ICU护理查房 (2)课件

ICU护理查房

2009年4月8日ICU护理查房(2)简要病史唐光学，男，44岁，因电击伤并高处坠落10小时于2009年2月14日2：30分入住我院烧伤科。入院主要诊断：1、右颈部及右下肢电击伤（深Ⅱ°——Ⅲ°面积约3%）；2、肋骨骨折并血气胸，左下肺不张；3、胸5椎体骨折并椎5错开无对位；4、前中颅底骨折。2月15日7：00，患者颈部呈进行性肿胀，出现呼吸困难，氧饱和度进行性下降，予气管切开；2月15日14：28分CR报告右侧液气胸，右肺压缩90%，16：00行右侧胸腔闭式引流术。患者病情危重，尤以肺部及脊柱损伤为主，加之原发性肺部疾患，随时会出现ARDS(呼吸窘迫综合征）和MODS（多器官功能衰竭）,危及生命，不适宜急诊手术，于2009年2月16日15：20转入我科监护支持治疗，为后期手术创造条件。ICU护理查房(2)

转入查体：T35.8℃，P59次/分，R19次/分，BP134/80mmHg，SPO295%，神志清楚，左耳见无色脑脊液溢出;颈部气切处敷料渗湿，右侧颈部可见11cm×6cm皮肤裂口，深至肌层，部分肌肉断裂，断端组织发黑，渗出较少，周围组织肿胀明显;右膝关节下方肿胀明显，见树枝样血管栓塞，小腿中段可见大小5cm×6cm、6cm×6cm、3cm×3cm皮肤软组织缺损，断端组织发黑，渗出较少，可见胫骨。可扪及足背动脉搏动，趾端感觉障碍。双肺可闻及哮鸣音，HR59次/分，律齐。因胸5椎体骨折并椎5错开无对位，不宜翻身，背部及骶尾部皮肤未查。右侧胸腔闭式引流通畅，引流出血性液70ml,水柱波动好。ICU护理查房(2)复合伤和多发伤复合伤：凡两种或两种以上致伤因子同时或相继作用于机体所造成的损伤。多发伤：同一致伤因数所致多处或多部位损伤称为多发伤。ICU护理查房(2)

电击伤（electricalinjury）

也称触电，是一定量的电流通过人体引起的机体损伤和功能障碍

电流在体内沿电阻小的组织前行，引起损伤a.电流通过心脏导致心跳骤停b.通过脑干使中枢神经麻痹、呼吸暂停ICU护理查房(2)一、临床特点

全身表现1.轻者可仅出现痛性肌肉收缩、惊恐、心悸等，重者可致意识丧失、休克、心跳呼吸骤停2.重视患者有多重损伤的可能性，包括强制性肌肉损伤、内脏器官损伤和体内外烧伤

局部表现1.严重烧伤常见于电流进出部位，皮肤入口灼伤比出口处严重，烧伤部位组织焦化或炭化2.创面的最突出特点为皮肤的创面很小，而皮肤下的深度组织损伤却很广泛电击伤ICU护理查房(2)损害机制ICU护理查房(2)电阻不同

不同组织

损害程度有所不同

骨骼脂肪

皮肤

肌腱

肌肉

血管

神经ICU护理查房(2)骨骼的电阻大产生的热能也大骨骼周围

“套袖式”坏死

ICU护理查房(2)

体表的电阻因皮肤厚薄干湿情况

而不同

ICU护理查房(2)皮肤潮湿、出汗时电阻低

电流易通过

迅速沿电阻低的血管运行全身性损害重

ICU护理查房(2)心电图心律失常心肌损伤X线显示骨折

生化心肌标志物升高，血淀粉酶增高等血气分析酸中毒低氧血症等实验室检查

ICU护理查房(2)二、生命指征评估1电击部位电压情况局部烧伤程度3心律失常心脏骤停患者复苏效果

2意识恢复情况ICU护理查房(2)三、急救处理现场急救立即切断电源，或用不导电的物体拨离电源；呼吸心跳骤停者，立即启动EMSS（紧急救援）系统，进行心肺复苏，送往有条件的医院进一步行生命支持治疗。在搬运患者的过程中应注意下列问题：

