公立医院全成本精细化管理的实施研究

引言成本是医院经营过程中存在的必然经济损耗，如何减少医院成本损耗，是医院领导层和经济管理人员研究的主要问题。解决这一问题，能够有效提高医院资金运行绩效和经济管理效率。医院则能在竞争激烈的医疗体系中，从内部经济管理入手，增强医院的整体竞争力。一、全成本精细化管理概述（一）全成本管理概述全成本管理是指企业的成本管理不是简单、静态的成本核算，而是从不同角度，对各种成本进行全方位考察，实行全过程控制[1]。在医院经济管理中应用全成本管理方法，是指从不同的角度对支出的各类成本进行全面分析。例如，从患者角度、医护人员角度和管理者角度，综合评价医院支出成本的效率和绩效，以动态的成本评价和核算，取代传统经济管理模式下的静态的成本核算工作。全成本管理并不是一项独立运行的工作，而是内置于医院经济管理和经营环节的管理系统，与医院门诊缴费、住院诊疗各项工作交叉在一起，共同构成管理的大集成系统。全成本管理涉及医院工作的方方面面，同时还涉及医院多个主体。（二）精细化管理概述精细化管理是社会分工精细化和服务质量精细化对现代管理的必然要求。现代管理学认为，科学化管理有三个层次：第一个层次是规范化，第二层次是精细化，第三个层次是个性化[2]。精细化管理位于科学化管理的第二个层次，是企业单位在当前阶段的主要管理模式，也是企业单位科学管理模式从规范化向个性化过渡的关键环节，能在一定程度上决定企业单位的运营状态。精细化管理的概念最早于1911年弗雷德里克·温斯洛·泰勒（FrederickWinslowTaylor）发表的《科学管理原理》一书中得到阐述，该书也是世界上第一本精细化管理的著作。从此，精细化管理模式开始在企业管理中得到应用，其内涵逐渐丰富，管理模式也随之创新发展。二、全成本精细化管理在医院经济管理中的应用价值（一）整合医院的各类资源全成本精细化管理能从不同的角度、不同的方面，分析和研究医院的成本支出，在医院多个工作主体的协助下，医院内部的各类资源得到全面整合。一方面，可以为成本核算提供全面的经济数据；另一方面，可以合理分配医院的各类资源，在明确医院资源种类和数量的基础上，根据医院的工作安排，优化资源配合，降低资源浪费率，确保医院所持有的各类资源都在医院各项工作中发挥其效用。医院拥有各类物质资源、资金资源和人力资源，而除人力资源外的物质资源和资金资源是医院经济管理的主要对象，是全成本精细化管理的主要管理对象。医院经济管理人员要根据规章制度，定期清算医院的固定资产和各类资源，明确医院闲置资源和各类设备的运行状态，将闲置资源纳入医院下一阶段的工作规划中，降低闲置资源在医院物质资源中的占比，提高各类资源的实际利用率，从而减少相应的成本支出。此外，全成本精细化管理模式不仅以资金运行阶段为主要对象，还从事前、事中、事后阶段完善成本核算和经济管理模式。经济管理人员在事前成本预算计划中明确医院的费用支出范围；事中全面落实核算监管工作，依据成本预算约束相关人员的成本支出行为，确保成本预算在执行阶段得到全面落实；事后则依据执行过程和执行效果，对核算开展绩效评价工作，为下一阶段的成本预算工作提供数据参考，逐步优化医院成本预算编制内容，在编制、执行阶段合理配置医院的各类资源。（二）降低医院运营成本资源闲置和资金的不合理使用，是医院运营成本较高的主要原因。解决医院闲置资源问题和资金不合理使用问题，能够有效降低医院的运营成本。医院在全成本精细化管理模式下，构建“事前预算—事中监督—事后评价”的经济管理模式，能依据预算编制框架，全面开展过程监督工作，确保预算执行与预算编制内容相契合，减少不必要的资金支出，在内容、结构框架合理且完善的预算编制下，提高医院资金的利用率。