外科护理学课件

大肠、肛管疾病病人的护理第一节解剖生理概要第一节解剖生理概要第一节解剖生理概要1.结肠：150cm盲肠升结肠横结肠降结肠乙状结肠盲肠乙状结肠第一节解剖生理概要相对固定肝曲脾曲腹膜间位器官腹膜内位器官结肠的解剖学标志：结肠袋肠脂垂结肠带第一节解剖生理概要盲肠:回盲瓣结肠袋第一节解剖生理概要2.直肠12～15cm上段、下段直肠子宫陷凹、直肠膀胱陷凹第一节解剖生理概要2.直肠12～15cm上段、下段直肠子宫陷凹直肠膀胱陷凹肛垫痔区第一节解剖生理概要2.直肠第一节解剖生理概要2.直肠直肠横襞直肠瓣肛柱肛瓣肛窦齿状线齿状线第一节解剖生理概要3.肛管１.５～２ｃｍ

齿状线—肛门缘神经齿状线上：自主神经齿状线下：阴部内神经（疼痛敏感区）

动脉齿状线上：直肠上下动脉

血管齿状线下：肛管动脉

静脉齿状线上：直肠上静脉门静脉

齿状线下：直肠下静脉下腔静脉淋巴齿状线上：腹主动脉旁、髂内淋巴结齿状线下：腹股沟、髂外淋巴结第一节解剖生理概要4.直肠肛管肌：肛管内、外括约肌、肛提肌、肛管直肠环肛管直肠环：肛管内括约肌、直肠壁纵肌下部、肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌以及部分肛提肌共同组成的肌环。肛管外括约肌包括：浅部：向后牵拉，其后方形成肛尾韧带，伸缩性差、血供差易肛裂深部：向上牵拉皮下部：向下牵拉肛管直肠环第一节解剖生理概要5.直肠肛管周围间隙骨盆直肠间隙直肠后间隙坐骨肛管间隙肛门周围间隙第一节解剖生理概要6.生理功能结肠：主要功能是吸收水份、储存转运粪便。还可吸收葡萄糖、电解质、部分胆汁酸。分泌碱性粘液和激素。直肠：排便、吸收、分泌。吸收水、盐、葡萄糖、部分药物

分泌粘液肛管：排泄粪便第二节检查方法1.检查体位2.肛门视诊3.直肠指检4.肛门镜检查5.乙状结肠镜检查6.纤维结肠镜检查7.影像学检查8.直肠肛管功能检查体位：左侧卧位膝胸位截石位蹲位弯腰前俯位肛门视诊分开臀沟观察肛门有无：红肿、血、脓、粪便、粘液、瘘口、外痔、疣、溃疡、肿块、脱垂肛瘘：瘘口、分泌物失禁：肛门松弛肛裂：条形溃疡肛周脓肿内痔、息肉直肠脱垂直肠指诊①右手带手套或指套，示指涂润滑油，检查肛门周围有无肿块，有无外痔，皮肤有无疣状物。②检查肛管括约肌的松紧程度，正常时直肠仅能伸入一指并感到肛门环缩。③检查肛管直肠壁有无触痛、波动、肿块及狭窄，触及肿块时要确定肿块的大小、形状、位置、硬度、活动度及距肛门的距离。④直肠管壁距肛缘4～5cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误认为病理性肿块。⑤根据检查的目的，必要时可作双合诊检查。⑥抽出手指后，观察指套，有无血迹和粘液，若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。直肠指检可发现以下病变：①痔：内痔多较柔软不易触及，如有血栓形成，可触及硬结，有时有触痛、出血。②肛瘘：沿瘘管外口向肛门方向延伸，双指合诊常可触及条索状物或瘘管内口处小结节。③直肠息肉：可触及质软可推动的圆形肿物，多发息肉则可触及大小不等的质软肿块，活动度大的息肉多可触及蒂部。④肛管、直肠癌：在肛管或示指可及的直肠内可触及高低不平的硬结、溃疡、菜花状肿物，肠腔可有狭窄，指套上常有脓血和粘液。其他如前列腺炎、前列腺增生、盆腔脓肿、急性附件炎、骶前肿瘤；如在直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹触及硬结，应考虑腹腔内肿瘤的种植转移。内镜检查（1）肛门镜检查：肛门镜长7cm，内径大小不一。体位多选用膝胸位。肛门镜检查之前应先作肛门视诊和直肠指诊，如有局部炎症、肛裂、女性月经期或指检时病人感到剧烈疼痛，应暂缓肛门镜检查。肛门镜检查的同时还可进行简单的治疗，如取活组织检查等。

内镜检查（2）乙状结肠镜检查：检查前应清洁灌肠。按肛门镜插入方法，缓慢插入10cm后，取出镜芯，在光源直视下看见肠腔再推进，切忌暴力，必要时可注气扩充肠管后再推进。肠镜全部进入后，边退边检查，可进行组织活检。乙状结肠镜检查，有一定的并发症，如出血、穿孔等。要求检查者动作轻柔，遇有阻力或病人剧痛时，不要强行进行。

内镜检查（3）纤维结肠镜检查：临床应用广泛。直肠疾病如息肉、肿瘤等常规要求检查全部结肠。纤维结肠镜不仅能观察到直肠结肠的病变，同时还能进行该处息肉的电灼摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、大肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗。还能通过纤维结肠镜用激光、微波治疗大肠息肉和早期大肠癌。

影像学检查①X线检查，钡餐肠造影对肛管齿状线附近的病变无意义，对直肠内肿瘤、直肠粘膜脱垂等病变有重要诊断价值。②腔内超声检查，可以观察直肠壁厚度及各层结构。直肠癌时可清楚地显示直肠壁受累的层次。③CT检查对肛管直肠癌的诊断、分期、有无淋巴结转移及肠外侵犯的判断有重要的意义。④磁共振成像检查（MRI），在判断肛管直肠癌侵润扩散范围、正确分期及术后复发等方面较CT优越。肠息肉肠息肉及肠息肉病：是一类从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。病理分类：腺瘤性息肉：管状、绒毛状、混合型炎性息肉：炎性、血吸虫卵性、淋巴样、错构瘤性息肉：10岁下儿童化生和粘膜肥大性息肉肠息肉肠息肉可发生在肠道任何部位、单发或多发、直径数毫米到数厘米、有蒂或无蒂。小肠息肉：反复发作的腹痛和肠道出血、症状不明显。大肠息肉：多见于乙状结肠和直肠。成人多为腺瘤，直径大于2cm者有半数癌变，尤其是乳头状瘤。多无临床症状，发生并发症时被发现：肠道刺激症状、便血、肠梗阻和肠套叠（盲肠多见）。肠息肉诊断：直肠中下段—直肠指检乙状结肠镜钡灌肠气钡双重造影纤维结肠镜大肠息肉治疗：内镜下摘除先活检排除癌变后手术摘除癌变者做肠切除直肠息肉泛指直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变。幼年性息肉多发于5-10岁小儿，其他多发于40岁以上。多发性、且常合并结肠息肉。病理分类：肿瘤性：管状、绒毛状、混合型，有恶变倾向。非肿瘤性：增生性、炎性、幼年性直肠息肉临床表现：小息肉无症状大息肉：直肠内出血出血情况—便后、鲜红色、不与粪便混合、间歇性、量少。直肠下段息肉可脱出、鲜红色、樱桃状感染后有粘液脓血便、里急后重等。炎性息肉表现主要是原发病。诊断：直肠指检、结肠镜直肠息肉治疗：电灼切除经肛门切除肛门镜下显微手术切除开腹手术一般治疗（炎性、增生性息肉）胃肠道常见的恶性肿瘤，41-65岁高发。近年结肠癌发病率升高。肠癌依次好发于直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。第三节结肠癌（10-15年）一、病因未明高危因素：1、饮食习惯高脂肪高蛋白低纤维2、缺乏体力活动

