什邡市人民医院住院病历质量考核

什邡市人民医院住院病历质量考核1.病人姓名*2.床号*3.住院号*()4.责任医生*()5.质控医生*()6.质控时间*()7.质控分数*()8.质控等级*()一、病案首页()9.诊断填写错误或漏填（选择后并在横线上进行相应扣分[多选题]□门（急）诊诊断填写错误或漏填（5分）□_________________*□入院诊断填写错误或漏填（5分）□_________________*□出院主要诊断填写错误或漏项（单项否决乙级）□_________________*□主次诊断选择错误（3分）□_________________*□出院次要诊断中有重要遗漏（2分/项）□_________________*□出院诊断名称填写不全（2分/项）□_________________*10.诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类（选择并扣分）（2分/项）[单选题]○○是○*○○否11.诊断符合情况未按实际情况填写（选择并扣分）（1分/项）[单选题]○○是○*○○否12.入出院情况填写错误或遗漏（选择并扣分）（2分）[单选题]○○是○*○○否13.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全（选择并扣分）（2分）[单选题]○○是○*○○否14.药物过敏空白或填写有错误（选择并扣分）（2分）[单选题]○○是○*○○否15.TMN分期错误或漏项（选择并扣分）（2分）[单选题]○○是○*○○否16.死亡患者是否尸检填写错误（选择并扣分）（2分）[单选题]○○是○*○○否17.血型和输血填写问题（选择并在横线上进行相应扣分）[多选题]□血型填写错误（单项否决乙级）□_________________*□血型漏填（2分）□_________________*□输血品种或输血量填写错误或漏填（2分）□_________________*□输血反应填写错误或漏填（2分）□_________________*18.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写（选择并扣分）（1分）[单选题]○○是○*○○否19.随诊、随诊期限未按实际情况填写（选择并扣分）（1分）[单选题]○○是○*○○否20.麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填（选择并扣分）（2分/项）[单选题]○○是○*○○否21.切口愈合错填或漏填（选择并扣分）（1分/项）[单选题]○○是○*○○否22.手术填写问题（选择并扣分）[多选题]□手术操作名称错误（5分）□_________________*□手术操作名称漏填（5分）□_________________*□手术时间错填或漏填（1分）□_________________*□手术者错填或漏填（2分）□_________________*23.病人基本信息及联系人基本信息或首页其他项目填写不全（选择并扣分）（1分/项）[单选题]○○是○*○○否24.损伤和中毒的外部原因错填或未填（选择并扣分）（2分）[单选题]○○是○*○○否25.主诊医生填写错误（选择并扣分）（1分）[单选题]○○是○*○○否26.首页各级医师签名不全（选择并扣分）（2分/项）[单选题]○○是○*○○否27.临床路径指标填写错误（选择并扣分）（2分/项）[单选题]○○是○*○○否28.时间错填或漏填（选择并扣分）[多选题]□入院时间错填或漏填（3分）□_________________*□出院时间错填或漏填（3分）□_________________*□确诊时间错填或漏填（3分）□_________________*29.管理附页相关内容错填或漏填（选择并扣分）（1分/项）[单选题]○○是○*○○否二、入院记录()30.入院记录（选择并扣分）[多选题]□无入院记录（单否丙级）□_________________*□入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成（单否乙级）□_________________*31.入院记录病情陈述部分（选择并扣分）[多选题]□无主诉（5分）□_________________*□主诉描述错误或与现病史不符（3分）□_________________*□现病史陈述者未填（2分）□_________________*□无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者（单否乙级）□_________________*32.发病情况（选择并扣分）[多选题]□发病的时间未记录（2分）□_________________*□起病缓急描述不清（2分）□_________________*□未描述发病的前驱症状或欠缺（2分）□_________________*□未描述发病可能的原因、诱因或欠缺（2分）□_________________*□未描述发病以来一般情况或欠缺（2分）□_________________*□未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺（2分）□_________________*33.疾病情况（选择并扣分）[多选题]□未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺（2分）□_________________*□未描述疾病性质或欠缺（2分）□_________________*□未描述疾病持续时间或欠缺（2分）□_________________*□未描述疾病轻重程度或欠缺（3分）□_________________*□未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺（3分）□_________________*□未描述疾病演变发展情况或欠缺（3分）□_________________*□未描述疾病的伴随症状或欠缺（2分）□_________________*□未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺（2分）□_________________*□未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状（3分）□_________________*34.既往史（选择并扣分）[多选题]□未描述既往一般健康状况（2分）□_________________*□未描述既往疾病史或有欠缺（2分）□_________________*□未描述既往传染病史（2分）□_________________*□未描述既往预防接种史（2分）□_________________*□未描述既往手术外伤史（2分）□_________________*□未描述既往输血史（2分）□_________________*□未描述既往食物或药物过敏史（5分）□_________________*35.个人史或家族史有误（选择并扣分）[多选题]□未描述个人史（5分）□_________________*□描述个人史有欠缺（2分）□_________________*□未描述婚育史（2分）□_________________*□描述婚育史有欠缺（如无生育子女数量）（1分）□_________________*□女性患者无月经史或月经史不全（2分）□_________________*□未描述家族史（2分）□_________________*□描述家族史有欠缺（1分）□_________________*36.儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史（选择并扣分）（3分）[单选题]○○是○*○○否37.查体相关问题（选择并扣分）[多选题]□无体格检查（单否乙级）□_________________*□查体记录或不准确或有漏项，或表格病历漏填或错填项（2分/项）□_________________*□查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征（2分/项）□_________________*□无专科体格检查（单否乙级）□_________________*□专科检查记录内容有欠缺（2分）□_________________*□入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清（2分）□_________________*38.入院初步诊断（选择并扣分）[多选题]□入院记录无入院初步诊断（5分）□_________________*□入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正错误（3分）□_________________*□入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏（3分）□_________________*39.入院记录签名及小结部分（选择并扣分）[多选题]□入院记录无记录的医师签名（5分）□_________________*□入院记录无上级医师审签（5分）□_________________*□再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结（2分）□_________________*□主观病史部分无患方亲笔签名确认（单否乙级）□_________________*三、病程记录()40.首次病程记录无病例特点或病例特点归纳不全（选择并扣分）（3分）[单选题]○○是○*○○否41.未能在规定时间（8小时）内完成首次病程（选择并扣分）（单否乙级）[单选题]○○是○*○○否42.首次病程诊断及鉴别诊断相关问题（选择并扣分）[多选题]□首次病程记录无诊断依据（单否丙级）□_________________*□诊断依据不充分或有错误（包括多个诊断的依据未分开写）（3分）□_________________*□首次病程记录无鉴别诊断或鉴别诊断分析欠缺（3分）□_________________*43.首次病程记录诊疗计划（选择并扣分）[多选题]□首次病程记录无诊疗计划（单否乙级）□_________________*□首次病程记录诊疗计划不全面、不具体（5分）□_________________*44.病程记录无经治医师签名（选择并扣分）（5分/次）[单选题]○○是○*○○否45.入院前3天无连续病程记录（选择并扣分）（5分）[单选题]○○是○*○○否46.不同患者病程记录问题（选择并扣分）[多选题]□病情稳定患者病程记录未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记录）及时完成病程记录（5分）□_________________*□病重患者病程记录未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记录）及时完成病程记录（6分）□_________________*□病危患者病程记录未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次））及时完成病程记录（8分）□_________________*47.病情变化等（选择并扣分）[多选题]□重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全（5分/次）□_________________*□病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见（3分/次）□_________________*48.重要的治疗措施未记录或记录不全（选择并扣分）（3分/次）[单选题]○○是○*○○否49.病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析（选择并扣分）（3分/次）[单选题]○○是○*○○否50.检查记录（选择并扣分）[多选题]□无重要辅助检查记录（3分/次）□_________________*□无对检查结果异常的分析（3分/次）□_________________*□无对检查结果异常的相应处理意见（3分/次）□_________________*□检查不当（3分）□_________________*51.重要操作未记录或记录不规范、不完善（选择并扣分）（3分/次）[单选题]○○是○*○○否52.未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明（选择并扣分）（5分/次）[单选题]○○是○*○○否53.抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》（选择并扣分）（2分/次）[单选题]○○是○*○○否54.修改诊断时，未记录修改理由（选择并扣分）（3分）[单选题]○○是○*○○否55.病危（重）通知书（选择并扣分）[多选题]□无病危（重）通知书（单否乙级）□_________________*□病危（重）通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患者签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存）（2分/项）□_________________*56.抢救记录（选择并扣分）[多选题]□未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救记录（单否乙级）□_________________*□抢救病人无抢救记录（单否丙级）□_________________*□抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称）（2分/项）□_________________*57.确诊困难或疗效不佳及疑难病例（选择并扣分）[多选题]□确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录（5分）□_________________*□疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见）（2分/项）□_________________*58.死亡病人及死亡病例讨论记录（选择并扣分）[多选题]□死亡病人无死亡病例讨论记录（单否乙级）□_________________*□死亡病人无死亡通知书（2分）□_________________*□死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见）（2分/项）□_________________*59.