基本医疗保险部分中医病种付费实施方案

基本医疗保险部分中医病种付费实施方案

为落实《自治区医保局自治区中医药局关于开展部分中医

病种付费工作的通知》精神，进一步深化医保支付方式改革，完

善以DRG付费为主的多元复合式支付体系，鼓励医疗机构提升中

医药服务能力，支持中医药民族医药事业传承创新发展，结合工

作实际，制定本方案。

一、工作目标

建立完善符合中医药特点的医保支付机制，探索开展中医住

院病种按疗效价值付费，坚持中西医同病同效同价原则，合理确

定支付标准，实施动态优化调整，开展疗效价值评价。积极支持

我市中医药传承创新高质量发展，鼓励医疗机构发挥中医药特色

优势，推动中医特色专科医疗机构可持续发展，提高医保基金使

用效能，更好地满足人民群众对中医药服务的需求。

二'实施范围

（一）医疗机构范围

结合我市各类医疗机构中医药服务实际，将16家二级及以

上中医、中西医结合及民族医定点医疗机构纳入首批中医病种付

费实施范围（附件1）。其中：三级医院5家，二级医院11家。

（二）病种范围

以广西壮族自治区医疗保障局公布的18个中医病种作为我

市第一批中医病种付费试行病种，包括：锁骨骨折、肱骨干骨折、

肱骨近端骨折、梯骨远端骨折、掌骨骨折、指骨骨折、单纯性胸

1

腰椎骨折、胫腓骨骨折、踝关节骨折、跖骨骨折、趾骨骨折、尺

骨和模骨骨干骨折（儿童）、股骨干骨折（儿童）、腰椎间盘突出

症、慨臼骨折、股骨粗隆间骨折、骸骨骨折、直肠脱垂，详见附

件2。

（三）纳入病例范围

属于我市第一批中医病种付费试行病种，按照收入院标准,

采用中医传统治疗，达到出院疗效判定标准，且中医类治疗费用

占比不低于病例总费用的50%（中医类治疗费二中药费+中成药费

+中医民族医治疗费）。DRG付费低倍率病例不纳入中医病种付费

范围。

各中医付费病种的入出院标准及基本治疗方案详见附件3。

三、支付标准

符合条件的中医病种付费病例按照其对应的西医诊断DRG

外科组（不伴合并症或并发症）权重执行，基准点数、差异系数

及点数计算参照现行DRG点数付费结算实施细则规定执行，原则

上中医病种支付标准不高于该病种对应的西医诊断DRG外科组

（不伴合并症或并发症）。医保支付标准包含该病种病例出院后

3个月内门诊随诊治疗费用。各中医病种支付标准详见附件3。

四、结算管理

（一）病例申报

1.线下申报。中医病种付费申报系统改造完成前，医疗机构

每月13日前填报完成上月中医病种付费病例申报表（附件4）,

并提供符合相关病种入出院标准的佐证材料报送至所属医保经

办机构。

-2-

2.线上申报。中医病种付费申报系统改造完成后，定点医疗

机构在信息系统中直接申报；使用接口上传病案信息的医疗机构,

按接口规范做好系统对接，按照月度DRG付费病例管理要求在规

定时间内完成申报信息上传。

3.月度未在规定时间内申报的病例，原则上不予纳入中医病

种付费范围。

（二）病例审核

医保经办机构每月对定点医疗机构申报病例进行初审，定期

组织专家对初审通过的中医病种付费病例进行复审与终审。

（三）费用拨付

中医病种付费病例在复审通过前按常规DRG分组结果进行

月度预付，经复审确认符合条件的中医病种付费病例，将在复审

结果确认后予以月度追加拨付。经终审认定为疗效不达标的病例,

按规定扣减点数或退出中医病种付费。

五、工作要求

（一）各定点医疗机构要严格执行中医病种付费病例的评判

标准，严格掌握入出院标准。要高度重视病例申报工作，加强基

础信息管理，按照疾病诊断标准规范填写中医、西医疾病诊断名

称及代码，严把病例申报审核关，确保申报信息准确、完整且符

合标准，并按要求及时上传到属地医保经办机构。

（二）市医保经办机构要定期组织专家评估中医病种付费成

效，优化付费方案；要利用智能监管手段加强对不符合中医病种

付费临床评判标准和治疗失败的病例的监测。各级医保经办机构

要做好属地定点医疗机构的指导，及时组织开展病例审核，协助

-3-

解决中医病种付费实施过程中遇到的问题。对病例申报不真实、

提供医疗服务不足、推诿病患、提高自费比例等行为，要依据协

议规定处理，情节严重的，依法予以处理。

（三）各级医保、卫生健康等部门要按各自职责，加强对中

医病种付费工作的组织领导。医保部门要牵头组织制定相关配套