3、遗传因素遗传性非息肉性结肠癌的错配修复基因突变携带的家族成员4、晚期血吸虫病结肠血吸虫病肉芽肿5、癌前病变家族性息肉病溃疡性结肠炎、结肠腺瘤

第三节结肠癌（一）按大体形态特征分为三种类型。1、肿块型（菜花状），其生长较慢，转移较迟。恶性程度较低。好发于右半结肠。3、浸润型：好发于左半结肠，容易引起肠梗阻，转移较早，预后最差。2、溃疡型：易出血、穿孔，转移较早，恶性程度高。（二）组织学分类腺癌（最多）、粘液癌、未分化癌（预后差）二、病理病理肿块型：菜花状，其生长较慢，转移较迟、恶性程度较低。好发于右半结肠。病理浸润型：好发于左半结肠，容易引起肠腔狭窄、肠梗阻，转移较早，预后最差。病理溃疡型：易出血、穿孔，转移较早，恶性程度高。三种类型结肠癌1.腺癌：多数2.粘液癌：预后较腺癌差3.未分化癌：预后最差大肠癌分期（Ducks法）A期：癌仅限于肠壁内A1黏膜及黏膜下层

A2肠壁浅肌层

A3肠壁深肌层B期：穿透肠壁但无淋巴结转移C期：有淋巴结转移C1转移限于癌肿附近

C2转移自系膜和系膜根部淋巴结D期：远处转移，广泛浸润，无法切除（三）转移途径：1、淋巴转移：是主要的扩散途径。结肠壁、结肠旁淋巴结，肠系膜血管周围和根部淋巴结2、血行转移：癌细胞转移至肝、肺、骨、脑。少3、直接浸润：直接侵入邻近器官，膀胱子宫输尿管等。4、腹腔种植：脱落的癌细胞可种植在腹膜和腹腔其它器官。二、病理三、诊断（一）临床表现1、排便习惯和粪便性状改变次数多、便秘、腹泻、黏液、脓、血便2、腹痛位置不确定、腹胀、不适3、腹部肿块：肿瘤及积粪4、肠梗阻中晚期低位不完全-----完全梗阻5、全身症状：贫血、低热、乏力消瘦、肝大、黄疸、腹水、恶病质等。三、诊断右半结肠和左半结肠癌表现不同：右半结肠肠腔较大，肿瘤多菜花样。以全身症状、贫血、腹部包块为主要表现。左半结肠肠腔小，肿瘤多浸润型，以肠梗阻、便秘、腹泻、便血为主要表现。三、诊断高危人群：40岁以上，且：(1)I级亲属有结直肠癌病史者(2)有癌症史或肠道腺瘤、息肉史(3)大便隐血试验阳性者(4)有以下五种表现中两项以上者：

粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎、精神创伤史对高危人群或怀疑结肠癌的需行：钡灌肠、气钡双重造影、纤维结肠镜、B超、CT。CEA：特异性低以手术为主的综合治疗结肠癌的治疗（一）手术1、根治性手术2、姑息性手术（减症术）局部切除、造口（二）非手术化疗、免疫治疗、中医药（三）化学预防阻断息肉-腺瘤-腺癌演进序列阿司匹林、舒林酸VitE、C、A抗氧化、还原作用钙、大豆、蔬菜防护作用四、处理原则结肠癌手术的术前准备目的：

使结肠排空、尽量减少肠道内细菌数量、减少术后感染。方法有：肠道排空、肠道抗生素的使用。1.肠道排空：术前12-24h口服复方聚乙二醇电解质散2000-3000ml或口服甘露醇、泻剂（蓖麻油、硫酸镁、番泻叶）2.肠道抗生素：术前一天用，甲硝唑、新霉素右半结肠切除范围横结肠切除范围左半结肠切除范围乙状结肠切除范围结肠癌切除结肠空肠吻合术患者女，49岁，大便次数增加、带血3个月。

3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。

既往体健，家族中无类似疾病患者。

查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。

辅助检查：大便潜血(+),血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL病例一一、诊断及诊断依据(一)诊断结肠癌(二)诊断依据1.排便习惯改变，便次增加2.暗红色血便，便潜血(+)3.右下腹肿块4.伴消瘦、乏力二、鉴别诊断1.炎症性肠病2.回盲部结核3.阿米巴痢疾三、进一步检查1.钡剂灌肠造影2.结肠镜检3.腹部B超第四节直肠癌一、病因病理同结肠癌组织学分类：腺癌：管状腺癌、乳头状腺癌、

粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌腺鳞癌：腺癌细胞和鳞癌细胞组成。结、直肠癌的组织学特征：一个肿瘤内有两种或两种以上的组织类型，且分化程度不完全一致。第四节直肠癌一、病因病理转移途径：1.淋巴转移：主要途径。向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。向下转移到腹股沟淋巴结。侧方转移沿直肠下血管淋巴结到髂内淋巴结；上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。下段直肠癌向上和侧方转移为主。齿状线周围的癌向上、侧、下方转移。2.血行转移：肝、肺、骨、脑3.直接浸润4.种植转移第四节直肠癌二、临床表现1、直肠刺激症状：次数多、习惯改变、里急后重、便不尽感、晚期有下腹痛。2、癌肿溃破感染症状：血便最常见80-90%3、肠腔狭窄症状大便型状、梗阻4、晚期症状：转移、恶病质三、辅助检查大便潜血、直肠指检、内镜、影像学、CEA阴道双合诊、膀胱镜。结肠癌临床表现1、排便习惯和粪便性状改变次数多、便秘、腹泻、黏液、脓、血便2、腹痛位置不确定、腹胀、不适3、腹部肿块：肿瘤及积粪4、肠梗阻中晚期低位不完全-----完全梗阻5、全身症状：贫血、低热、乏力消瘦、肝大、黄疸、腹水、恶病质等。（一）手术1、根治性手术1）局部切除瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层，高分化2）Miles手术下段直肠癌，腹部造口3)Dixon手术距齿状线5cm以上的，保留肛门4）Hartmann手术一般情况差不耐受上述手术的。2、姑息性手术乙状结肠双腔造口,解除梗阻（二）非手术

