运用经方辨治顽固性心衰并水肿验案1例

曾纪斌，深圳市宝安区中医院（集团）糖尿病科主任，主任中医师，广州中医药大学教授，硕士研究生导师，宝安区名中医，宝安区高端人才，是国家中医重点专科协作组成员单位、广东省中医重点专科、深圳市中医特色专科、宝安区医学重点专科建设单位——糖尿病科学科带头人。中华中医药学会仲景分会委员，中华中医药学会糖尿病专业委员会委员，世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会常务理事，中国医师协会中西医结合医师分会内分泌代谢病专家委员会委员，广东省中医药学会仲景学说专业委员会常委，广东省中医药学会糖尿病专业委员会常委，广东省中西医结合学会内分泌专业委员会常委。从事中医临床工作近30年，擅长运用经方辨治糖尿病、脾胃病、甲亢、不孕症、焦虑症及老年病症。自2005年开设宝安区唯一一家糖尿病病友俱乐部，深受广大糖尿病病友喜爱与好评。主持省级科研课题2项，市级科研课题1项，区级科研课题3项，编写著作2本(副主编)，发表学术论文20余篇。病例分享

运用经方辨治顽固性心衰病水肿验案1例

宝安中医院（集团）糖尿病科曾纪斌病例介绍患者，男，58岁，因“反复胸闷13年，气促伴双下肢水肿3年，加重3天”于2014年6月28日就诊入院。患者13年前开始出现胸闷，以心前区闷痛为主，一直未予重视。5年前因“反复胸闷痛8年余，加重2小时”于深圳市某区人民医院就诊，诊断为“冠心病急性前间壁心肌梗死”，予行冠脉支架植入术，于左前降支、左回旋支各植入一枚药物支架，右冠脉植入两枚药物支架。

患者3年前开始出现胸闷气促，夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿，小便量少。发病后患者曾6次至该区人民医院住院治疗，予行减轻心脏负荷、抗心室重塑、冠心病二级预防、控制血糖等治疗后症状可暂时缓解，但仍反复发作，迁延不愈。

2014-02-19至2014-03-11因“气促、腹胀、双下肢水肿”至省人民医院住院治疗，诊断为“1、缺血性心肌病（冠心病PCI术后二尖瓣返流（重度）心功能III级）；2、2型糖尿病；3、肝功能异常”。

患者出院后规律应用冠心病二级预防、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄、皮下注射甘精胰岛素、诺和灵-R等药物控制病情，但上述症状仍有反复，且气促、双下肢水肿日渐加重，伴腹胀、恶心欲呕，遂于2014年6月28日前来我院就诊。

症见：神疲乏力，气促，倚息不得平卧，动则加甚，胸闷，双下肢水肿及膝，按之凹陷没指易复，胃纳差，腹胀不适，畏寒肢冷，自汗易感，口干不欲饮，视物模糊，全身困倦，偶有四肢末端麻木，大便干结，呈羊矢状，每日1行。小便一般，夜尿1-2次/晚。

体格检查：T:36.5℃P:94次/分R:23次/分BP:110/70mmHg体重70Kg，BMI：24.8Kg/M2，腹围：93cm，神清，呼吸稍促，颈静脉充盈，肝颈静脉返流征（-）。双肺底可闻及少许散在湿性啰音。心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外0.8cm处，心浊音界向两侧扩大，律齐，心音清，二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。腹部膨隆，肝脾肋下未触及，叩诊呈浊音，移动性浊音（+）。双下肢膝关节以下呈中度凹陷性浮肿，按之凹陷易复，双足背动脉搏动稍减弱。舌质暗红，苔白腻、有痰线，脉沉。辅助检查：2014-02-21省人民医院心脏彩超示：符合冠心病超声改变，左室心尖部室壁瘤形成，左室收缩舒张功能减退，重度二尖瓣返流，中度三尖瓣返流，中度肺高压，少量心包积液；2014-03-08冠状动脉造影示：LM无明显狭窄，原LAD近端支架内狭窄20-30％，TIMI血流3级，原LCX中远端支架内狭窄80％，TIMI血流3级，原RCA近端至远端支架内无明显狭窄，TIMI血流3级，余未见明显狭窄。入院后查：PBNP：3803.00pg/ml，D-二聚体：3185.69ng/ml；肝功七项：ALB33.6g/L；胸片：心影增大，右侧膈面抬高，肺底积液；心脏彩超示：全心增大，以左心为著；左室壁节段性运动异常，左心功能减低；心尖部室壁瘤？二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流，心包积液。心电图：高侧壁、V6异常Q波R波递增不良（请结合临床，排除心肌梗死）T波异常二尖瓣P波。腹部彩超：胆囊壁稍厚，稍毛糙，腹水（较深约82mm）；

