因表现诊断

治疗去除病因补液

质：应用等渗液或平衡液量：1500~2000ml水电解质失调水和钠的失调

钾的代谢失调钙的代谢失调磷的代谢失调镁的代谢失调钾的代谢失调低钾血症高钾血症钾的代谢失调

低钾血症高钾血症低钾血症

病因表现诊断治疗摄入不足排出过多

肾脏丢失胃肠道丢失分布异常

大量应用葡萄糖碱中毒

TPN

低钾血症病因

表现诊断治疗胃肠道症状：恶心、腹胀肌无力心电活动异常：st段改变、U波神经系统症状：腱反射减弱低钾血症病因表现

诊断治疗病史表现化验

血钾〈3.5mm0l/L低钾血症病因表现诊断

治疗去除病因补钾

口服补钾静脉补钾低钾血症病因表现诊断

治疗静脉补钾

补钾的量

<3.5100~150mmol<3.0300mmol<2.5500mmol药物:10%KCL补钾的原则低钾血症病因表现诊断

治疗补钾的原则

1.浓度不应过高，〈40mmol/L2.速度不应过快，〈20mmol/h3.每日不钾不应过多，〈100mmol/d4.见尿不钾钾的代谢失调低钾血症

高钾血症高钾血症

病因表现诊断治疗高钾血症病因

表现诊断治疗高钾血症病因表现

诊断治疗高钾血症病因表现诊断

治疗水电解质失调水和钠的失调钾的代谢失调

钙的代谢失调磷的代谢失调镁的代谢失调钙的代谢失调低钙血症高钙血症钙的代谢失调

低钙血症高钙血症低钙血症

病因表现诊断治疗低钙血症病因

表现诊断治疗低钙血症病因表现

诊断治疗低钙血症病因表现诊断

治疗外科病人的体液失调体液的生理代谢水电解质失调

酸碱平衡失调体液失衡的综合防治酸碱平衡失调代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型酸碱平衡失调酸碱平衡失调

代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型酸碱平衡失调代谢性酸中毒

病因表现诊断治疗酸性物质产生过多

休克、感染、糖尿病、饥饿、缺氧碱性物质丢失过多

肠瘘、胆瘘、胰瘘、腹泻酸性物质排除障碍

肾功能不全、肾小管性酸中毒酸性物质摄入过多

生理盐水、氯化铵代谢性酸中毒病因

表现诊断治疗呼吸深而快呼气中有酮体味面色潮红、心率加快对称性肌张力减退昏迷代谢性酸中毒病因表现

诊断治疗病史表现化验：二氧化碳结合力升高血气分析

代谢性酸中毒病因表现诊断

治疗治疗原发病补液纠正脱水应用碱性药物5%碳酸氢钠注意钾和钙的纠正

酸碱平衡失调代谢性酸中毒

呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型酸碱平衡失调酸碱平衡失调代谢性酸中毒呼吸性酸中毒

代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型酸碱平衡失调代谢性碱中毒

病因表现诊断治疗酸性胃液丧失过多

幽门梗阻、胃减压引流、呕吐应用利尿剂低钾血症碱性药物应用过多

代谢性碱中毒病因

表现诊断治疗呼吸浅、慢嗜睡精神错乱抽搐代谢性碱中毒病因表现

诊断治疗病史表现化验

二氧化碳结合力升高血气分析代谢性碱中毒病因表现诊断

治疗去除病因应用生理盐水、补钾应用酸性药物

HCL、2%氯化铵酸碱平衡失调代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒

呼吸性碱中毒混合型酸碱平衡失调外科病人的体液失调体液的生理代谢水电解质失调酸碱平衡失调

体液失衡的综合防治体液失衡的综合防治体液失衡的评估体液失衡的防治体液失衡的综合防治

体液失衡的评估体液失衡的防治体液失衡的评估详细询问病史仔细的体格检查全面的化验检查

血常规、尿常规、血生化、血气分析、心电图客观的分析评估

有无失调？何种失调？程度如何？体液失衡的综合防治体液失衡的评估

体液失衡的防治体液失衡的防治去除病因确定输液量分清急缓先后体液失衡的防治去除病因确定输液量分清急缓先后确定输液量

生理需要量已丧失量额外丧失量确定输液量生理需要量＋已丧失量＋额外丧失量

＝每日输液量

外科休克

第一节概论一、概述二、病因与分类三、发病机理四、临床表现五、休克的监测六、休克的治疗休克：是一个有由多种病因引起，但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。典型表现神志+T、P、R、BP+尿量+酸中毒病因与分类（一）低血容量性休克：