1、放、化疗2、局部电灼、冷冻、激光3、其它直肠癌的治疗直肠癌术后患者的病例讨论患者男性，69岁，既往体健。2009.2.19因大便带血诊断为直肠癌，外院行直肠癌根治术，术后病理诊断为低分化腺癌，侵达浅肌层，未累计上下切缘，淋巴结内见癌栓，肠周淋巴结转移2/6.术后恢复良好。术后一个月来我院，查体：左侧腹股沟区可扪及1*1cm肿大淋巴结，质韧，活动欠佳，轻触痛；余浅表淋巴结未扪及肿大。心肺无明显异常。下腹部见手术瘢痕，左下腹见乙状结肠造瘘口。余无异常。腹股沟淋巴结活检病理：低分化癌转移。术后化疗四个周期，第四周期后患者出现左锁骨上多发淋巴结肿大，右腰部肿块；胸部CT见肺内转移，上腹部加强CT示腹膜后淋巴结转移，肝内未见占位故暂停化疗，大约20天时间，患者查体：左锁骨上多发，左腹股沟多发淋巴结肿大，右腰部肿物较前明显增大（1*3cm），质韧，活动尚可；右胸壁发现1*1cm结节，质韧，活动欠佳。直肠癌术后患者的病例讨论1，该患者目前的诊断、分期？直肠癌Ⅳ期

2，回顾分析，手术时机、术后处理是否恰当？

外院手术淋巴结清扫不够，来我院没有及时放疗最多不应该超过2个周期

更好的选择是术前即进行同期放化疗。

总的来说这个病例是个失败的病例可以从中看出规范化治疗在肿瘤治疗的重要性患者，男，65岁，因右下腹痛3月余，加重1天入院。体检:腹软，未扪及包块，麦氏点压痛(+)，反跳痛(-)，血常规中WBC9.6×109/L，Hb110g/L，腹部B超未见异常，入院当天曾行结肠镜检查，示回盲瓣处发红，并于结肠镜检当日感疼痛加重住院。患者要求保守治疗观察，应用消炎痛等药物治疗，效果不明显，其间经胃镜及胸腹CT检查未见明显病灶。约10天后出现腹胀（腹水），追问病史近期消瘦明显（近期家中装修而被忽视），考虑癌肿可能性较大，而行剖腹探查，术中见腹腔内布满粟粒样病灶，右侧腹腔粘连明显无法探查，取病检示腺癌，故考虑右侧结肠癌的可能性较大.现予以化疗治疗。病例讨论结肠癌是消化道常见恶性肿瘤，居第三位，而其平均误诊率为41.5%，年青人高达72.5%。早期无特异性症状，病人对肠道检查有顾虑，常延迟治疗。因大便性质改变而误诊为消化道常见疾病肠炎、痢疾、溃疡性结肠炎等约占20%；因贫血误诊为缺铁性贫血，多见于老年患者；因有黑便、上腹部症状而误诊为上消化道疾病，满足于原有疾病诊断而耽误进一步治疗。

结肠癌与良性疾病同时存在，主要有合并肠梗阻、合并阑尾炎或阑尾脓肿、合并肠穿孔、合并胆道疾病及炎症等。而临床上结肠癌误诊为阑尾炎的报道较多见。主要是由于癌肿引起肠腔梗阻，致腔内压力升高，导致阑尾炎；引起淋巴和血液受阻导致阑尾炎；肿瘤同时合并炎症等。2讨论临床医生满足诊断阑尾炎，而忽视了结肠癌的诊断，而此类阑尾手术多为年轻医生操作，极易忽视术中与症状不符的情况，极易将结肠癌误认为阑尾脓肿。术后的疼痛又轻易归结于粘连所致。还有因肿物在回盲部而误诊也多见。回盲部肿物症状酷似阑尾炎，术中误诊亦不少见，一般医生根本没想到阑尾炎及结肠癌同时存在的可能，肿瘤诱发阑尾炎。所以右下腹痛固定的压痛点是阑尾炎的主要症状，但不意味着一定是阑尾炎，也有可能是与其它疾病并存。因检查的假象而误诊，多见于一次检查阴性病人，检查结果与检查者的取样水平及操作技巧有关。同时亦不能盲目迷信检查，应对病人有一个综合全面的分析。才不易漏诊。

2讨论

结合此例病人有腹痛、麦氏点压痛明显，未扪及包块，血像不很高，肠镜、胃镜及其他检查均未见异常，故有充分理由诊断阑尾炎，但同时忽略了老年患者近来有消瘦病史，极易理解为家中装修辛苦所致，反复疼痛3月余，且炎症症状不明显，诊为慢性阑尾炎。反复疼痛就有探查指征，可早日行手术探查，也许还有切除肿瘤的可能，直到10余天后出现腹水，才想到肿瘤的可能性，这时手术也就晚了。此例特殊就在患者症状均符合阑尾炎，未扪及包块（考虑右侧肠粘连而无法扪及），而肠镜、胃镜及CT检查均未见肿物，而待出现腹水后探查，亦无法准确探明肿物位置，腹腔已广泛转移，结合术中情况而推断为回盲部肿瘤的可能性大，而此时已无法手术。

2讨论结合病历资料，我们应注意采取误诊防范措施，加强卫生常识的宣传，尤其老年人自我防护相对淡漠，延误治疗多，首诊误诊率高达71.1%，故应提高对结肠癌的警惕。必要的检查一次无阳性发现，仍要注意复查，随诊，对原诊疾病疗效不佳病人，应引起重视，及早复查或探查。尤其对慢性阑尾炎反复发作病例，不宜长期观察治疗，应早期手术，以免延误病情，手术应探查切口，术中见阑尾病变轻重与临床症状不符，应高度警惕，如发现肿物，疑为恶性，应视为恶性肿瘤而采取相应术式切除。术后病情加重，又出现包块，应考虑到漏诊的可能，重视大便潜血、X线结肠双重造影及纤维结肠镜检查，但仍应结合病人全面病情考虑，不能盲目相信检查的结果。

2讨论患者，女，57岁。主因“大便习惯改变半年，伴腹痛，便血一月。”入院。患者于半年前无明显诱因开始出现大便习惯改变，每日排便约3-5次，大便性状无改变，无便血、粘液，一月前出现下腹部疼，为隐痛，无放射痛，大便次数增多，并带血，未系统治疗，为进一步诊治来我院，查结肠镜：考虑降结肠乙状结肠交界处癌。以结肠癌收入我科。

患者自发病以来，精神、睡眠可，饮食差，小便正常，大便次数增多。体重减轻约15斤。既往有高血压病史3年，最高血压180/100mmHg,自行口服复方降压片治疗

查体：T36.5℃

P80次/分

R20次/分

BP130/85mmHg。左下腹轻压痛，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常，约4次/分，结肠镜：考虑降结肠乙状结肠交界处癌

病理：高分化腺癌

齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。梭型或椭圆、0.5-1cm与肛管纵轴平行青年、中年人多见位于肛管后正中线前正中线（极少）侧方结核、溃结、Crohn、Ca肛裂好发于后正中线主要原因是:便秘基本病理改变是：肛裂“三联症”前哨痔肛裂肛乳头肥大一、病因、病理二、表现和诊断疼痛：周期性疼痛便秘：不敢排便引起出血（表面或厕纸上少量、滴血）肛裂三、处理原则1、非手术1）缓泻剂、改善便秘2）1/5000高锰酸钾溶液温水坐浴

3）局麻下扩肛，解除痉挛，但易感染、出血2、手术1）肛裂切除：愈合慢2）肛管内括约肌部分切断：治愈率高易导致失禁肛裂直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿一、病因、病理直肠肛管周围脓肿肛窦、肛周皮肤损伤、感染、肛裂、内痔直肠肛管周围间隙