个人史：吸烟史20余年，每天约40支，有饮酒史20余年，每天约250ml-500ml，2009年心梗PCI术后均戒除。已婚已育2女1子，配偶及子女均体健。否认家族有遗传病、传染病、免疫病病史。

既往史：2009年1月诊断为2型糖尿病，平素使用胰岛素降糖。有高脂血症病史5年。酒精性肝病病史1年。入院诊断：中医诊断：水肿--阴水（脾肾阳虚气阴两虚湿阻血瘀）西医诊断：1、冠心病PCI术后二尖瓣返流（重度）三

尖瓣返流（轻度）全心扩大心功能III级；2、2型糖尿病糖尿病肾病III期糖尿病视网膜

病变I期糖尿病周围神经病变；3、高脂血症；

4、脂肪肝；

5、酒精性肝病

诊疗经过：

西医治疗：入院后予强化血糖控制、强心、利尿、抗心肌重构、冠心病二级预防等治疗。

中医治疗：辩证为脾肾阳虚，气阴两虚，湿阻血瘀，治以温肾健脾，滋阴行气，利湿化淤，方用“茯苓四逆汤合真武汤合三仁汤加减”治疗。连服15剂。具体处方为：杏仁10g豆蔻15g丹参15g茯苓30g薏苡仁30g槟榔15g厚朴30g莱菔子15g干姜10g法夏15g葶苈子30g熟地100g赤芍15g生白术50g炙甘草6g红参10g（另炖）黑顺片10g（先煎）经治疗后患者症状好转，上方去杏仁、白蔻仁、薏苡仁、熟地、法夏、白术、槟榔、厚朴，加用仙灵脾温补肾阳，柴胡、枳实、春砂仁疏肝理脾，方用“茯苓四逆汤”加减巩固疗效，具体处方如下茯苓30g炙甘草6g黑顺片10g（先煎）干姜10g丹参15g红参10g（另炖）柴胡10g枳实10g春砂仁6g（后下）仙灵脾15g大枣10g赤芍15g葶苈子15g

治疗效果：患者经治疗后胸闷气促、腹胀不适、胃纳差、小便量少等症状明显好转，双下肢水肿、心包积液、胸水、腹水消除，体重减少13Kg，腰围由入院时93cm减少到出院时78cm。复查PBNP、血浆D-二聚体、腹部彩超、心脏彩超示相关指标明显好转。

出院后患者继续服用抗心衰及冠心病二级预防基础药物，加用“茯苓四逆汤加减”调理，电话随访诉病情平稳，无明显胸闷气促及肢体浮肿，体重保持平稳。治疗前后相关检查结果对比11、其他检验项目：5月20日甲功三项、血液流变学正常。5月21日糖化血红蛋白6.8%。5月22日24小时尿蛋白定量：尿蛋白228.5mg/24h，24h尿量2.73L/24h，尿蛋白浓度83.7mg/L。大便常规+隐血正常。5月23日乙肝两对半正常；丙肝抗体阴性；肝纤维四项正常。5月30日肿瘤三项正常。6月8日尿β2微球蛋白正常。2014-05-30腹部CT2014-05-28腹部彩超2014-6-11腹部彩超2014-6-28腹部彩超2014-7-13腹部彩超