1、失血性休克：大血管破裂；肝、脾破裂；上消化道大出血;宫外孕。

2、失液性休克：

3、创伤性休克：（二）感染性休克：（三）心源性休克：（四）过敏性休克：（五）神经性休克：病理生理微循环变化代谢变化内脏器官的继发性损害休克的共同特点：有效循环血量的急剧减少及组织灌流不足。有效循环血量的概念：充足的血容量；有效循环血量依赖有效的心排量；良好的周围血管张力。微循环变化微循环中的血流有三条途径径：真毛细血网直捷通道动静脉短路微循环变化

1、微循环痉挛期：（缺血期、休克代偿期）：（1）心跳加快，心排出量增加：（2）血液重新分配：（3）组织缺氧：（4）组织液明显减少：2、微循环扩张期：（淤滞期休克抑制期）：（1）灌大于流；（2）组织水肿。3、微循环衰竭期（不可逆期）：（1）DIC形成（判断）；（2）细胞自溶，组织坏死；（3）出血倾向。体液代谢改变

1、醛固酮和抗利尿激素增加：

2、儿茶酚胺释放增加，血糖增高：

3、乏氧代谢增强，能量生成减少

1分子GS→2分子丙酮酸→乙酰辅A→H20+CO2↓↓

乳酸盐→2ATP38ATP4、细胞膜的钠泵、钙泵功能失常：

5、其他：如炎性介质释放和缺血再灌注损伤等。内脏器官的继发性损害

1肺：低灌注和缺氧可损伤肺毛细血管的内皮细胞和肺泡上皮细胞。前者引起血管壁通透性增加和肺间质水肿；而后者受损后则导致肺泡表面活性物质生成减少，引起肺泡的表面张力升高，继发肺泡萎陷并出现局限性肺不张。临床表现为进行性呼吸困难成为急性呼吸窘迫综合症（ARDS），常发生于休克期或稳定后48～72小时。

2肾：休克是由于肾血管收缩、血流量减少，肾小球滤过率锐减。可引起急性肾衰竭，表现为少尿（每日尿量<400ml），严重者无尿（每日尿量<100ml）。

3心：除心源性休克引起原发性心功能障碍外，其他型休克早期一般无心功能异常。但是，舒张压下降时，冠脉血流减少，缺血缺氧导致心肌损害。

4脑：休克早期，儿茶酚胺释放增加对脑血管作用很小，故对脑血流的影响不大。但动脉血压持续进行性下降，最终也会使脑灌注压和血流量下降导致脑缺氧，酸中毒会引起脑细胞肿胀、血管通透性增强，继发脑水肿和颅内压增高。

5胃肠道：胃肠道在休克中的重要性已日益受到重视。当有效循环血量不足和血压降低时，胃肠等内脏和皮肤、骨骼肌等外周的血管首先收缩，以保证心、脑等重要生命器官的灌注。由于胃肠道在休克时处于严重缺血和缺氧状态下，粘膜缺血可使正常粘膜上皮细胞功能受损。结果导致肠道内的细菌或其毒素跨越肠壁移位，经淋巴或门静脉途径侵害机体的其他部位，使休克继续发展，并促使多器官功能不全综合症的发生。

6肝：休克时，肝因缺血、缺氧和血流淤滞而受损。肝血窦和中央静脉内有微血栓形成，致使肝小叶中心坏死。结果，受损肝脏的解毒功能和代谢能力均下降，导致内毒素血症的发生，加重已有的代谢紊乱和酸中毒。临床表现（一）休克代偿期：1、精神紧张，烦躁不安。