1疑有脊柱损伤者，应注意整体搬动；

2如有骨折患者应予固定；

3如有活动出血应予简单包扎止血等。ICU护理查房(2)院内处理局部处理：立即清创，深部组织坏死，局部供血、供氧障碍，应特别警惕厌氧菌感染，故采用过氧化氢溶液冲洗，湿敷并给予暴露疗法。密切注意观察创面情况，在观察过程应特别注意有无活动出血、感染等。早期选用广谱抗生素。应用破伤风抗毒素。ICU护理查房(2)院内处理液体复苏补液量不能根据其表面烧伤面积计算，对深部组织损伤应充分估计。早期补液量应高于一般烧伤；补充碳酸氢钠以碱化尿液；还可以用甘露醇利尿，每小时尿量应高于一般烧伤的标准。ICU护理查房(2)烧伤深度的估计ICU护理查房(2)ICU护理查房(2)ICU护理查房(2)压缩性骨折ICU护理查房(2)脊柱脱位时引起的脊髓损伤ICU护理查房(2)ICU护理查房(2)入科处置转入我科后，置于低压波纹气垫床上，平卧位，胸部制动；头置于无菌巾上偏向左侧。双氧水清洁外耳道。气管切开处接呼吸机辅助通气，随时吸痰，保持气道通畅；右侧胸腔闭式引流管接水封瓶，随时观察水柱波动情况及引流的颜色性状变化；紧急行右锁骨下中心静脉置管术，监测中心静脉压指导补液并加强肠外营养支持治疗；紧急行动脉穿刺置管术，监测患者即时血压以变于及时抢救和治疗。予头饱他唑+夫西地酸钠联合抗感染，溴已新对症化痰，加强痰液引流，甲泼尼龙减轻炎症反应及神经组织水肿，泮托拉唑抑酸保护胃粘膜，预防应激性溃疡致上消化道出血，血必净改善微循环，减轻继发性脏器功能损伤，依达拉奉清除自由基，保护神经细胞，还原谷胱甘肽保肝，三升袋加强肠外营养支持，上胃管开放肠道予以流质饮食，维护胃肠功能。ICU护理查房(2)主要护理诊断低效性呼吸型态：与肺挫伤、多发肋骨骨折、损伤性血气胸及分泌物堵塞气管和支气管有关有脊髓损伤加重和断裂的危险：与椎体骨折并错开不对位有关心输出量减少：与电击伤后血胸、体液丢失有关皮肤完整受损：与电流侵蚀有关焦虑、恐惧：与气切、创伤应急及预后有关潜在并发症①大出血：与右颈部Ⅲ°烧伤，创面感染,致颈动脉破裂及血气胸活动性出血有关②感染：与脑脊液耳漏、肺挫伤有关③压疮：与病人不能活动，被动平卧体位有关ICU护理查房(2)1、肺部护理1妥善固定气管套管，防止套管脱出。2肺挫伤急性期，遵医嘱给予充分的镇静.镇痛。3适时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰前呼吸机给予纯氧吸入3分钟，每次气道内吸痰时间小于15秒，并注意观察病人有无发绀和呼吸困难。4.加强呼吸道湿化，温化、雾化：每日给予呼吸机雾化两次，呼吸机湿化罐温度保持在32℃～36℃之间，每日给予气道内滴入或泵入250ml～300ml湿化液，随时听诊双肺呼吸音，病情允许的情况下由医生协助膨肺、吸痰。ICU护理查房(2)1、肺部护理5气囊压力保持在25～30cmH2O。6呼吸机管道48小时更换一次。如被血液或痰液污染后及时更换。7加强安全防护，病人躁动时用约束带，并向其家属说明取得同意。8口腔护理每日两次。ICU护理查房(2)2、椎体骨折及肋骨骨折护理（1）该患者采取平卧位，置于低压波纹气垫床上，因其脊柱稳定性差，不宜翻身，如必须搬动患者，应多人协作保持脊柱稳定性。

（2）观察四肢活动，张力强度，触、痛觉情况，并且作好相关的护理记录。（3）给予高热量、高蛋白、多纤维素流质饮食，观察腹胀情况，三天无大便时，遵医嘱给予开塞露灌肠，保持大便通畅。ICU护理查房(2)2、椎体骨折及肋骨骨折护理（4）胸腔闭式引流管妥善固定，防止脱落、移位，更换引流瓶时，严格无菌操作。观察胸腔闭式引流的量、颜色、气体逸出、水柱波动。（5）多头带固定胸廓，胸部制动。观察胸部皮肤皮下气肿扩散的范围及吸收情况，做好标记。（6）每班听诊患者双肺呼吸音，密切观察患者的呼吸情况。ICU护理查房(2)ICU护理查房(2)ICU护理查房(2)ICU护理查房(2)3、电击伤护理1严密观察患者心率、心律情况，及时发现心律失常。2协助医生换药,观察伤口感染以及出血情况,以及伤口分泌物的颜色、性状、气味，并准确记录。伤口分泌物及时送检。3观察颈部和下肢伤口情况,并及时更换已渗湿敷料。⑴观察颈部伤口注意颈动静脉因感染导致的破裂出血,床旁备抢救器械。⑵注意观察右下肢末梢血运，肢体的肿胀、疼痛、皮肤张力、以及足背动脉搏动情况。为防止下肢深静脉栓塞的发生，给予患肢定时的被动活动。⑶严格床旁隔离，接触病人前后做好手消毒。定时开窗通风，定时空气消毒。

ICU护理查房(2)3、电击伤护理4观察记录24小时尿量、尿液颜色变化以及肾区疼痛情况，监测肾功能，及早发现肾功能衰竭的发生。

5 遵医嘱给予镇痛、镇静药。

6遵医嘱给予抗感染补液对症治疗。ICU护理查房(2)颅骨骨折护理措施头部制动，头偏向左侧下垫无菌治疗巾，观察左耳脑脊液流出的颜色、量、性质。准确记录。保持外耳道清洁，每日双氧水清洁外耳道二次，避免棉球过湿。教会病人深呼吸，避免用力咳嗽、打喷嚏及用力排便等引起颅内压升高的因素。吸痰不当也可引起颅内压升高。注意观察神志、瞳孔的大小、形状、及对光反射和生命体征情况。准确记录。ICU护理查房(2)ICU护理查房(2)ICU护理查房(2)有创血压监测ICU护理查房(2)有创血压监测护理措施1.三通管道和穿刺针连接要紧密,防止脱开造成大出血。密切观察伤口和远端肢体的血运及皮温情况。2.随时观察记录动脉血压。当数值或波形异常变化时,除了病情变化外,还应注意压力传感器是否在0点,导线及传感器内有无回血、气泡及阻塞等。3.测压时注意校对零点,并保证传感器的位置与心脏在同一水平面,以保证所得结果准确。ICU护理查房(2)有创血压监测护理措施4.由于动脉压力高,为防止血液回流至传感器或导管内,要保持加压袋的压力在

200-300mmHg

左右。5.在进行抽血和冲管时,要严防气泡进入管内,一旦发现气泡,要立即用注射器将其抽出,同时要制动被测肢体,以防空气进入动脉引起脑或其他部位梗死。6.绝对禁止向动脉导管注入去甲肾上腺素等血管收缩剂,以免引起动脉痉挛、肢体坏死等。ICU护