同时，医院要对每次预算开展核算和绩效评价工作，明确医院在一个阶段内的资金运行效率，为后续的预算编制提供参考，不断提高预算编制水平，降低医院的运营成本。（三）提高医院的竞争力在“自负盈亏、自主经营”的经营模式下，医院的资金收入由新医改前的“医疗卫生服务费用+医疗药品及机械收入+政府补偿性收入”变更为“医疗服务费用+政府财政补偿”，从收入结构上而言，医院的总体收入减少；从收入数额上而言，政府财政对医院的财政补贴也相应减少，以促进医院的独立运行[3]。在这一背景下，医院要想保持自身的有序运转，就要从盈利端和成本控制端入手，提高医院有限资金的利用率，降低医院资金支出。全成本精细化管理依据预算内容，对执行阶段进行动态化、全面化的资金监管，不仅在各个科室、各部门落实全成本管理工作，强化医院全体员工的全成本管理意识，还在执行环节降低无效成本支出，以充足的资金保障医院竞争力的提高。三、医院经济管理现状（一）经济管理模式越发完善在新医改的背景下，医院的经济管理模式越发完善，以满足医院公益性和盈利性协调同步强化为目的，构建全成本精细化管理模式。一方面，在人员构成上，强化医院全体员工参与经济管理的意识，约束员工的资源浪费行为，从资源使用端提高资源的利用率；另一方面，医院落实全成本精细化经济管理模式，在各部门的配合下，推进全方位经济管理和预算监管工作。全成本精细化管理模式从医院的直接费用和间接费用两个方面完善管理模式，对医院日常工作中所涉及的各方面资金支出都开展过程管理工作，在完善的经济管理模式的指导下，降低医院的成本支出，提高医院经济精细化管理的水平。（二）逐步应用全成本精细化管理模式在新医改的要求下，医院在确保自身稳定盈利的同时，还要兼顾社会服务性，回归公益性，自觉承担医院在公共服务方面的责任。应用全成本精细化管理模式，能从事前、事中、事后三个环节，依据成本预算内容，监督和管理医院资金支出过程，逐步提高医院预算编制水平，降低医院成本支出。医院在“自负盈亏”的经营模式下，更加认识到保持盈利稳定对医院可持续建设和发展的重要性。为了提高资金使用率，医院要从支出端入手，发挥有限资金的最大作用。逐步应用全成本精细化管理模式是医院经济管理的主要方向，医院应推进全成本精细化管理模式在医院经济管理工作中的全面落实。（三）存在一定的经济管理漏洞在应用全成本精细化管理模式的背景下，医院经济管理仍存在部分漏洞，主要表现为管理模式不完善、管理水平较低等。导致上述问题的原因为全成本精细化管理模式在医院管理中的应用程度较低，缺乏制度机制方面的正确指导。例如，忽视间接性的经济支出，或在间接支出方面监管力度较小，容易出现部分浪费资金，如员工培训费用超支等。（四）内控机制有待健全内控机制是与医院经济管理相配套的重要工作，主要环节为预算执行环节。部分医院在推行全成本精细化管理模式时，忽视内控工作，内控机制不完善。另外，部分医院缺乏具备综合知识和能力的内控管理人员，不仅无法全面把控预算执行环节资金运行的全部动向，甚至会因为内控工作的疏忽，致使医院某些方面的资金支出超出监管范围。同时，医院对信息技术、网络技术、大数据分析技术的应用水平较低，未能构建预警机制，内控人员无法在第一时间获取资金运行信息。四、医院经济管理中实施全成本精细化管理的路径（一）加大成本核算力度，及时发现管理漏洞在医疗体系中应用全成本精细化管理模式，对医院提出了较高的要求。医院要从横向和纵向两个方面分别完善管理模式，并加大成本核算力度。横向上从全部科室到全部单元，纵向上从医院到科室、单元、项目、病种，构建全过程经济管理模式和成本核算模式，在成本产生环节加强成本核算，构建全成本核算与绩效考评相结合的经济管理模式。