2、面色苍白，皮肤湿冷。

3、脉搏细速，收缩压正常，舒张压升高，脉压变小。

4、尿量正常或减少。（二）休克抑制期

1、神志淡漠，反应迟钝，或神志不清、昏迷。

2、全身皮肤黏膜紫绀，四肢冰冷，出冷汗。

3、脉搏细速或扪不清，血压下降（BP＜

90mmHg）或测不出，脉压差更小。

4、尿量明显减少或无尿（每≤25ml）。

5、代谢性酸中毒。6、出血倾向：常提示已发生DIC7、呼吸困难综合征：（1）呼吸困难呈进行性。（2）虽给大量吸氧也不能改善症状和提高氧分压。临床表现和休克的程度分期程度神志口渴皮肤粘膜脉搏血压体表血管尿量估计失血色泽温度休克代偿期休克抑制期轻度神志清楚。伴痛苦表情，精神紧张口渴开始苍白正常发凉＜100尚有力收缩压舒张压脉压正常正常＜20%中度神志尚清，表情淡漠很口渴苍白发冷100~120收缩压12~9.33kPa脉压塌陷尿少20~40%重度意识模糊，甚至昏迷非常口渴显著苍白肢端青紫厥冷速而细弱或摸不到收缩压＜

9.33kPa塌陷尿少无尿＞40%诊断休克的诊断一般不难，关键是应早期发现。1病史：严重损伤、大出血、重度感染、过敏、心脏病史等2休克先兆：出汗、兴奋、心率加快、脉压减少或尿少等症状3休克标志：神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少者，则标志病人已进入休克抑制期。注意醒醒重点来了休克的监测（一）一般监测：

1、精神状态：能够反应脑组织的灌流情况（判断）

2、皮肤温度、色泽：反应体表灌流的情况。

3、血压：血压回升，脉压增大，表示休克好转。血压下降，收缩压＜90mmHg，脉压＜20mmHg，是休克存在的证据。

4、脉搏：休克指数=脉率/收缩压（以mmHg计算）

5、尿量：是反应肾脏血液灌流情况的指标：尿量稳定在每小时30ml以上，表示休克纠正。＜25ml，肾血管收缩？供血量不足？肾衰？（d）（二）特殊监测1、中心静脉压（CVP）：正常值：5~10cmH2O。（1）＜5cmH20：表示血容量不足；（2）＞15cmH2O：心功能不全？静脉血管床过度收缩？肺循环阻力增加。（3）＞20cmH2O：则表示有充血性心力衰竭。

2、肺毛细血管楔压（PCWP）：6~15mmHg。可反应肺静脉、左心房和左心室的压力。

PCWP低于正常反应血容量不足；增高表示肺循环阻力增加，肺水肿时，超过30mmHg（4.0kPa）休克的监测3、心排出量（CO）和心脏指数（CI）：成人CO：4~6L/min；

CI：2.5~3.5L/（min·m2）。

平均动脉压-中心静脉压

总外周血管阻力=×80%

心排除量正常值为100~130kPa·S/L。4、动脉血气分析：（1）PaO2：80~100mmHg。若低于60，吸氧后无改善，常为ARDS（2）PaCO2：36~44mmHg，＞45~50，肺泡功能不全；＞60，ARDS。（3）动脉血酸、碱值：7.35~7.45。

5、动脉血乳酸盐测定：正常值为：

1~2mmol/L。乳酸盐浓度持续升高，表示病情严重，预后不佳。乳酸盐浓度超过8mmol/L者，死亡率几达

100%。乳酸盐和丙酮酸盐（L/P）比值：10：1。高乳酸血症时，L/P比值升高。6、DIC的实验室检查：（1）血小板计数低于80×109/L；（2）凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；（3）血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；（4）3P试验阳性；（5）血涂片中破碎RBC＞2%等。注意醒醒重点来了休克的治疗1一般紧急治疗2补充血容量3积极处理原发病4纠正酸碱平衡失调（宁酸毋碱）5血管活性药物的应用6治疗DIC改善微循环7皮质类固醇和其他药物的应用（一）一般紧急措施：