政策，监督指导中医病种付费工作推进。卫生健康部门要加强中

医医疗卫生机构服务能力建设，优化对医疗机构的绩效评价。

（四）本方案自2024年1月1日起执行。

附件：1.中医病种付费医疗机构名单（首批）

2.18个中医病种及对应中西医疾病诊断与代码

3.18个中医病种的付费范围及有关标准（试行）

4.中医病种付费病例申报汇总表

附件1

中医疡仲句费医疗机构名单

（首批）

-4-

序号医疗机构名称机构等级

1广西中医药大学第一附属医院三级医院

2广西中医药大学附属瑞康医院三级医院

3广西骨伤医院三级医院

4广西国际壮医医院三级医院

5中医医院三级医院

6广西中医药大学第一附属医院仁爱分院二级医院

7福利中医医院二级医院

8邕宁区中医医院二级医院

9第七人民医院二级医院

10广西国际壮医医院明秀分院二级医院

11武鸣区中医医院二级医院

12马山县中医医院二级医院

13上林县中医医院二级医院

14隆安县中医医院二级医院

15宾阳县中医医院二级医院

16横州市中医医院二级医院

-5-

附件2

18个中医晶神皮对应中各医族疡冷断与代恁

序西医疾病诊断中医疾病诊断

病种名称西医疾病诊断中医疾病诊断

号代码代码

锁骨骨折S42.000

锁骨干骨折S42.000x021

锁骨骨折（可选词：缺盆骨损折；锁子骨断

1锁骨骨折A03.06.01.03

伤；井栏骨折断）

锁骨多发性骨折542.000x091

开放性锁骨骨折S42.010

肱骨干骨折S42.300

肱骨骨折（可选词：月需骨上段骨折；月需骨肩

2肱骨干骨折A03.06.01.05

端骨折；臂膊骨伤折；月需骨下端骨折）

开放性肱骨干骨折S42.310

肱骨骨折（可选词：月需骨上段骨折；身需骨肩

3肱骨近端骨折肱骨近端骨折S42.200x001A03.06.01.05

端骨折；臂膊骨伤折；月需骨下端骨折）

槎骨骨折（可选词：辅骨上端骨折；辅骨骨

梯骨远端骨折S52.500x001A03.06.01.07

折；缠骨骨折；辅骨下端骨折）

4槐骨远端骨折

尺骨远端骨折伴梯骨远端骨尺槐骨干双骨折（可选词：手骨两胫俱断；

S52.600x001A03.06.01.08

折断臂辅两骨；前臂双骨折）

一6一

序西医疾病诊断中医疾病诊断

病种名称西医疾病诊断中医疾病诊断

号代码代码

尺骨茎突骨折伴梯骨远端骨尺梯骨干双骨折（可选词：手骨两胫俱断；

S52.600x002A03.06.01.08

折断臂辅两骨；前臂双骨折）

尺梯骨干双骨折（可选词：手骨两胫俱断；

开放性尺骨槐骨远端骨折S52.610A03.06.01.08

断臂辅两骨；前臂双骨折）

5掌骨骨折掌骨骨折S62.301掌骨骨折（可选词：驻骨骨折；壅骨骨折）A03.06.01.10

指骨骨折S62.802指骨骨折（可选词：竹节骨骨折）A03.06.01.11

指骨近节骨折S62.600x011指骨骨折（可选词：竹节骨骨折）A03.06.01.11

6指骨骨折

指骨中节骨折S62.600x021指骨骨折（可选词：竹节骨骨折）A03.06.01.11

指骨远节骨折S62.600x031指骨骨折（可选词：竹节骨骨折）A03.06.01.11

胸椎骨折T1/T2S22.000x011胸腰椎骨折A03.06.01.26

胸椎骨折T3/T4S22.000x021胸腰椎骨折A03.06.01.26

单纯性胸腰椎骨

7

折

胸椎骨折T5/T6S22.000x031胸腰椎骨折A03.06.01.26

胸椎骨折T7/T8S22.000x041胸腰椎骨折A03.06.01.26

-7-

序西医疾病诊断中医疾病诊断

病种名称西医疾病诊断中医疾病诊断

号代码代码

胸椎骨折T9/T10S22.000x051胸腰椎骨折A03.06.01.26

胸椎骨折T11/T12S22.000x061胸腰椎骨折A03.06.01.26

腰椎骨折L1532.000x011胸腰椎骨折A03.06.01.26

腰椎骨折L2S32.000x021胸腰椎骨折A03.06.01.26

腰椎骨折L3532.000x031胸腰椎骨折A03.06.01.26

腰椎骨折L4S32.000x041胸腰椎骨折A03.06.01.26

腰椎骨折L5S32.000x051胸腰椎骨折A03.06.01.26

