食管癌病人的护理课件

食管癌病人的护理食管解剖分段食管长25-28cm。颈段:食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿18cm。胸段分三段:上段:胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm。中段:气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，下界距上门齿约32cm。下段:气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，下界距门齿40cm，包括腹段食管。食管无浆肌层流行病学全世界每年大约30万人死于食管癌；其中我国有约15万人发病有地理特点：国外:中亚伊朗、非洲、法国北部和中南美。我国:太行山区、四川盆地、大别山区、闽南及广东。其中年死亡率在100／10万以上的县市有19个。四川:盐亭、阆中及南部三县交界地区。河南林县发病率478.87/10万，世界高发之一。病因学亚硝胺类化合物:具有强烈的致癌性。真菌和病毒:真菌性食管炎、真菌污染食物。真菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数能合成亚硝胺。人乳头瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)。遗传因素:家族聚集，河南林县阳性家族史60％。营养缺乏:缺乏动物蛋白和维生素。微量元素:钼、硒、铁、锌、锰等。特别是钼，河南林县饮用水缺钼。饮食习惯:进食过热、过快、过硬。吸烟、饮酒。其它:食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流等。病理中段50％＞下段30％＞上段少见，颈段更少。组织学分型:鳞癌:95％腺癌:1～7％(国外报道达30％)未分化癌:常见癌肉瘤:少见贲门部腺癌多为鳞癌，可伸入食管。临床大体分型早期:隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。中晚期:髓质型:最常见，约70%。管壁增厚，腔内外发展，易累及邻近器官。放疗不敏感，切除率低，预后不良。蕈伞型:15％，椭圆形，切除率高。预后较好。溃疡型:边缘清楚的溃疡。梗阻轻。预后不佳。缩窄型:环状狭窄3-5cm，梗阻重，预后差。扩散与转移直接浸润:喉、气管、支气管、肺主A、喉返N。淋巴道转移:主要，区域性和上下双向性转移。首先转移:食管旁LN。颈段→颈深LN和锁骨上LN上段→食管旁LN→颈部LN中段:向上→气管旁LN、颈深LN，向下→贲门旁LN、胃左动脉旁LN下段→上下方转移，下行多见，腹主A旁LN。血行转移:晚期，肝、肺、骨。TNM分期0TisN0M0IT1N0M0ⅡAT2T3N0M0ⅡBT1T2N1M0IIIT3N1M0T4任何NM0IV任何T任何NM1注:Tis—原位癌；T1－浸及粘摸下层；T2—浸及肌层；T3—浸及食管外；T4－浸及邻近器官。临床表现早期四组五感:梗噎感、异物感、滞留感、烧灼感、紧缩感。中晚期:吞咽困难:进行性吞咽困难是主要症状。疼痛:持续而严重的胸背痛为晚期外侵征象。呕吐和误吸:不含胆汁和胃液呈粘液状。贲门癌:便血、贫血。体重下降及恶病质。体征:晚期锁骨上LN肿大，消瘦及恶液质，晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。邻近器官受累喉返神经→声嘶；颈交感神经节→Homer综合症；主动脉→大量呕血；气管及支气管→气管食管瘘；膈神经→膈肌麻痹、反常运动及呼吸困难；肝转移→黄疸、腹水锁骨上LN转移→锁骨上肿块。诊断病史:中年以上（40以上），吞咽不适或困难者。X线钡餐:食管粘膜纹增粗、中断、紊乱，管腔狭窄，充盈缺损、龛影，管壁僵直等。食管拉网查脱落细胞:早期阳性率90%~95%，普查，1971年河南医大沈琼教授首创。食管镜:注入甲苯胺蓝或碘染色。可活检确诊。CT、超声内镜(EUS):了解浸润情况，是否有LN转移，估计手术切除可能性。外科治疗外科手术是食管癌治疗的首选方案。我国食管外科始于1940年，吴英恺教授首次国内行食管胸内切除胃食管弓上吻合术，至今已有60多年的历史。目前手术切除率已达80～95％，手术死亡率仅2～3％，已处于世界先进水平。手术适应症:只要全身状况良好，无重要脏器器质性病变、无远处转移，都应考虑手术。病变长度<5cm切除率高，>7cm切除率低，但无远处转移及外浸的情况下，10cm的肿瘤也能切除。