1、体位：头和躯干抬高20~300；下肢抬高15~2002、吸氧：多间歇给氧，给氧量6~8L/分。

3、保持呼吸道通畅：必要时可作气管切开或气插。

4、镇静、止痛：严重颅脑损伤、呼吸道损伤及腹部损伤诊断未明者除外。

5、保持正常体温：防止加温、避免受凉、必要时降温。

6、休克服：起到自体输血的作用（600~800ml）。（二）补充血容量：是抗休克的最主要、最根本的措施。意义：量：已丧失的血容量、扩大的毛细血管床。大。速度：快。通畅的静脉通道，必要时静脉切开。性质：先晶体，后胶体，必要时输血液成分制品、血浆增量剂或全血。（三）积极处理原发病：如内脏大出血的控制、坏死肠袢切除、消化道穿孔的修补脓液的引流等。手术时机：先抗休克后手术；边抗休克，边手术。（四）调节代谢障碍：1、纠正酸中毒：（1）危害：

①抑制心肌收缩力；

②使毛细血管麻痹性扩张，促使DIC发生；

③引起溶酶体膜破裂，使细胞自溶，组织坏死。（2）处理：补充碱性药物。（说明）。2、处理高血钾：（1）成因：产生多，分布异常，排钾障碍。（2）治疗：纠酸，补糖、透析疗法。（五）血管活性药物的应用1、血管收缩剂：（1）药理作用：（2）指征：①过敏、麻醉引起的休克；

②虽经扩溶治疗，但血压低于

60mmHg。

③应短期、小量。（3）常用药物：

①去甲肾上腺素：作用、用量、注意事项。

②阿拉明（间羟胺）：

③麻黄素：主要用于麻醉反应。2、血管扩张剂：（1）药理作用：（2）指征：①有周围循环不良表现者；

②内脏血管处于强烈收缩状态者；

③充分扩溶后。（3）常用药物：

①α-受体阻滞药：苄胺唑啉（酚妥拉明），苯苄胺。

②β-受体兴奋药：异丙肾上腺素，多巴胺。

③抗胆碱能药：阿托品、654-2。3、改善心功能：（1）强心：β-受体兴奋药，西地兰。（2）血管扩张剂：（3）纠正酸中毒、处理高血钾：

（六）治疗DIC改善微循环：

1、扩充血容量，应用血管扩张剂。

2、低分子右旋糖酐：用量不宜超过

1000ml。

3、肝素：1.0mg/Kg，成人首次可用

10000U。

4、溶栓剂：链激酶、脲激酶、蝮蛇抗栓酶等。

5、血小板解聚药：阿司匹林、潘生丁等。（七）皮质类固醇的应用主要用于感染性休克，其作用：1阻断α-受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环。2保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂。3增强心肌收缩力，增加心排除量。4增进线粒体功能和防止白细胞凝集。5促进糖异生，使乳糖转化为葡萄糖，减轻酸中毒。其他药物的应用1钙通道阻断剂：维拉帕米、硝本地平等。具有防止钙离子内流、保护细胞结构与功能的作用。2吗啡类拮抗剂纳络酮，可改善组织血液灌流和防止细胞功能失常。3氧自由基清除剂如超氧歧化酶（SOD），能减轻缺血再灌注损伤中氧自由基对组织的破坏作用。4调节体内前列腺素（PGS），如输注前列腺素（PGI2）以改善微循环。第二节低血容量性休克低血容量性休克(hypovolemicshock)常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起。有大血管破裂或脏器出血引起的称失血性休克；各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生的称损伤性休克。主要表现：CVP，回心血量，CO和血压。神经内分泌外周血管收缩心率。微循环障碍组织器官功能不全。一、失血性休克

（hemorrhagicshock）多见：大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂、胃、十二指肠出血、门静脉高压症所致的食管、胃底静脉曲张破裂出血等。治疗原则：1补充血容量。

2积极处理原发病、止血。中心静脉压和补液的关系中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液适当补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验2、止血：（1）非手术止血：止血药腔镜电凝止血介入栓塞止血等。（2）手术止血：难以用上述措施止血时，如肝脾破裂等，应行手术治疗。二、损伤性休克

（traumaticshock）见于：严重的外伤，如大血管破裂、复杂性骨折、挤压伤或大手术等。治疗：与失血性休克时基本相同。第三节感染性休克感染性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。继发于以释放内毒素的革兰氏阴性杆菌为主的感染，又称为内毒素性休克。常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症等。分型：高阻力型和低阻力型两种。SIRS

