下肢深静脉血栓形成的护理查房课件

2015-2-23疑难病例讨论：

下肢静脉血栓形成（DVT）的护理

李乔娃黄敏护长：今天疑难病例讨论是26床陈培基，主诉：左下肢疼痛3天，加重伴肿胀1天收入院。患者诊断为：左下肢静脉血栓形成，根据患者的临床症状、护理等进行讨论。李乔娃：下肢深静脉血栓形成（DVT）的概述：是临床上常见的周围血管疾病，随着人口老龄化及人们饮食结构的改变，本病的发病率呈逐步上升的趋势。下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。一病因：

另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉腔内粘连，是下肢深静脉血栓多形成于左侧的主要原因。二临床表现：下肢深静脉血栓形成有三种类型，即周围型、中心型和混合型。周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（Homan阳性）及腓肠肌压痛（Neuhof阳性）。中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。股青肿:是下肢深静脉包括浅静脉都有血栓形成，发展快而广泛，使下肢的深.浅静脉全部被血栓堵塞，下肢高度水肿，同时伴有动脉痉挛，肢体供血不足，患肢皮肤温度降低。由于瘀血严重，临床上表现为疼痛剧烈，患肢皮肤呈青紫色。股白肿:由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿，在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢的肿胀，皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张。三辅助检查：B超：是一种无创性检查，诊断下肢DVT具有很高的敏感性和特异性，但不能完全代替静脉造影。顺行静脉造影：是诊断DVT最准确的方法。四治疗：五护理要点：1.一般护理2.平卧位疗法护理3.用药护理4.肺栓塞的观察5.出血并发症的观察6.弹力袜和弹力绷带的应用1.一般护理

1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病的康复。

2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。

3、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫10~~15分钟。

4、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.5~3.5摄氏度。

5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。2.平卧位疗法护理

急性期患者应绝对卧床10~14天，患肢抬高，高于心脏水平20~30cm，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。3.用药护理

1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。

注射低分子肝素的注意事项

1.注射部位2.排气方法3.注射方法4.按压技巧5.自我监测

注射部位首选腹部。脐周上下5cm处，左右10cm处，连续两次注射点至少相差2cm。排气方法抽吸完药液后注射器内留有0.1ml空气.(普通注射器乳头中的容积是0.08ml左右)注射方法1.注射前先将空气置于针头处,注射前用无菌干棉枝擦干针头上的药液,以免进针过程中药液带入表皮和真皮层导致局部出血.2.笔式进针法:消毒后左手食指拇指以5~6cm距离捏起皮肤形成一皱褶,右手以笔式在皮褶顶部进针,这样皮下组织损伤较少,引起出血的概率也大大减少，进针后抽回血（抽回血过程中针头内的空气自动向上到顶部），如无回血再缓慢注药，如有回血应拔出重新注射。3.注射完毕，空气量少，刚好到达针尖，针尖无药液，故避免药液皮层接触引起瘀斑。自我检测教会患者自我检测，包括大便、尿液颜色，皮肤粘膜、牙龈有无出血倾向。用药期间不可热敷腹部，勿抠鼻，注意安全，不可剧烈活动，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及时就诊。按压时间用干棉枝按压5~10分钟，以皮肤下陷1cm为准，不可揉搓。4.下肢静脉血栓最严重的并发症是肺栓塞，如何预防动脉栓塞的发生？邓冰：血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在1~2周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的1~2周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。肺栓塞有哪些典型症状？谢小梅：肺栓塞典型症状有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。5.患者主要的治疗方案是抗凝，如何观察出血情况李乔娃：用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。6.其他方面的护理

陈海丹：弹力袜和弹力绷带的应用急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体１０分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。劳文静：预防措施：1卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，护士进行指导、监督并检查病人的活动情况。定时更换体位，1～2h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。3尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。4注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师5低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。7勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。8高危病人应适当服用