围手术期液体治疗讲义课件

体液组成体液男占体重60%

女占体重50%

体液细胞内液intracellularfluid占体重40%细胞外液extracellularfluid占体重20%血管内液5~7%(60%血浆)组织间液13~15%

(功能性细胞外液18%)

非功能性细胞外液和第三间隙

(transcellularfluids)

细胞内液:K+Mg++

有机磷酸根蛋白质细胞外液：Na+Cl-HCO3-

蛋白质

细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压改变将引起液体细胞内外的移动组织间液和血管内液的离子组成相同血浆中蛋白质浓度明显高于组织间液

血浆组织间液晶体渗透压(KPa)724723.3胶体渗透压(KPa)

3.10.53总渗透压(KPa)

727.1723.8

血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。血浆与组织间液的渗透平衡液体在毛细血管壁两侧的移动主要取决于:

毛细血管静水压capillaryhydrostaticpressure

血浆胶体渗透压colloidoncoticpressure

毛细血管通透性permeabilityofthecapillaryV=kf[(Pcap

–PISF)–(

P

–

ISF)]

V:静滤出量

kf：毛细血管通透系数

Pcap：毛细血管静水压

PISF：组织间液静水压

P：血浆胶体渗透压

ISF：组织间液胶体渗透压

正常时

PISF

和

ISF数值很小，可省略不计------=extPart_01C791AB.A因此

V=kf[Pcap

–

P]

三个条件:毛细血管静水压血浆胶体渗透压毛细血管通透性

正常时毛细血管动脉端Pcap

4.5Kpa

P(血浆COP)3.3Kpa

结果为正值，表明水分由毛细血管内流向组织间液正常时毛细血管静脉端Pcap

1.3Kpa±

前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血管返流

任何病理改变导致kf、Pcap、

P变化都可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动

常用细胞外液补充液(电解质浓度mmol/L)Na+K+CL-Ca2+Mg2+pH总碱渗透量(mOsm/L)细胞外液13851082.51.57.427_0.9%NaCl1540154006.00286平衡液13041091.506.528273乳酸钠复方氯化钠液(平衡液)1000ml含NaCl6g，

CaCL20.2g，KCl0.3g，乳酸钠3.1g

补充细胞外液损失1.补充Na离子，避免低血钠，尿量可增加2.补充血容量3.血液稀释，降低血粘度，改善微循环4.维持酸碱平衡5.不影响蛋白质向血管内转移平衡液优点1.迅速渗入组织间液，仅1/3留在血管内2.是低渗液，渗透浓度275mOsm/L，比血浆低，大量输注，末梢有明显水肿，但不易引起肺水肿。平衡液缺点0.9%NaCl液

含Na+，Cl

–各154mmol/L，Cl–

含量比细胞外液多50%,易引起代谢性酸中毒胶体液右旋糖酐多糖类高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7万。提高胶体渗透浓度，每g右旋糖酐增加血浆量15ml.维持血容量4h，8h后自尿排出50％低分子右旋糖酐分子量2～4万，输入后扩容时间1.5h，3h自肾排出50％羟乙基淀粉(Hydroxyelhylstarch，HES)

玉米中提取的支链淀粉，多糖类中分子HES（贺斯）6％HES(200/0.5)分子量20万，克分子取代级0.5，取代级反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度，分子量相同时，取代级越高，血管内停留时间越长，不良反应也高。

第三代HES（130/0.4），商品名万汶，降低了分子量和取代级，降解快，减低了对凝血和肾功能的影响，可用于肾功能不全病人。最大剂为50ml/kg(贺斯为33ml/kg)明胶溶液－来自牛骨胶原琥珀明胶－商品名血定安Gelofusine,分子量35000，输入后胶体渗透压峰值达34mmHg，血管内消除半衰期4h尿联明胶－血代(Hemaccel),分子量35000，输入后胶体渗透压28mmHg，血管内半衰期4h

明胶溶液过敏反应0.05％～10％白蛋白液血浆胶体渗透压25mmHg由白蛋白产生，1g白蛋白维持18ml水，分子量69000，代谢半衰期15～20天输入白蛋白液扩容作用维持3～4h，用作容量补充效果与贺斯相同，但价格是HES的5倍。不同晶体液输注后的体内分布5%葡萄糖液1000ml细胞内水分666ml总体内水分1000ml细胞外水分333ml血管外水分250ml