⑴T＞38℃or＜36℃

⑵Rateofheart＞90times/min

⑶R＞20times/minorabove,PaCO2＜4.3kPa

⑷No.ofLeukocyte＞12×109/Lor＜4×109/L,orunadultLeukocyte

＞10%临床表现临床表现冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗较温暖、干燥毛细血管充盈时间延长1~2秒脉搏细速慢、搏动清楚脉压（kPa)<4>4尿量<25ml/h>30ml/h治疗原则：在休克纠正以前，应着重纠正休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。方法：1补充血容量。

2控制感染。

3纠正酸碱失衡。

4心血管药物的应用。

5皮质激素治疗。

6其他营养支持、处并发症等。控制感染（1）抗菌药物：选药要有针对性；要用的早、用的足；抗生素宜联合应用，但一般以二联已足；注意给药方法。（2）手术：原发病灶的存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，才能纠正休克和巩固疗效。

麻醉

麻醉学

（Anesthesiology）

↓

临床麻醉学

(ClinicalAnesthesiology)危重病医学

(CriticalCareMedicine)疼痛诊疗学

(DiagnosisandTreatmentofPain)

临床麻醉的基本任务

↓

消除手术病人疼痛保证手术病人安全为手术提供良好的条件第一节绪论

麻醉方法的分类＆全身麻醉：①静脉麻醉；②吸入麻醉。＆局部麻醉：①表面麻醉；②局部浸润麻醉；③区域阻滞；④神经阻滞。＆椎管内麻醉：①蛛网膜下腔阻滞；②硬膜外腔阻滞；③骶管阻滞。＆复合麻醉：①不同药物的复合；②不同方法的复合；③特殊方法的复合。＆基础麻醉第一节绪论

一、麻醉前病情评估

第二节麻醉前准备和麻醉前用药ASA病情分级分级标准

1级体格健康，发育营养良好，各器官功能正常

2级除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿完全

3级并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作

4级并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁

5级无论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人

☆急诊手术注“急”或“E”;☆ASA→theAmericaSocietyofAnesthesiologists

第二节

麻醉前准备和麻醉前用药

＆1st.class~2st.class病人：对麻醉和手术的耐受性良好，风险较小。＆3st.class病人：器官功能虽在代偿范围，但对麻醉和手术的耐受性减弱，风险较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。＆4st.class病人：器官功能代偿不全，麻醉和手术风险很大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。＆5st.class病人：为濒死病人，麻醉和手术异常危险，不宜行择期手术。

第二节

麻醉前准备和麻醉前用药

二、麻醉前准备事项

第二节麻醉前准备和麻醉前用药

（一）纠正或改善病理生理状况＆改善营养状况，使血浆白蛋白＞30g/L、成人Hb＞80g/L。＆纠正脱水、酸碱失衡、休克。＆治疗内科合并症：①高血压病人：控制SBP＜180mmHg、DBP＜100mmHg。②糖尿病病人：控制空腹血糖低于8.3mmol/L、尿糖低于（++）、尿酮体阴性。③慢性肺病病人：术前检查肺功能、动脉血气分析、肺X片、呼吸功能训练、停止吸烟2周（至少24~48h）、用抗生素3~5d控制急、慢性肺部感染。④发烧病人：控制体温＜38.50C第二节

麻醉前准备和麻醉前用药

（二）精神状态的准备第二节

麻醉前准备和麻醉前用药

（三）胃肠道准备＆成人择期手术常规禁食12h、禁水4h；

小儿禁食（奶）4~8h，禁水2~3h。＆对急诊病人，若病情许可，也应做适当的胃肠道准备。＆饱胃病人需立即手术者，宜选用局部麻醉。＆饱胃病人选用全麻时可行清醒气管内插管

第二节

麻醉前准备和麻醉前用药

（四）麻醉设备、用具及药品的准备第二节

麻醉前准备和麻醉前用药

三、麻醉前用药第二节麻醉前准备和麻醉前用药

（一）麻醉前用药的目的1

消除病人紧张、焦虑及恐惧心理，使病人在麻醉前情绪安定、合作。2缓解原发性疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛。3

抑制呼吸道腺体的分泌，便于保持呼吸道通畅。4消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷走神经反射（vagalreflexes）。第二节