扩散

脓肿肛瘘直肠肛管周围脓肿1.肛门周围脓肿最常见

肛周皮下多见，位置表浅，以局部炎症为主：红、肿、痛、波动感（持续跳动性疼痛，排便加重）。2.坐骨肛管间隙脓肿

常见此间隙较大，早期即有全身感染中毒症状，胀痛、跳痛、用力时加剧。排尿困难、里急后重，直肠指诊：深压痛、波动感。3.骨盆直肠间隙脓肿

少见，又称骨盆直肠窝脓肿此间隙较深、大，以全身症状为主，局部症状不明显、有排尿困难、里急后重。直肠指诊：局部压痛、炎性包块，波动感，诊断：症状+体征+穿刺二、临床表现和诊断辅助检查1.直肠指检2.实验室检查：血常规3.诊断性穿刺二、临床表现和诊断三、处理原则一、非手术治疗早期用抗生素局部理疗:温水坐浴、理疗保持大便通畅:口服缓泻剂二、手术治疗脓肿形成:切开引流切开引流+挂线术切开引流术肛周皮下脓肿切开引流术直肠粘膜下脓肿切开引流术坐骨直肠间隙脓肿切开引流术切开引流术骨盆直肠间隙脓肿切开引流术切开引流术肛门周围肉芽肿性管道一、病因

直肠肛管周围脓肿破溃外口开于肛周内口原发灶通肛管肛窦二、分类按瘘口、瘘管的多少分:1、单纯性2、复杂性按部位分:

1、低位瘘管位于外括约肌深部以下

2、高位瘘管位于外括约肌深部以上肛瘘1、症状外口流出脓性、血性粘液性分泌物，肛门潮湿、瘙痒、湿疹较大的高位肛瘘可排气体及粪便外口愈合形成脓肿、疼痛感染症状、穿破后好转，反复发作2、体征肛周外口乳头状突起，挤压有脓性、血性分泌物溢出。低位瘘直肠指检可触及条索样瘘管，压痛。3、特殊检查碘油瘘管造影、直肠指检、内镜、注入美兰溶液检查、血常规三、表现和诊断四、处理原则必须手术低位肛瘘1手术切开2手术切除四、处理原则挂线疗法内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理改变或移位。外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。混合痔：内、外痔通过丰富的静脉丛吻合融合。

一、病因1、肛垫下移学说2、静脉曲张学说其他：饮酒、刺激性食物、肛周感染、营养不良痔1、内痔

出血、脱出。依痔块的大小分为Ⅰ度：便血（带血、滴血、喷射状血），痔块不脱出肛门Ⅱ度：常有便血，便时痔块脱出肛门，便后自行回纳Ⅲ度：偶有便血，腹压升高时痔块脱出肛门，用手可回纳Ⅳ度：偶有便血，痔块长期脱出肛门，不能回纳2、外痔1）血栓性外痔（疼）2）炎性外痔3）结缔组织外痔3、混合痔：Ⅲ度以上内痔可形成混合痔环状脱出肛门、梅花状----环状痔括约肌痉挛、痔块嵌顿---嵌顿性、绞窄性痔二、病理1、便血间歇性便后无痛性出血2、痔块脱出3、疼痛4、瘙痒诊断：表现+肛门镜检

三、表现和诊断鉴别诊断直肠癌直肠息肉直肠脱垂无症状无需治疗；有症状减轻症状而非根治、保守治疗为主1、非手术疗法1）一般疗法调节饮食、防治便秘、热水坐浴、局部消炎、油剂、栓剂注入、止痛、回纳嵌顿2）注射疗法3）套扎疗法4）红外线凝固5）胶圈套扎6）痔动脉结扎2、手术疗法适用：非手术疗法无效、病程长、出血多、痔块脱出、混合痔四、处理原则痔基部结扎切除直肠肛管周围脓肿（1）鼓励患者多饮水，进易消化食物，防便秘。（2）卧床休息，必要时给镇静止痛剂。（3）热水坐浴，43～46℃，1：5000高锰酸钾

20～30分钟一日2～3次（4）控制感染：抗菌、切开引流的护理、对症处理护理肛瘘（1）保持局部清洁，术后坚持热水坐浴及便后坐浴。肛门皮肤可涂以氧化锌软膏保护。（2）养成定时排便习惯，改变饮食习惯、忌辛辣。（3）挂线后：5-7天收紧一次药线，脱落后涂药膏。（4）术后预防并发症：定期直肠指诊预防括约肌狭窄：5-10日内扩肛预防括约肌松弛：术后3日起提肛运动护理肛裂（1）保持排便通畅、养成良好排便习惯。（2）饮食应增加蔬菜、水果、必要时用缓泻剂。（3）保持卫生、坐浴。（4）术后并发症的预防切口出血：密切观察、防感冒和便秘尿潴留：鼓励尽早排尿、诱导、导尿排便失禁：注意观察、提肛运动护理痔（1）缓解疼痛：保持局部清洁、坚持便后坐浴，遵医嘱用药，及时回纳嵌顿性疝。（2）保持大便通畅：术前、术后（3）并发症的预防尿潴留切口出血切口感染：术前准备口服导泻、纠正贫血等术后保持清洁、坐浴肛门狭窄：观察排便、扩肛护理

胆道疾病第一节解剖生理概要

胆道系统：肝内和肝外胆管、胆囊。肝内胆管：肝内毛细胆管、小叶间胆管、肝段、肝叶胆管和肝内左右肝管。肝外胆管：肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。左右肝管：肝内左、右肝管出肝后形成肝外左、右肝管，左肝管长约2.5-4cm，右肝管长约1-3cm，直径均0.3cm。两者在肝门下方汇成肝总管。肝总管：长2-4cm，直径0.4-0.6cm，沿十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合成胆总管。第一节解剖生理概要

胆总管长约7-9cm，直径0.6-0.8cm。分为：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段。Vater壶腹：有Oddi括约肌围绕，具有调节和控制胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液返流的作用。第一节解剖生理概要

胆囊：位于肝脏脏面的胆囊窝内，外观呈梨形，长8-12cm，宽3-5cm；容积40-60ml。分为底、体、颈三部分。底部圆钝，为盲端；体部向上弯曲形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称Hartmann袋，是胆囊结石易嵌顿的部位。第一节解剖生理概要

胆囊管胆囊颈延伸而成，长2-3cm，直径0.3cm。胆囊三角由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成的三角区称为(Calot三角)。其中有胆囊动脉、副右肝管等穿行，是手术时易误伤的部位。第一节解剖生理概要

分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。1.胆汁的生理功能协助脂溶性维生素的吸收：刺激胰酶的分泌和使其被激活，促进脂肪、胆固醇和维生素A、D、E、K的吸收。2．胆囊的生理功能浓缩和储存胆汁排出胆汁分泌功能第一节解剖生理概要

第二节胆道疾病的特殊检查(一)影像学检查1．B型超声波检查

在胆囊结石、胆囊炎、胆道肿瘤、胆道蛔虫、胆道畸形及黄疸的鉴别诊断中有重要的价值，是诊断胆道疾病的首选方法。检查胆囊时，需空腹8小时以上，前一天晚餐宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查之前或钡餐检查3日之后进行，以免影响检查效果。肠道气体过多者，事先可服缓泻剂或灌肠排便后再检查，以减少气体干扰。小儿或不合作者可给予安眠药后在睡眠状态下检查。检查时常规取仰卧位。左侧卧位有利于显示胆囊颈及肝外胆管；半坐位用于胆囊位置较高者。B超对胆道结石的诊断率高达70％～90％以上；对黄疽的原因可进行定位和定性诊断；亦可在手术中检查胆道并引导手术取石，以减少术后残余结石发生率。2．放射学检查