2014-05-28泌尿系彩超

2014-6-29泌尿系彩超

2014-6-1心脏彩超2014-7-1心脏彩超2014-7-13心脏彩超

2014-6-28胸片2014-06-28心电图

2014-07-13心电图患者于2014年6月28日再次入院时

双下肢水肿及腹水征象

20140627就诊视频.mpg诊疗体会1、慢性心力衰竭是各种心脏结构或功能损伤心室充盈和（或）射血能力的结果，是各种病因所致心脏疾病的终末阶段。对于症状持续且对各种治疗反应疗效差的难治性心力衰竭患者西医治疗措施往往疗效欠佳。中医药是慢性心力衰竭的重要治疗方法之一，可以起到改善症状、提高患者生活质量，甚至延长患者生存期的作用，且费用相对低廉、副作用少，因而临床上得到了广泛运用。2、学经典，用经方。患者服用方药合茯苓四逆汤、真武汤、三仁汤三方之意。其中前面两个方均出自《伤寒论》，三仁汤出自《温病条辨》。

（1）茯苓四逆汤《伤寒论》原文第69条条文：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”具体方药为：茯苓四两人参一两干姜一两半

炙甘草二两附子一枚（生用）清代著名医家陈修园在《伤寒论浅注》中对本条文注解较为精当：“太阳病发汗后病不解，若下之病仍不解，忽增出烦躁之证者，以太阳底面即是少阴，汗伤心液，下伤肾液，少阴之阴阳水火离隔所致也，以茯苓四逆汤主之。”

本方具有回阳益阴之功效，主治汗下后阴阳两虚、烦躁的证治。

临床中以此方加减治疗阴阳两虚兼有水气证之病症，如慢性心力衰竭（阳虚水泛为主，或兼阴伤）、慢性肾炎水肿（病机同前），疗效满意。

（2）真武汤《伤寒论》原文第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地，真武汤主之。”具体方药为：茯苓三两芍药三两白术二两附子一枚生姜三两本方论治太阳病误汗误下后内伤少阴阳气。病机为阳虚水泛，治以温肾阳，利水气。

真武汤属温阳利水名方，临床运用于治疗循环系统、呼吸系统、消化系统等辨证符合阳虚水停之证，均能收到良好疗效。

（3）三仁汤本方出自清代温病大家吴鞠通的《温病条辨》，有宣畅气机，清利湿热之功效，主治湿温初起及暑温夹湿证。方药如下：

杏仁五钱白蔻仁二钱薏苡仁六钱

滑石六钱竹叶二钱白通草二钱

厚朴二钱半夏五钱3、滋阴利水法在治疗水肿中的运用。阴虚水停证是由脏腑的阴津不足引起水液代谢功能失调，从而导致水湿内停，停滞于脏腑组织等，具有水饮内停且兼有阴虚的病理特征。

阴津的不足可引起肺脾肾诸脏的功能障碍，导致水液代谢功能紊乱、水液停聚胸腹，而这又使得阴津化生匮乏进一步加重了阴虚，循环往复形成了阴虚水停的病理。

通过临床观察，分析阴虚水肿的成因大致有三：

一是患者素体阴虚，肺、脾、肾功能失调，水液运化失常而停聚；

二是水肿反复发作，发汗、利尿、逐水等法治疗而利水伤阴，或健脾温肾、助阳耗阴而致阴虚水肿；

三是部分水肿患者，水肿反复发作，病至后期，因阳气久衰，阳损及阴，可导致阴津亏虚。该患者具有上述阴虚水肿发病病因，症见口干，大便干结难解，四诊合参辩为脾阳虚衰基础上存在阴液亏虚，治疗上则以温补脾阳为主，加以滋阴，故收到良好的利水效果。4、大剂量熟地在滋阴中的运用。熟地黄，甘、温，归肝、肾经。主滋阴养血、益精填髓，善补真阴，可治疗诸劳虚损，阴虚阳虚俱可应用。张景岳堪称善用熟地黄第一人。提出人体“阳非有余，阴本不足”，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”的著名论断。唯熟地黄“味厚气薄”，“阴中有阳”，“能补五脏之真阴、补肾中之元气”，又