以医院的科室成本核算为例，由于医院按照不同的职能划分不同的科室，各个科室的工作侧重点、任务量等方面都有明显的差异性，因此医院从事成本预算、执行和核算工作的经济管理人员，要依据各科室的特殊性和差异性开展成本核算工作，及时发现各科室成本支出和管理工作中存在的问题。经济管理人员应结合上一季度该科室的成本支出数据和绩效考核结果，编制下一阶段的成本预算框架和内容，指导科室在这一阶段涉及成本支出的各项工作。在预算执行阶段，经济管理人员要以预算编制作为管理依据，全面落实过程监管工作，在预算执行环节，将科室实际成本支出数额与预算编制内容进行对比分析，及时发现科室资金运行过程中存在的问题，并逐一解决相关问题，弥补科室资金运行和经济管理过程中存在的漏洞。（二）进行预算绩效考核，健全内控机制一方面，医院可以引进集中支付系统，医院的各类费用都要经由该系统支出，借助集中支付系统内部记录的支出数据，开展绩效考核和内部控制工作，为医院经济管理人员提供更为全面、详细的成本支出数据。另一方面，医院经济管理人员可依托大数据分析技术和云计算技术，提高财务管理信息化水平，将决策信息、数据信息、经济信息联通在一起，为成本控制提供依据。同时，构建“项目—单元—科室—医院”层层递进的内部体系和机制，促进医院各部门协同配合，构建从下至上、从分散到中心的内控模式。例如，医院某科室每日都需要用到大量的药物及医疗设备，经由医院集中支付系统进行每日记录，明确该科室的日常收支和设备运行情况，以数据和成本支出常态化记录，为内控人员和预算绩效考核人员提供更为全面的考核数据，将考核工作和内控工作落实到具体的科室。（三）完善医院会计科目，做好会计入账工作医院引进集中支付系统，能在一定程度上解决医院成本支出方面数据不准确的问题，为监管人员、内控人员和核算人员提供准确的数据。同时，医院还需要从会计工作方面入手，划小成本单元，完善医院会计科目，并做好会计入账工作。以医院收入为例，医院收入科目可以分为门诊科目、住院费用科目，上述两项科目是医院收入科目下属的二级科目，每一科目内也都分设小的科目和单元，以便在入账环节明晰医院不同科目的收入，做好医院收入统筹和管理工作。在完善医院会计入账工作的基础上，经济管理人员还要依据不同科室、部门的实际需求，合理编制预算内容，并做好成本支出会计核算工作，从核算管理和评价环节，加强医院成本管理。（四）应用大数据分析技术，明确医院管理的不良因素经济管理人员在成本分析环节应用大数据分析技术，依托集中支付系统内的医院资金支出科目、金额、时间等信息，归纳医院一个阶段内的资金支出总量，并与医院成本管理目标进行对比分析，明确医院存在的无效成本支出。一方面，经济管理人员通过分析支出数据，能够明确医院管理中存在的不良因素，如政策因素、人为因素，对财务因素和非财务因素进行全面分析，挖掘不良因素给医院经济管理带来的不良影响，寻求医院存在经济管理问题的主要原因，从根源上解决问题；另一方面，可以为经济管理人员更新管理模式、优化预算编制内容提供具体的管理数据，在资金运行过程中不断提高医院的管理效率和成本控制质量。（五）构建全成本精细化管理模式，引进专业人才首先，全成本精细化管理模式在企业单位中的应用，逐渐凸显其应用价值和管理优势，这一经济管理模式得到社会经济管理人员的广泛认可。医院经济管理人员要更新管理理念，在医院经济管理工作中构建全成本精细化管理模式，深入医院各个部门、各个科室、各项工作。同时，从不同角度分析医院的成本支出，全面落实全成本精细化管理模式。其次，医院应引进经济管理方面的专业人才，提高经济管理队伍的整体工作水平，推进全成本精细化管理模式在医院内部的全面落实；医院还要加强人才培训工作，不断丰富经济管理人才在医疗支出方面的知识，将经济管理工作落实到医院