(1)腹部x线平片：15％的胆囊结石可在腹部平片上显影。由于其显示率较低，一般不作为常规检查手段。(2)口服法胆囊造影(oralcholecystography，OC)：口服碘番酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排人胆囊，含有造影剂的胆汁浓缩后使胆囊在x线下显影；脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况。由于该检查结果受多种因素影响，故近年来已逐渐被超声波检查所替代。1)目的：检查胆囊有无结石、肿瘤或息肉等；观察有无胆囊、胆道形态和功能的变化。2)适应证：慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊肿瘤。

(3)静脉法胆道造影(intravenouscholangiography，IVC)：

造影剂经静脉输入体内后随肝脏分泌的胆汁排人胆道，可使胆道在x线下显影。该方法可受多种因素影响而显影率较低，故现已基本被核素胆道造影、内镜逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影等方法所取代。1)目的：检查胆道系统有无结石、蛔虫、肿瘤、梗阻等；亦可检查胆囊、胆道形态和功能变化。2)适应证：胆管疾病，如结石、肿瘤、蛔虫、狭窄和畸形；胆囊疾病口服胆囊造影失败者；胆囊已切除者。

(4)经皮肝穿刺胆管造影(percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC)：

在X线透视或B超引导下，利用特制穿刺针经皮肤经肝穿刺将造影剂直接注入肝内胆管，显示整个胆道系统，该法为有创检查，有发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症的可能，故术前应作充分的检查和准备，术后注意观察并发症的发生。1)目的：了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时可行置管引流。2)适应证：①原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败者。②术后黄疽，疑有残余结石或胆管狭窄者。③B超提示有肝内胆管扩张者。3)病人准备：①术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。②有出血倾向者，注射维生素K，待出血倾向纠正后再检查。③30％泛影葡胺lml作碘过敏试验。④作普鲁卡因过敏试验。⑤检查前3天全身应用抗生素。⑥术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。4)注意事项：①经肋间穿刺时病人取仰卧位，经腹膜外肝穿刺时取俯卧位；②嘱病人在穿刺过程中平稳呼吸，避免憋气或作深呼吸。③术后平卧4-6小时，每小时测血压、脉搏1次，共6次，或至平稳为止。④密切观察腹部情况，注意有无出血。⑤有引流者注意观察引流是否通畅，有无胆道出血，必要时用生理盐水冲洗。遵医嘱应用抗生素及止血药。⑥出凝血时间异常、碘过敏、心功能不全、急性胆道感染者禁忌。(5)内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP)

1)目的：诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织、收集十二指肠液、胆汁和胰液作理化及细胞学检查、取除胆道结石。

2)适应证：①胆道疾病伴有黄疸。②疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤。③胆胰先天性异常。④可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病。如可行Oddi括约肌切开术等进行治疗。

3)病人准备：基本同其他纤维内镜检查前的准备，包括检查前15分钟常规注射地西泮5—10mg，东莨菪碱20mg。4)注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。病人于造影后2小时方可进食，造影过程中发现特殊情况者，应留观并作相应处理。由于该方法可能诱发急性胰腺炎和胆管炎等并发症，故造影后1—3小时及第二日晨各测血淀粉酶1次，并观察体温，白细胞计数和分类，若有异常应及时处理。可遵医嘱预防性应用抗生素。(6)术中及术后胆管造影：胆道手术时，可经胆囊管插管至胆总管作胆道造影。术后拔除T管前，应常规行T管造影。1)目的：检查胆道有无残余结石、狭窄、异物，了解胆总管下端或胆肠吻合口通畅与否。2)适应证：疑有胆道残余结石、狭窄或异物；胆总管切开留置T管者。3)病人准备：向病人解释检查的必要性，以取得合作。一般术后造影检查在术后2周左右进行。嘱病人检查前排便，必要时灌肠排便，检查前禁食一餐。

4)操作及配合：术后造影病人取仰卧位，左侧抬高约15度。腹壁T形管局部常规消毒。经T形管抽出一定量胆汁，以排出空气，将事先抽好20ml造影剂(泛影葡胺)的注射器接上T管，任其自行流人胆道。注人造影剂后立即摄片。造影完毕，尽量抽出造影剂；T形管接引流袋，以引流剩余造影剂。

5)注意事项：造影时切忌注入空气，以免将气泡误诊为阴性结石。因造影剂刺激胆道或逆流，可加重胆道感染，造影后出现高热、黄疸时，除注意保持引流通畅外，可遵医嘱给予抗生素治疗。(7)电子计算机体层扫描(computedtomography,CT)磁共振成像(magnetmresonanceimagng，MRl)：能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构，结石、肿瘤或梗阻的情况。属于无创伤、准确性较高的检查。但对某些胆道疾病的诊断准确率并不比B超高，故不作为常规的检查手段，而主要用于B超诊断不清，疑有肿瘤的病人。

(8)核素扫描检查：为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。系将示踪剂”…锝标记的二乙基亚氨二醋酸(99mTc-EHIDA)经静脉注射，示踪剂经肝脏分泌、随胆汁进入胆道，用r相机或单光子束发射计算机断层扫描仪连续摄影，作动态观察。

(二)其他检查

纤维胆道镜检查(fibro-choledochoscopeexamination)用于协助诊断和治疗胆道结石，了解胆道有无狭窄、畸形、肿瘤、蛔虫等。1．术中胆道镜术中经胆总管切口直接放人胆道镜进行检查和治疗。适应证：①术前胆道疾病诊断不明。②术中发现与术前诊断不符。③胆囊造瘘取石术后及腹腔镜取石术后。操作中应随时注意吸引溢出的胆汁及腹腔内渗出液。检查顺序为先肝内胆管，后肝外胆管。

(二)其他检查2．术后胆道镜

适用于：①胆道术后疑有残余结石、胆道蛔虫、狭窄、肿瘤等；②胆道出血。术后单纯胆道镜检查应于术后4周、胆道镜取石于术后6周方可开始。病人取仰卧位，拔除T管后立即从窦道插人胆道镜。边进边观察，检查顺序为先肝外胆管后肝内胆管。检查后应注意观察病人有无发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等并发症。严重心功能不全、严重胆道感染、有出血倾向者禁忌作此检查。