麻醉前准备和麻醉前用药

（二）常用麻醉前用药＆安定镇静药：①安定(diazepam)：成人2.5~5mgPO或5~10mgIV；②咪唑安定(midazolam)：成人10~15mgPO或5~10mgIM；③异丙嗪：成人12.5~25mgIM。＆催眠药：苯巴比妥钠(phenobarbital)：成人0.1~0.2gIM＆镇痛药：①吗啡(morphine)：成人5~10mgIH；②哌替啶(pethidine)：成人25~75mgIM。＆抗胆碱药：①阿托品(atropine)：成人0.5mgIM；②东莨菪碱(scopolamine)：成人0.3mgIM。第二节

麻醉前准备和麻醉前用药

（三）

麻醉前用药的选择＆麻醉方法和病情→种类、用量、途径和时间。＆一种安定镇静药或催眠药加一种抗胆碱药，剧痛病人加一种镇痛药。成人择期手术麻醉前用药

①鲁米那钠0.1g+阿托品0.5mg；②甲亢、心动过速、心脏病、高热等不用阿托品，改用东莨菪碱0.3mg；③剧痛病人加用哌替啶50mg（或吗啡8~10mg）。＆麻醉前用药一般在麻醉前30~60min

IM。＆精神紧张者可于手术前晚口服催眠药或安定镇静药以消除紧张情绪。第二节

麻醉前准备和麻醉前用药

全身麻醉的基本概念

麻醉药经过呼吸道吸入或经静脉注射、肌肉注射进入人体内，产生CNS抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，称为全身麻醉(generalanesthesia)。

全身麻醉的抑制状态是可逆的，当药物在体内代谢完或排出体外，病人恢复清醒。第三节全身麻醉

一、全身麻醉药

第三节全身麻醉

（一）吸入麻醉药＆概念：经呼吸道吸入产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药(inhalationalanesthetics)。＆理化性质与药理性能-最低肺泡有效浓度（minimumalveolarconcentration,MAC）＆影响肺泡药物浓度的因素：①通气效应；②浓度效应；③心排血量；④血/气分配系数；⑤麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差。＆代谢和毒性：大部分由呼吸道排出，少部分经肝脏代谢后随尿排出。药物的代谢过程及其代谢产物对肝脏和肾脏有不同程度的影响，代谢率低，其毒性也低。第三节全身麻醉

几种不同吸入麻醉药物的MAC(%)

乙醚1.9笑气105

氟烷

0.75恩氟烷1.7异氟烷1.15七氟烷2.0地氟烷6.0

几种不同吸入麻醉药物的体内代谢率(%)

乙醚2.1~3.6笑气0.004

氟烷

15~20恩氟烷2~5异氟烷0.2七氟烷2~3地氟烷0.02常用吸入麻醉药

氧化亚氮、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷、氟烷第三节全身麻醉

（二）静脉麻醉药药物经静脉注射进入体内，作用于CNS而产生全身麻醉的药物称为静脉麻醉药(intravenousanesthetics)

。

静脉麻醉药的优点：①诱导快；②对呼吸道无刺激；③无环境污染；④使用时不需要特殊设备。

第三节全身麻醉常用静脉麻醉药硫喷妥钠、氯氨酮、依托咪酯、羟丁酸钠、普鲁泊酚第三节全身麻醉

硫喷妥钠＆硫喷妥钠（thiopentalsodium）为超短效巴比妥类药物，常用浓度为2.0%~2.5%，其水溶液pH≈10~11。＆用途：①麻醉诱导，剂量为4~5mg/kgIV,20s入睡，作用维持15~20min；

