医学外科感染课件

外科感染

（SurgicalInfection）[医学]外科感染第一节：概论(conspectus)

外科感染——是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。

包括：

①一般感染；

②特异性感染；

③手术、创伤后腔内或伤口感染；

④手术后远离伤口的感染；

⑤器械检查后的感染。[医学]外科感染Historyreview1676年，荷兰人Leenwenhook发现微生物；法国Pasture,德国Kock发现细菌，并证实与伤口感染有关1808年，McDowelld在抗菌法发明前为Crawford切除卵巢囊肿。可喜的脓液1867年，英国外科医生Lister用炭酸处理创口、喷洒手术室、手术区域及术者双手1877年，德国Bergman对膝关节损伤病人伤口消毒包扎，出现无菌术1886年，Bergman介绍蒸汽灭菌（即无菌术）1889年，Fürbringer提出医师手臂消毒法1890年，美国Halsted提倡医师带橡皮手套做手术，使无菌术完善1890年，柏林第十届国际外科年会宣布治疗创伤的无菌术原则1928年，Fleming发现青霉素；第二次世界大战（1945年）商品生产1935年，德国Dcmagk发现磺胺药1950年，问世的青霉素类有链霉素、氯霉素、多粘菌素B、金霉素、新霉素…1960年，土霉素、制菌霉素、红霉素、四环素、新生霉素、两性霉素、万古霉素、卡那霉素、庆大霉素…90年代…[医学]外科感染外科感染的特点：

①病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。

②多数有突出和明显的局部症状。

③大部分是由几种细菌引起的混合感染。[医学]外科感染外科感染的分类（一）按病菌种类和疾病性质分为非特异性感染特异性感染特殊病菌、真菌等引起的感染称化脓性或一般性感染[医学]外科感染

一、分类(classification）：

（一）、病因分类（Etiologicalclassification）1、非特异性感染(nonspecificinfection)

如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2、特异性感染(specificinfection)：结核、破伤风、气性坏疽。[医学]外科感染（二）、病程分类（Progressclassification）

1、急性感染（Acuteinfection）：病程小于三周

2、慢性感染（Chronicinfection

）：病程大于二月

3、亚急性感染（Subacuteinfection）：病程三周～

二月[医学]外科感染外科感染的分类(二）按病变进程分类慢性感染亚急性感染急性感染——3周以内持续超过2个月——[医学]外科感染（三）、其他分类：

1、原发性感染2、继发性感染

3、混合性感染4、二重感染

5、条件性感染5、医院内感染[医学]外科感染分类（病原体来源与侵入时间）1、原发性感染(primaryinfection):伤口直接污染造成的感染2、继发性感染(Secondaryinfection):在愈合过程中造成的感染3、外源性感染:病原体由体表或外环境侵入造成的感染4、内源性感染:病原体经空腔脏器（肠道、胆道、呼吸道、泌尿道）侵入造成的感染[医学]外科感染分类（发生条件）1、条件性（机会性）感染:当人体局部和/或全身抗感染能力降低，栖居于人体但不致病的菌群可以变成致病菌，所引起的感染称为条件性感染2、二重感染(菌群交替症)(superinfection):在抗菌药物治疗原发感染时发生的新感染（如耐药的金黄色葡萄球菌、难辨梭菌、白念珠菌）3、医院内感染(Nosocomialinfection):发生在医院内的一切感染，包括外原性感染及内原性感染（美国6万人/年，死于医院感染）。Patientsacquireinfectioninhospitalthroughcontactwiththesurgicalteamoranonsterileoperatingroom…[医学]外科感染

二、病因（Etiologicalfactor）：

（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）

◆粘附因子、荚膜或微荚膜

◆胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素

◆其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）

◆病菌数量

◆条件致病菌[医学]外科感染

常见的化脓性感染致病菌有：1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+

产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。2、链球菌(Streptococcus)：G+

产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。[医学]外科感染3、大肠杆菌(colibacillus)：G-

是肠道、胆道、泌尿系感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。4、绿脓杆菌(Bacilluspyocyaneu)：G-

常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。5、变形杆菌(Bacillusproteus)：G-

常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。[医学]外科感染（二）人体的防御能力

1、局部情况：皮肤粘膜缺损；导管阻塞；局部组织缺血；异物及坏死组织残留；

2、全身情况：严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）

特殊治疗（激素、化疗、放疗）严重营养不良爱滋病病人[医学]外科感染机体的防御屏障体表屏障细胞屏障免疫屏障[医学]外科感染三、感染的预防(Preventionofinfection)：（一）防止微生物污染