第三节胆石病

一、概述胆石病(cholelithiasis)指发生在胆囊和胆管的结石。是我国的常见病、多发病。发病率达10％左右。近年来由于饮食结构的改变，发病特点也发生了变化。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石。女性发病高于男性。【病因】主要与胆道感染和代谢异常等因素有关。胆道感染：胆汁瘀滞，细菌或寄生虫入侵胆道。胆管异物：虫卵、成虫、食物、手术线结等。胆道梗阻：胆汁瘀滞，胆色素析出。代谢异常：脂类代谢胆囊功能异常：收缩功能减退，胆汁瘀滞其他因素：致石基因、糖尿病、肝硬化……按结石的组成成分不同分为三类种类胆固醇结石胆色素结石混合性结石成分胆固醇胆红素胆固醇、胆红素、钙盐外型外型不规则、大小不一、棕色、棕红色，松脆或泥沙样圆或椭圆形，淡灰黄色，质硬，切面呈放射状纹多面形，剖面呈多层次部位胆囊胆管均可发生成因胆汁成分比例失调多因蛔虫窜入胆道继发感染导致胆红素代谢失常感染或代谢因素X线平片不显影不显影若含钙量高可显影一、胆囊结石胆固醇结石为主，成年女性多见，男女比例1：3。与雌激素有关，经产妇与服避孕药者多见。【成因】：复杂基本因素是胆汁成分和性质改变，导致胆固醇过饱和状态，易于沉淀析出和结晶，形成结石。病人胆汁存在促成核因子，分泌大量粘液糖蛋白促使结石形成。胆囊收缩能力减低，胆汁淤积也易形成结石。一、胆囊结石【临床表现】：症状与结石大小、部位、感染、梗阻及胆囊功能有关。1.胃肠道症状：消化不良，进油腻食物后上腹部不适。2.胆绞痛：典型表现：进油腻食物胆囊收缩饱餐后结石移位嵌顿胆汁排空受阻睡眠中体位改变强力收缩发生绞痛一、胆囊结石【临床表现】3.Mirizzi综合征：较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其胆囊管与肝总管平行时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。是胆囊结石的并发症，也是黄疸的一个少见原因。该综合征具有下述四点特征：①与肝总管并行的胆囊管解剖位置异常；②胆囊管或胆囊颈结石嵌顿；③因结石或合并炎症引起肝总管狭窄；④反复发作胆管炎可致胆汁性肝硬变。一、胆囊结石【临床表现】4.胆囊积液：结石长期嵌顿而未合并感染时，可因胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收、胆囊粘膜分泌粘液性物质而引起胆囊积液，因其透明无色而称“白胆汁”。5.其他：继发性胆管结石；胆源性胰腺炎；胆囊十二指肠瘘；胆石性肠梗阻；胆囊癌。诊断要点:

(一)病史、体检(二)B超检查示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像。(三)口服法胆囊造影

治疗

(一)手术治疗

1．胆囊切除术首选适用于（1）口服胆囊造影不显影；（2）结石直径超过2-3cm；（3）合并瓷化胆囊

（4）糖尿病且已控制

（5）有心肺功能障碍者若遇下列情况，应同时行胆总管探察术：若遇下列情况，应同时行胆总管探察术：①术前证实或疑有胆总管结石，有梗阻性黄疸病史；反复发作的胆绞痛、胆管炎；胰腺炎病史；术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩张。②手术中探察发现胆总管内结石、蛔虫或肿块，胆总管显著扩张（直径1cm以上），胆囊内为细小结石，可排出；有胰头肿大伴胆总管扩张；或胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。术中探查前一般行胆管造影，胆总管探查术后一般放置T管引流。胆囊切除术2.胆囊造口术减压引流。高度危重不能耐受较长时间尹术或局部炎症水肿、粘连严重者，需待3个月后病情稳定时再行胆囊切除术。3.腹腔镜胆囊切除术3.腹腔镜胆囊切除术3.腹腔镜胆囊切除术3.腹腔镜胆囊切除术(二)非手术治疗

病情较轻的急性胆囊炎、胆石症病人，可予以禁食、胃肠减压、补液、记出入水量；控制感染，解痉止痛。伴严重心血管疾病不能耐受手术、麻醉者，可在上述治疗基础上加强全身支持治疗，待病情缓解后可考虑溶石疗法，但效果不肯定。

体外震波碎石术于1985年开始用于临床，但由于并发症较高，且疗效欠佳，现已基本摒弃不用。(二)非手术治疗体外震波碎石术

于1985年开始用于临床，但由于并发症较高，且疗效欠佳，现已基本摒弃不用。胆囊结石的病人病因是因为病人胆囊慢性炎症，排泄功能不良，即使药物可以溶解大的结石也很难排出，而且人体的胆道和肠道开口也非常小，一般结石无法通过，反而会造成胆道梗阻，以致有生命危第二十三章胆道疾病病人的护理二、胆管结石（及急性胆管炎）[临床表现]

病人常伴非特异性消化道症状，如上腹隐胀不适、呃逆、嗳气等或无任何症状。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：腹痛寒战高热黄疸称为Charcot三联症。(一)腹痛

位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。胆管平滑肌、Oddi括约肌痉挛所致。(二)寒战、高热

于剧烈腹痛后，出现寒战、高热。体温可高达39～40.C，呈弛张热。(三)黄疸

胆红素逆流入血，病人出现黄疸。黄疽的轻重程度与梗阻的程度、是否继发感染及阻塞的结石是否松动有关，多呈间歇性和波动性变化。(四)单纯性肝内胆管结石可无症状或有肝区和患侧胸背部持续性胀痛，合并感染时除有Charcot三联症外，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。[诊断要点](一)有典型Charcot三联症的表现。

(二)体征：单纯性肝内胆管结石仅表现为肝区不对称性肿大、伴压痛及叩击痛；伴肝外胆管结石者可同时伴有剑突下和右上腹深压痛；有时可扪及有触痛的肿大胆囊。

(三)实验室检查合并感染时，白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。(四)B超检查可显示胆管内有结石影，近端扩张。(五)其他检查必要时可行PTC、ERCP检查，了解结石的部位、数量、大小及胆管梗阻的部位等。[处理原则]以手术治疗为主。(一)手术治疗常用手术方法：①胆总管探查或切开取石、T管引流术：适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若有胆囊结石，同时行胆囊切除术.②胆总管空肠Roux-en-Y吻合术：适应于胆总管扩张>2．5cm，下端梗阻且难以用手术方法解除，但上段胆管通畅者。③Oddi括约肌成形术：适应证同胆总管空肠吻合术，特别是胆总管扩张程度轻不适于行胆肠吻合术者。④经内镜Oddi括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄者。1.显露、切开肝十二指肠韧带2.显露胆总管，在前壁缝两针牵引线胆总管探查切开取石、T管引流术3.试验穿刺4.切开胆总管，吸尽流出的胆汁5.用取石钳取出胆石（附图为取出蛔虫）6.胆总管下段结石，在左手帮助下伸入刮匙取石7.冲洗左、右肝管泥沙样结石8.灌洗胆总管下段9.扩张胆总管下端10.安放T形管11.缝合胆总管切口12.缝合肝十二指肠韧带胆管空肠roux-y式吻合术

(二)非手术治疗

1-一般治疗胆管结石并发感染症状较轻时，禁食、胃肠减压、补液、记出入水量；抗生素控制感染，解痉止痛。待症状控制后再择期手术治疗。

2．取石、溶石术后胆管内残留结石者，可经T管窦道插入纤维胆道镜直视下取石。对于难以取净的结石，可经T管灌注溶石药物溶石。

3．中西医结合疗法应用消炎利胆类中药、针灸等治疗。第四节胆道感染一、胆囊炎急性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎病理：急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎坏死穿孔慢性胆囊炎增生、粘连、萎缩、失去功能临床表现：