有创诊疗操作（选择并扣分）[多选题]□无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录（5分）□_________________*□有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名）（2分/项）□_________________*60.交接班（选择并扣分）[多选题]□无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成（单否乙级）□_________________*□交（接）班记录未按规定书写（2分）□_________________*61.转科记录（选择并扣分）[多选题]□转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录（单否乙级）□_________________*□转科、接收记录未按规定书写（2分/项）□_________________*62.阶段小结（选择并扣分）[多选题]□无阶段小结（5分）□_________________*□阶段小结未按规定书写（2分）□_________________*63.会诊记录（选择并扣分）[多选题]□会诊病人无请会诊记录、会诊记录或会诊单（单否乙级）□_________________*□请会诊记录、会诊记录、会诊单未按规定书写（请会诊记录应当简要叙述患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名）（3分/项）□_________________*□已会诊病人，申请会诊医师未在病程记录会诊意见及执行情况（3分/项）□_________________*64.输血（选择并扣分）[多选题]□输血病人无输血治疗知情同意书或未签名（单否乙级）□_________________*□输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期）（2分/项）□_________________*□输血病人未做输血前相关九项检查（单否丙级）□_________________*□输血病人无输血反应记录或书写明显缺陷（3分）□_________________*□输血记录单填写不全（5分）□_________________*65.特殊检查（选择并扣分）[多选题]□无特殊检查、特殊治疗同意书（单否乙级）□_________________*□特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名）（2分/项）□_________________*□无特殊检查、特殊治疗记录（5分）□_________________*66.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名（选择并扣分）（单否丙级）[单选题]○○是○*○○否67.重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知（选择并扣分）（5分/次）[单选题]○○是○*○○否68.自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签名（选择并扣分）（5分）[单选题]○○是○*○○否69.病程记录医患沟通部分（选择并扣分）[多选题]□医患沟通记录告知内容明显缺陷存在纠纷隐患（5分）□_________________*□医患沟通、授权委托书填写不全，签字不齐（1分/项）□_________________*70.未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签名（选择并扣分）（2分）[单选题]○○是○*○○否71.无出院前一天或当天的病程记录（选择并扣分）（2分）[单选题]○○是○*○○否72.无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书（选择并扣分）（单否乙级）[单选题]○○是○*○○否73.临床路径患者进入路径、完成路径、退出路径在病程中无相应记录（选择并扣分）（2分/项）[单选题]○○是○*○○否74.重要记录时间未精确到分钟（如抢救记录、急诊会诊记录、病情恶化等记录）（选择并扣分）（2分/次）[单选题]○○是○*○○否四、手术相关记录()75.手术术前小结部分[多选题]□急诊或不需要讨论的择期手术无术前小结（5分）□_________________*□术前小结描述不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况）（2分/项）□_________________*76.手术术前讨论部分[多选题]□病情较重的患者或择期二级及其以上手术无术前讨论（单否乙级）□_________________*□术前讨论记录书写明显内涵缺陷（2分/项）□_________________*77.同意书（选择并扣分）[多选题]□无手术同意书或无签名（单否丙级）□_________________*□手术同意书描述不清（术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名）（2分/项）□_________________*□无麻醉同意书或无签名（单否丙级）□_________________*□麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和检测，麻醉风险、可能发生的并发症意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期）（2分/项）□_________________*78.无术前1天内第一手术者查看病人的记录（选择并扣分）（5分）[单选题]○○是○*○○否79.麻醉手术（选择并扣分）[多选题]□无麻醉术前访视记录（5分）□_________________*□麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期）（2分/项）□_________________*□无麻醉记录单（单否丙级）□_________________*□麻醉记录描述不清（患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉其间特殊或突变情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名）（2分/项）□_________________*□无麻醉术后访视记录（5分）□_________________*□麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔出气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期）（2分/项）□_________________*80.手术（选择并扣分）[多选题]□无手术记录（单否丙级）□_________________*□24小时内未按规定书写手术记录（单否乙级）□_________________*□手术记录描述不清（一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理）（3分/项）□_________________*□手术记录无第一手术者签名（5分）□_________________*81.