认真实施卫生管理；认真实施消毒灭菌技术；坚持无菌术原则；及时正确处理伤口；（二）提高机体抗感染能力

特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原发病；努力改善病人的营养状态；[医学]外科感染外科感染的病因病原体：细菌（占90%）、病毒、真菌、衣原体、原虫等。病原菌来源外源性内源性致病因素：可在组织中生存繁殖细菌毒性：酶、内毒素、外毒素细菌数量机体的易感因素局部原因皮肤或粘膜破损体内管腔阻塞局部组织缺血或血供障碍皮肤或粘膜其它病变全身性抗感染能力降低[医学]外科感染

四、病理变化(Pathologicalchange)：（一）非特异性感染

1、炎症好转

2、局部化脓

3、炎症扩散

4、转为慢性炎症（二）特异性感染

1、结核感染

2、破伤风、气性坏疽感染

3、真菌感染[医学]外科感染充血水肿坏死化脓外科感染的病理变化[医学]外科感染化脓充血水肿坏死外科感染的病理变化[医学]外科感染

五、诊断(diagnosis)（一）临床表现(Clinicalsituation)局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。病理基础：充血、渗出、坏死。全身症状：轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞↑代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等[医学]外科感染[医学]外科感染（二）辅助检查(Assistexamination)：

1、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、

肾功、蛋白、免疫、等

2、影象学检查：B超、X线、CT、MR等

3、诊断性穿刺：[医学]外科感染

六、治疗（Therapy）：

原则：①去除感染病因和毒性物质

②增强人体的抗感染和修复能力

（一）局部治疗1、患部制动休息2、外用药3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）4、手术治疗[医学]外科感染

（二）全身疗法：1、支持疗法：①休息②加强营养高热量、高维生素C.B.③降温④输血、输液、输蛋白⑤免疫疗法⑥糖皮质激素治疗2、抗菌素治疗3、多系统器官功能衰竭的防治4、中药治疗[医学]外科感染第二节：软组织的急性化脓性感染

一、疖（furuncle)

（一）病因：

大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染

（二）、病理：

一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。

常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。

[医学]外科感染（三）、临床表现：

红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。[医学]外科感染[医学]外科感染

（四）预防：

注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。

（五）治疗：

早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；口服抗菌素。[医学]外科感染二、痈(carbuncle)

（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染

（二）、病理：

多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。“对口疮”、“搭背”。[医学]外科感染（三）临床表现

局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口”状。

全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑。[医学]外科感染[医学]外科感染（四）治疗：

全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。

局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，“+”“++”切口，深达筋膜，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。[医学]外科感染三、急性蜂窝织炎（acutecellulitis)（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。[医学]外科感染（三）临床表现：局部：浅表蜂窝织炎

红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死；

深部蜂窝织炎局部水肿、深压痛、全身症状重。

新生儿皮下坏疽是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感。[医学]外科感染

产气性皮下蜂窝织炎

由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。

全身：

高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数↑；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。[医学]外科感染（四）治疗：患部休息、早期热敷理疗。广泛切开引流换药。抗菌素治疗。营养支持。[医学]外科感染四、丹毒（erysipelas)（一）病因病理：致病菌为β链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。（二）临床表现：好发于下肢和面部，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。[医学]外科感染[医学]外科感染（三）治疗休息、抬高患肢。50%硫酸镁湿热敷。静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。下肢丹毒有足癣者应同时治疗。[医学]外科感染五、脓肿（abscess）（一）概念：

急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为金黄色葡萄球菌。[医学]外科感染（二）临床表现：

浅部脓肿红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。

深部脓肿上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛。B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。[医学]外科感染[医学]外科感染（三）治疗：

1、早期，抗菌素、热敷、理疗。

2、脓肿形成之后，切开引流脓腔。[医学]外科感染六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（一）病理和临床表现

急性淋巴结炎（acutelymphadenitis)

早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿。

急性淋巴管炎（acutelymphangitis)

表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。[医学]外科感染（二）治疗

1、局部理疗、热敷

2、处理原发病灶

3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流

4、应用抗菌素[医学]外科感染第三节手部化脓性感染（自学内容）

一、甲沟炎和指头炎二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深部间隙感染◆化脓性腱鞘炎◆化脓性滑囊炎◆掌深间隙感染[医学]外科感染第四节：全身性外科感染

败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各处组织或器官内发生转移性脓肿者。菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染灶内。[医学]外科感染脓毒症：（sepsis)

感染引起全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。菌血症：(bacteremia)

细菌进入血液循环，血细菌培养阳性全身炎性反应综合症：（SIRS）

是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。[医学]外科感染病因：

细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下；

◆静脉导管感染

◆肠源性感染[医学]外科感染临床表现：（一）脓毒症的共同表现起病急、发展快、高烧40-41℃。头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），腹泻、大汗、贫血。呼吸困难，脉搏细速。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。白细胞计数↑，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。出现感染性休克[医学]外科感染（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：1、G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。[医学]外科感染