②用于短小手术的麻醉；③控制各种惊厥状态；④小儿基础麻醉，剂量为15~20mg/kgIM。第三节全身麻醉

氯胺酮＆氯胺酮（ketamine）为非巴比妥类静脉麻醉药＆用途：①麻醉诱导，剂量为1~2mg/kgIV，30~60S意识消失，作用维持15~20min。

②静滴0.1%溶液可用于麻醉维持。

③小儿基础麻醉，5~10mg/kgIM，5min起效，作用维持30min。

④0.5~1mg/kgIV，可加强阻滞麻醉的效果。＆主要副作用：一过性呼吸暂停、幻觉、噩梦、精神症状、IOP和ICP升高。第三节全身麻醉

依托咪酯＆依托咪酯（乙咪酯，etomidate）为短效催眠药，无镇痛作用。＆起效快，30s意识消失，1min脑内浓度达高峰，作用维持4~5min。＆对BP、HR、CO影响轻微，并有轻度冠状动脉扩张作用，因此适用于冠心病、心脏储备差及年老体弱的病人。＆主要用于麻醉诱导，剂量为0.15~0.3mg/kg。＆主要副作用：注射部位疼痛、肌阵挛、恶心呕吐和抑制肾上腺皮质功能。第三节全身麻醉

羟丁酸钠＆羟丁酸钠（sodiumhydroxybutyrate，γ-OH）具有镇静催眠作用，镇痛作用较弱。＆主要用于麻醉诱导和麻醉维持，剂量为50~100mg/kgIV，5~10min起效，作用维持45~60min。＆由于镇痛作用较弱，需与其它麻醉药联合应用。＆适合于小儿、老年及体弱者。＆主要副作用：椎体外系症状第三节全身麻醉

普鲁泊酚＆普鲁泊酚（异丙酚，propofol）为新型短效静脉麻醉药，起效快，作用维持时间短，静注后30~45s意识消失，作用维持4~5min。＆用途：①麻醉诱导，剂量为1.5~2.5mg/kgIV

②麻醉维持，剂量为6~10mg.kg-1.h-1③作为阻滞麻醉的辅助药，剂量为1~2mg.kg-1.h-1＆主要副作用：注射部位疼痛和呼吸抑制第三节全身麻醉

（三）

肌肉松弛药（肌松药，musclerelaxants）麻醉中使用肌松药的目的↓方便气管插管便于机械通气为手术提供良好的肌松条件第三节全身麻醉

肌松药

去极化肌松药非去极化肌松药depolarizingmusclerelaxants

nondepolarizingmusclerelaxants第三节全身麻醉

肌松药的分类

去极化肌松药＆特点：①使突触后膜持续去极化；②首次给药在肌松出现前有肌纤维成束收缩；③不能为抗胆碱酯酶所拮抗，反而有增强效应。＆常用药物：琥珀胆碱（suxemethonium，succinylcholine，scoline）第三节全身麻醉

非去极化肌松药＆特点：①占据突触后膜上的乙酰胆碱受体；②突出前膜释放的乙酰胆碱数量未减少，但不能发挥作用；③肌松前无肌纤维成束收缩；④能被抗胆碱酯酶药所拮抗＆常用药物：

筒箭毒碱（tubocurarine）泮库溴胺（pancuronium）维库溴胺（vecuronium）阿曲库胺（atracurium）第三节全身麻醉

应用肌松药的注意事项＆气管插管、辅助或机械通气。＆肌松药无镇痛、镇静作用，应在全麻下应用。＆琥珀胆碱使血钾短暂升高、眼内压和颅内压升高，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁用。＆低温延长肌松药的肌松作用，吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁增强非去极化肌松药的作用。＆神经-肌肉接头疾患者禁用非去极化肌松药。＆有的肌松药有组胺释放作用，哮喘及过敏体质者慎用。第三节全身麻醉

四、全身麻醉的实施

第三节全身麻醉

全身麻醉的实施↓

全身麻醉的诱导全身麻醉的维持全身麻醉的苏醒全身麻醉深度的判断第三节全身麻醉

（一）全身麻醉的诱导＆病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管插管这一过程称为全身麻醉的诱导（inductionofanesthesia）。＆诱导前的准备：麻醉用品和监护＆诱导方法①吸入诱导法（inhalationalinduction），包括开放点滴法和面罩吸入法；②静脉诱导法（intravenousinduction）。第三节全身麻醉

（二）全身麻醉的维持＆吸入麻醉维持：麻醉诱导后经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药以维持适当的麻醉深度。＆静脉麻醉维持：麻醉诱导后经静脉给药维持适当麻醉深度。＆复合麻醉维持：麻醉诱导后以两种或两种以上的全麻药复合应用来维持适当的麻醉深度。包括全静脉复合麻醉和静吸复合麻醉。第三节全身麻醉