急性胆囊炎：症状：腹痛、消化道症状、发热体征：腹部压痛：压痛、反跳痛、肌紧张、

Murphy征阳性。黄疸：少见，轻度慢性胆囊炎不典型症状，胆绞痛病史处理原则：同前二、急性梗阻性化脓性胆管炎AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis

急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染，亦称急性重症型胆管炎(ACST)。[病因]1.胆道梗阻：常见原因是胆道结石，其次为蛔虫、胆管狭窄或胆管、壶腹部的肿瘤等。2.细菌感染：引起胆道感染的致病菌主要为革兰阴性细菌，以大肠杆菌最多见[病理]胆管完全梗阻胆管扩张、壁充血水肿增厚粘膜糜烂、溃疡肝脏充血肿大、肝细胞肿胀变性肝内胆汁淤积继发感染

胆管腔内充满脓性胆汁胆道内压力升高

胆小管破裂1.胆道内压力升高胆道内压力>1．96kPa(20cmH2o)时，胆管内细菌和毒素可渗出至腹腔淋巴管；胆道内压力>3．92kPa(40cmH2o)时，胆管内细菌和毒素即可逆行人肝窦，造成肝急性化脓性感染、肝细胞坏死，并发多发性胆源性细菌性肝脓肿。2.胆小管破裂与门静脉形成瘘，引起胆道出血。少数病人的脓性胆汁穿越破碎的肝细胞进入肝静脉，再进入肺内，导致肺内发生胆汁性血栓。大量细菌、毒素进入胸导管、血循环，可导致脓毒血症和感染性休克，甚至发生多脏器功能障碍(MODS)或衰竭(MOF)。[临床表现]多有胆道疾病史或胆道手术史。起病急\快\凶险。临床表现除Charcot三联症外，还有血压降低、中枢神经受抑制的表现，故常称为Reynolds五联征。1.腹痛：突发性剑突下或右上腹部胀痛或绞痛，向右肩胛下或腰背放射，肝外梗阻腹痛显著。2.寒战高热：体温持续升至39-40℃以上，弛张热3.胃肠道症状：伴恶心、呕吐。体征：腹膜刺激征、黄疸、神志改变、休克视诊：腹式呼吸可减弱。触诊：右上腹压痛、腹肌紧张、肝脏肿大压痛。叩诊：肝区叩击痛。听诊：肠鸣音可减弱。Charcot三联征（Charcot'striad）腹痛（abdominalpain）寒战（rigor）、高热（fever）黄疸（jaundice）：

腹痛abdominalpain寒战rigor、高热feverCharcot'striad黄疸jaundice休克shock中枢神经系统症状

CNSexcitatory/depressiveeffectsReynolds五联征（Reynold'spentad）[诊断要点](一)典型的Reynolds五联征(二)血常规白细胞计数升高，大于20x100／L，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。(三)影像学检查B超、PTC和ERCP检查有助明确梗阻部位、原因和程度。

[处理原则]

紧急手术抢救病人生命。迅速解除胆道梗阻并置管引流，达到有效减压和减轻感染的目的。通常采用:胆总管切开减压、取石、T管引流术。亦可经非手术置管减压引流，方法包括：胆囊穿刺置管术、经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)、经内镜鼻胆管引流术(ENAD)胆总管切开减压、取石、T管引流术。在准备手术的同时，必须进行非手术治疗①全身支持治疗禁食、持续胃肠减压、解痉止痛抗休克补充血容量，改善微循环，纠正代谢性酸中毒，必要时使用肾上腺皮质激素、维生素、血管活性药物等以维持主要脏器功能对症治疗：吸氧、降温、支持。经非手术置管减压引流②联合使用足量、有效的抗生素，控制感染。第四节胆道蛔虫病胆道蛔虫病(biliaryascarlasls)指肠道蛔虫上行钻入胆道后所引起的一系列临床症状。多见于儿童和青少年。农村的发病率高于城市。近年来，由于生活环境、卫生条件的改善和防治工作的开展，本病的发病率明显下降。[病因和病理]1.蛔虫喜碱厌酸，成虫寄生于小肠中下段，如胃肠道功能紊乱、饥饿、高热、驱虫不当、Oddi括约肌功能失调时，肠道内的蛔虫即上行钻人胆道。在胆管炎、结石及括约肌松弛等更易引起成虫钻胆。窜入胆道者80％在胆管内，可为1～100余条。2.蛔虫引起的机械性刺激，可致Oddi括约肌痉挛，诱发剧烈绞痛，亦可并发急性胰腺炎。3.虫体带人的肠道细菌可引起胆道感染，甚至肝脓肿。4.蛔虫经胆囊管进入胆囊可引起胆囊穿孔。5.蛔虫在胆道内死亡后，其残骸及虫卵可成为胆石形成的核心。[临床表现]症状：病人突发上腹部剑突下钻顶样剧烈疼痛，坐卧不安，大汗淋漓。疼痛可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物中有时可见蛔虫。疼痛可突然停止，片刻间歇后，疼痛再次发作。在间期，可无任何症状，如同常人。体征：剑突下或稍右方有轻度深压痛。若继发胆道系统感染，可出现急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肝脓肿的相应症状和体征。[诊断要点]特点是症状与体征不符：剧烈的腹部绞痛和与之不相符的轻微腹部体征。实验室检查可见白细胞计数和嗜酸性粒细胞比例增加。B超可见蛔虫体。

[处理原则]以非手术治疗为主。

(一)非手术治疗原则为解痉止痛、利胆驱虫、控制感染。1.解痉止痛：可注射阿托品、山莨菪碱(654-2)等胆碱能阻滞药物，必要时可加用哌替啶。2.利胆驱虫：乌梅汤、食醋、30％硫酸镁、经胃管灌注氧气等亦有驱虫镇痛作用。缓解期可用驱虫药物哌嗪(驱蛔灵)或左旋咪唑驱虫，驱虫后继续服用消炎利胆药，以预防结石形成。3.控制感染：抗生素4.ERCP检查时若发现部分虫体留在胆道外，可取出。(二)手术治疗适用于经积极非手术治疗无效或加重、胆道蛔虫较多、胆囊蛔虫病或有严重并发症者，如肝脓肿、重症型胆管炎、急性坏死性胰腺炎、胆汁性腹膜炎等。手术方式：胆总管探查取虫及T管引流术。（一）男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天。6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心、肝、肾疾患，无肝炎结核史。查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L,WBC29.7×109/L,PLT246×109/L。问：初步诊断和诊断依据诊断1.胆总管结石2．并发：化脓性胆管炎、梗阻性黄疸诊断依据1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征2.直接胆红素及WBC升高3.有胆囊结石二次手术史二、鉴别诊断

1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻

2.胆道下端肿瘤多器官功能障碍综合症

（MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS)第一节

概论[定义]

多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndromeMODS)是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。多器官功能衰竭(multipleorganfailureMOF)多系统器官衰竭(multiplesystemorganfailureMSOF)全身炎症反应综合征

(systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS)MODS概念形成的历史背景一战:战伤→急性失血→休克→死亡二战:战伤→急性失血→输血→休克↓→死亡↓50’s朝鲜战争:战伤→急性失血→输血→休克复苏后→少尿→急性肾衰→死亡60’s越战:大量输入晶体液休克↓战伤→急性失血→透析→病情稳定1-2d→输血急性肾衰↓ARDS(急性呼吸窘迫综合征)→呼吸机应应用→病人存活延长→肺外器官相继损伤→衰竭→死亡1969年Skillman报道急性应激性溃疡大出血复苏后，病人相继出现呼吸衰竭、低血压、黄疸等一组综合征MODS概念形成的历史背景70’s1973年Tilmey报道18例腹主动脉破裂→手术成功→病情隐定后不久→相继出现肾功衰竭，全身性感染，心、肺、肝、胃肠、胰腺、中枢神经系先后衰竭→90％死亡(称为序贯性系统衰竭)。由此得知急性大量失血和休克可使原来未受累的器官在术后发生衰竭。1977年Eiseman和Fry分别将其命名为多器官衰竭(multipleorganfailueMOF)和多系统器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)80’sMODS是医学研究的热门课题，认识不断深入90’s1991年美国胸科医师学会和危重病急救医学学会(ACCP/SCCM)提议将MOF和MOSF更名为MODS，得到国际上认可.1995年：我国采纳MODS命名[病因]任何引起全身炎症反应的疾病均可能发生MODS，外科疾病常见于：

1．各种外科感染引起的脓毒症；

2．严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水；

3．各种原因的休克，心跳、呼吸骤停复苏后；

4．各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血—再灌注损伤；

5．合并脏器坏死或感染的急腹症；

6．输血、输液、药物或机械通气；

7．患某些疾病的病人更易发生MODS，如心脏、肝、肾的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等。原因发生率严重创伤和多发伤后约10%急诊大手术后8%～22%大面积深度烧伤后约30%腹腔脓肿伴败血症30%～50%疾病与MODE发生率的关系衰竭器官数量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或肾)>80%3(重要器官)>7天几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系

[发病机制]

MODS的发病机制非常复杂，广泛涉及神经、体液、内分泌、免疫、营养代谢等方面。但目前比较全面的主流的看法认为：失控的全身炎症反应很可能在MODS的发生中起着主要的作用。一、全身炎症反应的启动二、失控炎症反应的形成全身性感染和MODS形成的传统与当前的认识的转变感染细菌毒素足够的免疫反应不足的免疫反应感染控制感染未控制全身感染组织损伤MOF传统认识创伤感染休克细菌毒素氧自由基补体凝血系统活化局限炎症足够的免疫反应全身过度反应炎症控制细胞素释放全身性感染/SIRS

组织损伤MODS当前认识其他激发因素全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):是指机体在受到感染或非感染诱因下，体内发生失控的瀑布样的炎性反应，过多的炎性介质和细胞因子释放，酶类失常和氧自由基过多，前列腺素和血栓素失调，或加以细菌毒素的作用，引起体温、心血管、呼吸、细胞等多方面失常。定义SIRS的主要表现1.体温>38℃或<36℃；2.心率>90次/分；3.呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；4.白细胞计数>12

109/L,或<4.0

109/L,或幼稚粒细胞>10%。SIRS与MODS1.SIRS过程中大量细胞因子的释放，形成一个自身放大的连锁反应，产生更多的内源性有害物质，引起组织细胞功能的广泛破坏，导致MODS。2.SIRS分四个阶段，即:诱导阶段、细胞因子合成分泌阶段、细胞因子连锁反应阶段以及二级炎症介质导致细胞损伤阶段。3.MODS强调了危重患者的主要致死原因不再是原发疾病或某个单一的并发症。4.SIRS是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共同特征，MODS是SIRS进行性加重的最终结果，SIRS是导致MODS的共同途径。全身性感染和MODS形成的传统与当前的认识的转变感染细菌毒素足够的免疫反应不足的免疫反应感染控制感染未控制全身感染组织损伤MOF传统认识创伤感染休克细菌毒素氧自由基补体凝血系统活化局限炎症足够的免疫反应全身过度反应炎症控制细胞素释放全身性感染/SIRS

组织损伤MODS当前认识其他激发因素[临床表现及诊断]

临床上MODS有两种类型：1.速发型(原发性)2.迟发型（继发性）速发型：原发病直接引起两个或多个器官系统同时发生功能障碍。原发急症在发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)+急性肾衰竭(ARF)，ARDS+ARF十急性肝衰竭，弥漫性血管内凝血(DIC)十ARDS十ARF。此型发生多由于原发病为急症且甚为严重。[临床表现及诊断]

临床上MODS有两种类型：1.速发型(原发性)2.迟发型（继发性）迟发型：是先发生一个重要器官或系统的功能障碍，如心血管、肺或肾的功能障碍，经过一段较稳定的维持时间，继而发生更多的器官、系统功能障碍。此型多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原。各系统器官的功能变化发生时间创伤、感染后24~72小时发生率83%~100%主要表现急性呼吸窘迫综合征:进行性呼吸困难、低氧血症(PaO2<50mmHg)等。肺的功能变化MODS中，肺最先受累且衰竭发生率最高肺易受累的原因肺是循环血液的重要滤器肺是呼吸与代谢的重要器官肾功能衰竭发生率40%~55%，仅次于肺和肝主要表现少尿、无尿、氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等，严重时需透析。肾的功能变化肾功能障碍决定MODS的转归有肾功能衰竭者多死亡。无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也有希望存活。肝功能障碍发生率仅次于肺发生时间在肺肾之后或最先主要表现黄疸或肝功能不全、有或无肝性脑病。肝的功能变化主要表现粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收功能减退和肠屏障功能减退。确诊内镜检查确有溃疡与出血胃肠道的功能变化创伤、休克、感染微循环血液灌注

粘膜变性坏死，通透性

胃肠粘膜屏障功能

肠源性感染肠源性内毒素血症甚至脓毒血症创伤、休克、感染肠粘膜供血不足肠粘膜屏障破坏通透性增加SIRSMODS肠淋巴管肠系膜淋巴结细菌、内毒素

体循环细胞因子炎症介质心功能障碍发生率10%~23%早期表现高排低阻：心指数

，外周阻力

，组织摄取利用氧障碍。与炎症介质及某些细胞因子的扩血管作用有关。晚期表现急性心力衰竭：心肌收缩力

、心输出量

、心指数

、突发低血压。与缺血、缺氧、酸中毒、细菌、毒素及炎症介质等的作用有关。心脏的功能变化表现血小板计数进行性

，凝血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间

，纤维蛋白原

，纤维蛋白（原）降解产物（+），有出血倾向或出血。凝血系统功能衰竭凝血系统的变化肺衰竭肺血管阻力

右心负荷

右心衰竭心输出量

、PaO2

、全身组织器官缺氧与酸中毒MSOF各系统、器官相互作用、相互影响肝脏受损吞噬、解毒功能

肺循环：ARDS肝静脉全身：MODS体循环肠道细菌、毒素各系统、器官相互作用、相互影响诊断MODS诊断的注意点

1.警惕MODS的高危因素

2.检查应详尽3.危重病人应动态监测心肺和肾功能4.一器官出现功能障碍时,应注意观察其他器官的变化5.熟悉MODS的诊断标准MODS诊断的注意点

1.警惕MODS的高危因素

2.检查应详尽3.危重病人应动态监测心肺和肾功能4.一器官出现功能障碍时,应注意观察其他器官的变化5.熟悉MOD