2、G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓

杆菌、变形杆菌引起）突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。多无转移性脓肿。[医学]外科感染

3、真菌性脓毒症突然寒战高烧39.5-40℃。一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压↓休克。少数病人有消化道出血。多数病人外周血有“类白血病样反应”，白细胞计数大于2.5万，并出现晚、中幼粒细胞。

[医学]外科感染诊断：根据临床表现作出初步诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。血培养、脓液培养、药敏试验。[医学]外科感染治疗：

局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。提高全身抵抗力，输血、输液。对症处理，降温、冬眠等。[医学]外科感染第五节：芽孢厌氧菌感染

(infectionby

sporeand

anaerobicbacteria)[医学]外科感染破伤风(tetanus)病因：

破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌的特点：●G+、厌氧、芽孢杆菌●存在于泥土人畜粪便中●不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入

●生存条件—缺氧环境[医学]外科感染病理生理：破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。

交感神经大汗、心率↑血压不稳痉挛毒素球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）α运动神经失去正常抑制全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。[医学]外科感染临床表现：1、潜伏期平均6-10日。

2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。

3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。[医学]外科感染特点：①每次发作持续数秒至数分。

②声光、震动、触摸、均能诱发。③发作间期肌肉不能完全松弛。④病人神志始终清楚，一般无高热。4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。5、病程一般3—4周。6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭[医学]外科感染诊断与鉴别诊断：

主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别：1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞↑，脑脊液检查异常。2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽

肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，

剧痛，喝水咽不下，大量流涎。

3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。[医学]外科感染预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。

1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（间隔

4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射。可保持

5-10年，以后5-10年强化注射一次。

2、正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗。[医学]外科感染3、被动免疫：

适应症：①伤口污染明显；

②细而深的刺伤；

③严重的开放性损伤；

④伤口未能及时清创或处理欠当；

⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。

方法：①TAT1500u肌注（皮试、脱敏法）

②人体破伤风免疫球蛋白250-500u肌注[医学]外科感染治疗：1、消除毒素来源：彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口。

2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素：

①早期应用；②首次2-5万uivdrip，以后1-2万u/日ivdrip，持续3-5日；③人体破伤风免疫球蛋白3000-6000uivdrip[医学]外科感染3、控制和解除痉挛：单人病室，环境安静，避免声光刺激。较轻者使用镇静剂、安眠药：Valii5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠3次/日.较重者:冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250mlivdrip4次/日。抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250mlivdrip[医学]外科感染4、防治并发症：

①保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。②纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。③营养支持。④预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类。[医学]外科感染气性坏疽(gasgangrene)

一、病因：

由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性

感染。病理类型可分为：①芽孢菌性肌

坏死；②芽孢菌性蜂窝织炎。[医学]外科感染二、临床表现及诊断要点：

1、患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。

2、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有

张力性水泡。

3、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。

4、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡

和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。[医学]外科感染

5、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、

恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细

速，晚期血压下降、昏迷。

6、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。

7、白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有

气体。[医学]外科感染三、预防：

彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。[医学]外科感染四、治疗：

1、紧急手术清创：

病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，

伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情

严重者可考虑截肢手术。

2、高压氧舱疗法：

3、应用抗菌素：

青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量

静脉注射。

4、全身支持疗法：[医学]外科感染细节决定成败

如果心中无“并（病）”……[医学]外科感染第六节：抗菌药物的选择预防性应用抗菌素的主要适应症：

1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。

2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。

3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。

4、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人需手术治疗时。

5、进行人造留置物手术。

6、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手术时。[医学]外科感染临床不合理使用抗菌素的现状滥用药、重复用药盲目追求“洋、新、贵”管理不善，曲解医保政策[医学]外科感染抗菌素不合理应用的对策

加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协调监督医院内部的合理用药问题

重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药情况进行分析并及时通报临床

开展临床药学工作。药师参加临床药物治疗小组，协助医护人员合理用药

做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经验和教训

加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规，确保医药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求的区别[医学]外科感染抗菌素选择的原则：

1、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液

的性状，病情的严重程度选用抗菌素。

2、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可

用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。

3、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、

价格较廉和副作用较小的。

4、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。

5、对不同类细菌选择首选药物。[医学]外科感染针对不同细菌和真菌的抗菌药物选择

1、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)——苯唑西林、氯唑西林头孢一代，万古霉素加b-内酰胺酶抑制剂的混合制剂△氟喹诺酮类，碳青霉烯类

2、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)——万古霉素替考拉宁夫西地酸，利福霉素

3、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）——万古霉素左氧氟沙星加用利福霉素MSSA：；MSCNS：；MRSA：；MRCNS△氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，替卡西林