高血压问诊记录

高血压问诊记录1.姓名2.性别[单选题]○男○女3.年龄()4.身份证号()5.身高()6.体重()7.户籍所在地()8.电话()9.工作情况[单选题]○退休○在职○自由10.生活状态[多选题]□喝酒□抽烟□饮食正常□睡眠正常11.两便情况[单选题]○大便正常○小便正常○其它情况12.运动情况[单选题]○每天运动○1周5次○1周2次○从不运动13.饮食习惯[多选题]□肉食多过素食□素食多过肉食□喜食清淡□喜食辛辣□喜食甜食□喜食面食□喜食精米面□喜食五谷杂粮14.在外进餐情况[单选题]○1周7天○1周5天○1周2天○很少外出进餐15.饮水情况[多选题]□爱喝白水□爱喝浓茶□爱喝碳酸饮料□爱喝果汁□爱喝咖啡16.饮酒情况[多选题]□爱喝白酒□爱喝啤酒□爱喝红酒□从不饮酒17.是否抽烟[单选题]○是○否○已戒烟18.饮水量（1矿泉水约500ml）[单选题]○不足500ml○500-1000ml○1000-2000ml○2000ml以上19.大便频率[单选题]○一天一次○一天两次○两天一次○超过三天一次20.大便性状[单选题]○容易黏马桶○不容易黏马桶21.小便频率及尿量[多选题]□频率正常（5-8次/日）□次数偏多□次数偏少□尿量增多□尿量减少□夜尿多22.夜尿情况[单选题]○每天起夜两次以上○每天起夜一次○从不起夜○有时起夜23.小便不适感[单选题]○尿频○尿急○尿不尽24.是否入睡难[单选题]○是○否○有时25.是否失眠[单选题]○从不○有时○经常26.深度睡眠时间[单选题]○1小时左右○2-4小时左右○5-7小时左右27.睡眠体位[多选题]□左侧卧位□右侧卧位□平卧□俯卧□高枕□低枕□平枕28.既往病史[多选题]□冠心病□心梗□心衰□脑梗塞□脑出血□糖尿病□肝炎伤寒结核□其他29.手术史[多选题]□糖尿病□高血压□肝炎□伤寒□结核□其他30.有无食物或药物过敏史[单选题]○无○有/请列举_________________*31.是否正在服用保健品[单选题]○否○是/请列举_________________*32.症状[多选题]□经常头昏□经常头痛□心慌、胸闷□气短、呼吸困难□站立不稳□监测血压高□监测血压低□无明显不适□其他33.高血压是如何发现的[多选题]□体检发现□因头晕诊治发现□因晕倒诊治发现□出现脑梗后发现□其他_________________*34.确诊高血压多久[单选题]○1-3月○半年○1-2年○5年以上○10年以上○其他_________________*35.目前血压控制[单选题]○控制不佳○高压130-140mmHg○低压80-90mmHg○高压100-130mmHg○低压70-80mmHg36.家人有无高血压病（父母，兄弟姐妹，配偶子女）[单选题]○有○无37.是否做过尿常规检测[单选题]○是○否38.有没有蛋白尿?[单选题]○有○无39.并发症[多选题]□视力损伤□心血管损伤□脑血管损伤□肾功能损伤□其他40.钙通道阻滞剂用药情况[多选题]□甲磺酸氨氯地平片（欣洛平）□苯磺酸氨氯地平片（络活喜）□尼莫地平片□非洛地平缓释片（波依定）□硝苯地平缓释片□硝苯地平控释片（拜新同）□其他41.血管紧张素转化酶抑制剂用药情况[多选题]□卡托普利片□马来酸依那普利片□盐酸贝那普利片（洛丁新）□培哚普利叔丁胺片（雅施达）□其他42.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂用药情况[多选题]□缬沙坦□坎地沙坦酯片（维尔亚）□厄贝沙坦片（安博维）□其他43.β受体阻滞剂用药情况[多选题]□酒石酸美托洛尔片（倍他乐克25mg）□琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克47.5mg）□富马酸比索洛尔片□其他44.利尿剂[多选题]□吲达帕胺片□氢氯噻嗪片□螺内酯片□其他45.复合制剂用药情况[单选题]○厄贝沙坦氢氯噻嗪片（安博诺）○贝那普利氢氯噻嗪片（依思汀）○复方利血平片○北京降压0号○其他46.中成药[单选题]○珍菊降压片○罗布麻降压片○血塞通○丹参片○银杏叶○其他47.降脂药[单选题]○阿托伐他汀钙片（立普妥）○瑞舒伐他汀钙片○辛伐他汀片○氟伐他汀片○匹伐他汀片○非诺贝特胶囊（力平之）○其他/请列举_________________*48.管理服务时间[单选题]○早上○中午○下午○晚上○夜间49.每月健康预算[单选题]○500-10