（三）全身麻醉深度的判断

乙醚麻醉分期Ⅰ期

→

镇痛期

Ⅱ期→兴奋期

Ⅲ期→外科麻醉期→分四级Ⅳ期→延髓麻痹期

第三节全身麻醉

通用临床麻醉深度判断标准

麻醉分期呼吸循环眼征其它浅麻醉期不规律BP↑

睫毛反射（-）吞咽反射（+）呛咳HR↑

眼球运动（+）出汗气道阻力↑眼睑反射（+）分泌物↑喉痉挛流泪刺激时体动手术麻醉期规律BP↓但稳定手

眼睑反射（-）刺激时无体动气道阻力↓术刺激无改变眼球固定中央粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸BP↓

对光反射（-）呼吸↑瞳孔散大第三节全身麻醉

五、全身麻醉的并发症及其处理第三节全身麻醉

（一）反流与误吸＆好发因素：产科、小儿外科、饱胃、全麻病人容易发生反流和误吸（regurgitationandaspiration）。＆好发时间：麻醉诱导期、麻醉恢复期。＆临床表现：呼吸道梗阻、肺炎、肺不张。＆预防措施：①术前严格禁饮食；②胃肠减压；③应用H2受体阻滞剂。＆处理措施：①头低位，头偏向一侧；②清除口咽部呕吐物和气管内误吸物；③应用支气管解痉药和抗生素；④生理盐水支气管灌洗。第三节全身麻醉

（二）呼吸道梗阻＆以声门为界，呼吸道梗阻（airwayobstruction）可分为上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction）和下呼吸道梗阻（lowairwayobstruction）。＆上呼吸道梗阻常见的原因及处理①舌后坠→托下颌、口咽或鼻咽通气道；②咽喉部分泌物或异物梗阻→清除分泌物或异物；③喉头水肿→皮质激素IV或肾上腺素雾化吸入，必要时行气管切开；④喉痉挛→吸氧、暂停刺激、加深麻醉、应用肌松药。＆下呼吸道梗阻的常见原因及处理①分泌物或异物堵塞→清除分泌物或异物；②支气管痉挛→解痉。第三节全身麻醉

（三）通气不足＆临床表现①麻醉期间通气不足（hypoventilation）主要表现为CO2潴留；②麻醉恢复期通气不足除表现为CO2潴留外，还可发生低氧血症；③血气分析显示PaCO2＞50mmHg，pH＜7.30。＆原因→呼吸抑制（药物或中枢性）＆处理①通气支持；②拮抗药物。第三节全身麻醉

（四）低氧血症＆呼吸空气时SpO2＜90%，PaO2＜60mmHg或吸纯氧时PaO2＜90mmHg称为低氧血症（hypoxemia）。＆临床表现：呼吸急促、发绀、躁动不安、心动过速、心律紊乱、血压升高。＆常见原因①麻醉机故障、供氧不足、气管导管插入过深或脱出、呼吸道梗阻；②弥散性缺氧；③肺不张；④肺误吸；⑤肺水肿。＆处理：针对原因采取相应措施第三节全身麻醉

（五）低血压＆麻醉期间SBP下降超过基础值30%或绝对值低于80mmHg称为低血压（hypotension）。＆常见原因及处理①麻醉过深，转浅麻醉；②失血过多，输血、补液；③变态反应、肾上腺皮质功能低下及复温造成的血管扩张，补充血容量、恢复血管张力、对因治疗；④反射性血压下降，同时伴有心动过缓。解除刺激，必要时应用阿托品。第三节全身麻醉

（六）高血压＆麻醉期间DBP高于100mmHg或SBP高于基础值30%称为高血压（hypertension）。＆常见原因①与原发病有关，如高血压等；②与手术、麻醉操作有关，如手术探查、气管插管等；③CO2蓄积早期；④药物所致的高血压，如氯胺酮、泮库溴铵等。＆处理原则①高血压病人插管前应用小剂量芬太尼可减轻插管反应；②术中适当调整麻醉深度；③顽固高血压病人可行控制性降压。第三节全身麻醉

（七）

心律失常

（arrhythmias）

↓

心动过速（sinustachycardia）心动过缓（