手术安全核查（选择并扣分）[多选题]□无手术安全核查记录（5分）□_________________*□手术安全核查记录描述不清（在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字）（5分）□_________________*82.术后（选择并扣分）[多选题]□无术后首次病程记录（5分）□_________________*□术后首次病程记录描述不清（手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项）（2分/项）□_________________*□术后三天无连续病程记录（2分/次）□_________________*□术后三天内无上级医师查看病人记录（3分）□_________________*83.无按规定手术应经过审批或授权的记录（选择并扣分）（单否乙级）[单选题]○○是○*○○否五、上级医师查房记录()84.入院规定时间内查房（选择并扣分）[多选题]□入院48小时无主治医师首次查房记录（一般病历）（单否乙级）□_________________*□入院72小时以上无副主任（主任）医师首次查房记录（5分）□_________________*□病危、病重病人24小时内无主治医师查房记录，48小时内无副主任医师查房（5分/项）□_________________*85.疑难病人无主任（副主任）或科主任查房记录（选择并扣分）（3分/次）[单选题]○○是○*○○否86.病危病人每天、病重病人48小时内必须有上级医师查房（选择并扣分）（3分/次）[单选题]○○是○*○○否87.住院期间查房记录[单选题]○○住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录（3分）○*○○住院超30天患者，每满30天，无科室大查房记录（3分/次）○*88.上级医师查房记录（选择并扣分）[多选题]□上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划（包括查房内容照搬首次病程记录）（5分）□_________________*□上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见（2分/次）□_________________*□上级医师查房意见记录不全或记录错误（2分）□_________________*□未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因（2分/次）□_________________*□上级医师查房记录无本人审阅及签名（3分/次）□_________________*□上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同（2分/次）□_________________*□教学病历上级医师查房内容未体现国内外新发展（2分/项）□_________________*六、出院记录()89.出院病人（选择并扣分）[多选题]□出院病人无出院记录（单否丙级）□_________________*□出院记录缺项或内容不全（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名）（2分/项）□_________________*□出院记录未在患者出院后24小时内完成（单否乙级）□_________________*□患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录（单否丙级）□_________________*90.死亡病人（选择并扣分）[多选题]□死亡病人无死亡记录（单否丙级）□_________________*□死亡记录缺项或内容不全（入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断。记录死亡时间应当具体到分钟）（2分/项）□_________________*□死亡记录未在患者死亡后24小时内完成（单否乙级）□_________________*□死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符（3分）□_________________*□患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录（单否丙级）□_________________*91.新生儿（选择并扣分）[多选题]□无新生儿患者住院病历（单否乙级）□_________________*□无新生儿脚印取样（5分）□_________________*□新生儿性别错误（单否丙级）□_________________*92.出院记录与入院相关问题（选择并扣分）[多选题]□无入院主诉或主诉错误（3分）□_________________*□无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征（3分/项）□_________________*□出院记录无入院诊断或入院诊断错误（2分）□_________________*□无与诊断相关的重要辅助检查结果（2分）□_________________*93.出院记录诊治部分（选择并扣分）[多选题]□无主要诊治经过（4分）□_________________*□治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）（2分）□_________________*□无治疗效果及病情转归（2分）□_________________*94.出院记录（选择并扣分）[多选题]□出院记录无执业医师及上级医师签审（5分）□_________________*□无出院时病人的症状和体征（2分）□_________________*□无出院诊断（单否乙级）□_________________*□出院诊断填写错误（3分）□_________________*□出院诊断名称不全或主次错误（3分）□_________________*□无出院医嘱或出院医嘱不全（3分）□_________________*□出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药品、剂量写错）（2分/项）□_________________*七、辅助检查()95.辅助检查（选择并扣分）[多选题]□无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告（单否乙级）□_________________*□凡做病检者无病理报告（5分）□_________________*□病历中已记录的检验、检查结果但无报告单（2分/次）□_________________*□报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记（2分/次）□_________________*□无术前特检检查结果（单否乙级）□_________________*□检验、检查报告单病人基本信息错误（5分/次）□_________________*□住院48小时以上缺血、尿常规检验结果（2分）□_________________*八、医嘱及病历书写()9