禁忌症:恶液质；III期(T4、任何N、M0)和Ⅳ期；有重要脏器器质性病变，不能耐手术。手术方法开胸术:左侧开胸术:下段及大部分中段癌，为主要术式。右侧开胸术:适合于上段食管癌及部分中段癌。非开胸术:最常用食管内翻拔脱术。缺点:非直视一食管床大出血；无纵隔淋巴清扫，应严格掌握适应症:心肺功能差及早期病人。食管癌:肿瘤切除，食管胃吻合术或结肠代食管。贲门癌:肿瘤切除，食管胃吻合术或全胃切除术。要求:食管切除上下距离5—8cm，并相应淋巴清扫。消化道的重建多以胃代食管更符合生理胃大部切除结肠代食管不能切除肿瘤行旁路手术时也可用结肠代。目前对重建部位(即吻合口部位)多主张在颈部进行，部分下段癌也可在胸内行食管吻合。姑息性手术对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解决进食问题，提高生活质量，可选用:A.胃造瘘术：B.食管腔内置管术；C.食管分流术:即在肿瘤上行胃食管吻合分流或食管结肠吻合分流。术后并发症吻合口瘘:最严重，术后一周左右，发生5％，死亡50%。处理方法：p165肺部并发症:常见，肺炎、肺不张、肺水肿等。术后应鼓励病人咳嗽、咳痰，加强呼吸到管理。乳糜胸:损伤胸导管，发生率0.4～2.6％其他放疗单纯性放疗:颈段及上段，手术难度大及有手术禁忌。不能放疗:恶液质；完全梗阻；有远处转移；穿孔可能或形成瘘管；放疗联合手术:术前放疗:放疗后2-3周手术，有外浸的Ⅲ期病人使肿瘤缩小，提高切除率；降低淋巴神经的转移率；提高生存率。术后放疗:术后3-6周放疗。对术后有“高危”复发转移的病人:对切徐不彻底有癌残留的病人。化疗适应症:不宜手术或放疗的病人。手术或放疗前后的辅助治疗。手术或放疗后复发、转移的治疗。护理诊断营养失调:低于机体需要量/进食减少、不能进食、消耗增加。体液不足/吞咽困难、水分摄入不足。焦虑/恐惧癌症、担心预后。潜在并发症/出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸。术前护理心理护理。营养支持。保持口腔卫生。呼吸道准备:戒烟、指导训练有效咳痰和腹式深呼吸。胃肠道准备:术前1周口服抗生素。术前3天流质，术前1天禁食。进食后有滞留或返流，术前1日晚NS100ml加抗生素冲洗。结肠代食管，术前3-5天口服肠道制菌剂，术前2天无渣流质，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗。术日晨常规置胃管。术后护理监测记录生命体征。呼吸道护理:术后呼吸困难、缺氧、肺不张肺炎、呼衰因素:老慢支、肺气肿，肺功低下。开胸破坏胸廓完整性。术中挤压牵拉致肺损伤。术后迷走亢进，分泌物增多。胃入胸，肺受压扩张受限。切口疼痛、虚弱咳痰无力。护理:密观呼吸状态、频率、节律，听诊肺呼吸音。拔除气管插管前，随时吸痰。术后1日每1-2小时鼓励深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器。痰多、无力咳痰，鼻导管吸痰、纤支镜吸痰、气切吸痰。术后护理维持胸腔闭式引流通畅:观察记录引流性状，警惕活动性出血。引流液中有食物残渣→食管吻合口瘘。引流液量多，由清变浊→乳糜胸。术后2-3天，暗红引流液变淡，量减少，24h＜50ml→拔管。拔管后观察伤口有无渗出、有无胸闷、气促、有无胸腔内残留积液征象。术后护理饮食护理:禁食期间不可下咽唾液。术后3-4天，吻合口消肿，应禁饮食、胃肠减压。术后3-4天，肛门排气、胃肠引流减少可拔胃管。拔管24小时后，无吻合口瘘时可先饮水，术后5-6天全量清流质，100ml/2h，6次/d，3周后普食。术后3-4周吞咽困难，为吻合口狭窄，可行食管扩张术。/胃代食管，胸闷、呼吸困难，应少食多餐，1-2月缓解。/避免生、冷、硬。/进食过多、过快或吻合口水肿而呕吐，应禁食，肠外营养。/术后胃液返流，病人返酸、呕吐，平卧加重，饭后2小时内勿平卧，睡眠时垫高枕头。术后护理胃肠减压的护理:术后3-4天胃肠减压。保持通畅、妥善固定、观察记录。警惕吻合口出血。胃管脱出应密观，不应再盲目插入。胃肠造瘘术后的护理:观察造瘘管周围有无渗出或胃液漏出。瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布。造瘘管应妥善固定、保持通畅、防止脱出阻塞。结肠代食管术后护理:保持结肠袢内减压管通畅。观察腹部体征，若减压管吸出血性液体应考虑结肠坏死。结肠逆蠕动，常嗅粪臭味，注意口腔卫生，一般半年缓解。放化疗护理:解释治疗目的。充分休息、调配饮食、对症缓解恶心呕吐。造血抑制易发感