血管内水分83ml血管内水分

250ml细胞外水分

1000ml血管外水分

750ml体内总水分1000ml细胞内水分

0ml

平衡盐液1000ml血管内水分

1000ml细胞外水分

1000ml血管外水分

0ml体内总水分1000ml细胞内水分

0ml

5%Albumin1000ml

胶体液和晶体液的选择过度输注平衡盐液可致不易维持有效血容量液体从血管内→组织间隙血管内胶体渗透压下降

易致血管外水分过度增加组织器官水肿

血液过渡稀释，影响组织氧供

严重创伤和脓毒血症的病人，毛细血管通透性增加，可使给予的胶体渗透到血管外，失去其扩张血管容量的作用，还可加剧组织间隙水中，并且消除水肿也较输注晶体液慢。

一旦胶体液进入组织间隙，罕见它可依据胶体膨胀压梯度（Oncoticpressuregradients)从间质区重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引流来移除。肺组织淋巴引流丰富而骨骼肌等其他组织则没有。这时胶体液的移除要比晶体液慢很多，可出现持续水肿。晶体液或胶体液输那种液体?争议尚未解决葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量

晶体液主要补充功能性细胞外液胶体液可保留在血管内,维持血管内容量根据特定的目的选择特定的液体!适宜的输液策略用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000ml含营养液含给药液体用胶体液补充血浆容量的丢失关注动态的容量变化过程小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量充分评估容量输注后的循环反应补充平衡液输液方案的不同观点不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：胃、肠穿孔、腹膜炎：渗出液电解质含量

Na+138meq/LK+4.9meq/LCl－和4%以上蛋白质肠梗阻：肠液电解质含量特点

Na+110~120meq/LK+Cl－与血浆相似

HCO3－含量比血浆高2-3倍

不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：急性胆道感染，急性胰腺炎：

大量血管内也向组织间隙转移，微循环淤滞、腹膜水肿、有效循环量急剧↓

组织灌注受损严重时使细胞膜通透性改变，细胞内钠、水潴留，细胞功能受损，病情更趋恶化。消化道出血，肝脾破裂出血的病人:

代偿：组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血容量。治疗：首要问题迅速补充功能性细胞外液；另外,血细胞大量丢失可影响组织器官的氧供，应予注意。不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：

可见，外科疾病或创伤可导致大量功能性细胞外液的丢失或转移，功能性细胞外液急剧减少，有效血容量不足是其共同特点。

因此,必须及时补充输入成分与细胞外液相近的晶体液和补充一定量的胶体液。第五方面:

补偿性扩容量:

指麻醉状态下(全身麻醉或椎管内麻醉),外周血管扩张导致有效循环血容量相对不足.举例补偿性输液：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg计算=7×70=490ml麻醉诱导前15~20min开始的第一个小时输入CVE490ml、累积缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共计1150ml余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完每小时补充生理需要110ml液体输注量

AnnSurg.2003;238(5)641--648

限制性液体组标准液治疗组硬外镇疼预负荷无6%HES500ml第三间隙无第一小时0.9%NS7ml/Kg/h

第二小时0.9%NS5ml/Kg/h

以后0.9%NS3ml/Kg/h禁食丢失少于5%G.500ml0.9%NS500ml

口服口服血液丢失等量输注6%HAES丢失500ml补0.9%NS

最多允许超500ml1000-1500ml,>500ml

失血大于1500ml补6%HAES

或依HCT给血制品.失血大于1500ml给血制品或依HCT支持开放输液者（湿派）的观点（1）80例病人，用前瞻、双盲和随机对照研究方法比较麻醉诱导前限制（2ml/kg）和开放（15ml/kg）输液组的病人发生PONV的概率PONV的发生率分别为73%和23%（P<0.01）结论：开放输液组PONV的发生率低

AliSZ,KurzA,etal:Effectofsupplementalpre-operativefluidonpostoperativenauseaandvomiting.Anesthesia,2003,58,775.

支持开放输液者（湿派）的观点（2）主张限制输液者（干派）的观点液体输注量

AnnSurg.2003;238(5)641--648液体输注量

AnnSurg.2003;238(5)641--648结果:A(n=69)B(n=72)并发症2140

大818

小1536组织愈合1122心肺并发症517

液体输注量

AnnSurg.2003;238(5)641--648大并发症AB吻合口漏14DIC04出血15肺水肿(机械通气)04心动过缓04肾衰01伤口感染918“干”“湿”之争的现状与未来GDFT的临床实施方案目标导向性容量治疗的条件与目标

监测方法与参数准确反应全身实际血容量，理想为直观表达平衡血容量所作治疗措施依据充分、得当、有效；可准确监测、反馈满足组织器官灌注，并可监测、反馈