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文档简介

健康和家庭情况排查表个人信息-姓名：-性别：-年龄：-联系方式：健康情况1.个人健康状况：-是否有慢性疾病？如果有，请列出：-是否有过敏反应？如果有，请列出过敏源和症状：2.近期体检情况：-最近一次体检时间：-体检结果是否正常？如果有异常，请描述：3.健康习惯：-是否有抽烟或喝酒习惯？-是否有定期锻炼身体？-是否有规律作息时间？家庭情况1.家庭成员：-家庭成员数量：-家庭成员姓名及关系：2.家庭健康状况：-家庭成员是否有慢性疾病？如果有，请列出：-家庭成员是否有过敏反应？如果有，请列出过敏源和症状：3.家庭生活环境：-家庭住址：-家庭居住环境是否安全卫生？-家庭成员是否有合适的睡眠环境？其他事项请在下方提供其他需要注意的健康和家庭情况信息：{其他事项内容}以上为《健康和家庭情况排查表》的内容，请详细填写相关信息，以便进行健康评估和提供合适的帮助和建议。感谢合作！

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