胫骨骨折S82.202胫骨骨折A03.06.01.14

胫骨近端骨折伴腓骨骨折S82.100x011胫腓骨干骨折A03.06.01.16

8胫腓骨骨折胫骨平台伴腓骨骨折S82.100x012胫腓骨干骨折A03.06.01.16

胫骨干骨折伴腓骨骨折S82.200x011胫腓骨干骨折A03.06.01.16

胫骨远端骨折伴腓骨骨折S82.300x011胫腓骨干骨折A03.06.01.16

-8-

序西医疾病诊断中医疾病诊断

病种名称西医疾病诊断中医疾病诊断

号代码代码

腓骨骨折S82.400x001腓骨骨折A03.06.01.15

9踝关节骨折踝关节骨折S82.800x082踝部骨折A03.06.01.17

10跖骨骨折跖骨骨折S92.300跖骨骨折（可选词：足掌骨骨折）A03.06.01.21

11趾骨骨折趾骨骨折S92.500x001趾骨骨折（可选词：足节骨骨折）A03.06.01.22

尺梯骨干双骨折（可选词：手骨两胫俱断；

尺骨梯骨闭合性骨折S52.701A03.06.01.08

断臂辅两骨；前臂双骨折）

尺骨和楮骨骨干尺骨远端骨折伴梯骨远端骨尺梯骨干双骨折（可选词：手骨两胫俱断；

12S52.600x001A03.06.01.08

骨折（儿童）折断臂辅两骨；前臂双骨折）

尺骨茎突骨折伴梯骨远端骨尺梯骨干双骨折（可选词：手骨两胫俱断；

S52.600x002A03.06.01.08

折断臂辅两骨；前臂双骨折）

股骨干骨折（儿

13股骨干骨折S72.300股骨骨折A03.06.01.12

童）

腰椎间盘突出M51.202腰痛A17.42

14腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出M51.202腰痹A07.06.1

15髓臼骨折髓臼骨折S32.400骨盆骨折A03.06.01.28

16股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折S72.101股骨骨折A03.06.01.12

-9-

序西医疾病诊断中医疾病诊断

病种名称西医疾病诊断中医疾病诊断

号代码代码

馥骨骨折S82.000骸骨骨折（可选词：膝盖损断；膝盖骨破）A03.06.01.13

17骸骨骨折

开放性髓骨骨折S82.010髓骨骨折（可选词：膝盖损断；膝盖骨破）A03.06.01.13

直肠脱垂K62.300脱肛A08.03.07

18直肠脱垂

直肠脱垂K62.300小儿脱肛A10.04.21

-10-

附件3

18个中医疡神的句费冕国皮有关杼攫(弑打)

一、锁骨骨折

(-)适用对象

第一诊断符合锁骨骨折对应的中医、西医疾病诊断与代码。

(二)收入院标准

1.成人

符合以下情形之一可收入院治疗：

(1)骨折明显畸形难以整复；

(2)骨折粉碎，闭合复位难以稳定；

(3)开放性损伤；

(4)伴有神经血管损伤；

(5)不稳定性骨折(包含螺旋形骨折、斜形骨折、嵌顿性

骨折、粉碎性骨折、分离性骨折等)；

(6)陈旧性骨折或骨不连有需矫正的畸形；

(7)合并肩锁关节或胸锁关节损伤的锁骨骨折。

2.儿童(年龄W14岁)

符合以下情形之一可收入院治疗：

(1)同成人；

(2)合并关节处的脱位或骨髓分离的骨折。

(三)住院基本治疗

11-

1.手法复位治疗；

2.外固定治疗及调整：三角巾悬吊，“8”字绷带固定，或

锁骨带固定；

3.中医辨证治疗。

（四）住院天数25天

（五）出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2.外固定有效固定骨折；

3.连续2次以上规律X线复查，骨折对位对线稳定，达到功

能复位标准。

（六）支付标准

1.符合上述要求的普通住院病例按IF15（上肢骨手术，不

伴并发症或合并症）确定基准点数，根据医院等级对应的差异系

数计算拨付点数。2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗,

按DRGs病组点数法付费；因保守治疗失败3个月内再次入院治

疗的，按中医病种付费追加拨付的点数予以全部扣减；出院后3

个月内发生疾病相关门诊随诊治疗费用的，按中医病种付费追加

拨付的点数按50%予以扣减。

二、肱骨干骨折

（一）适用对象

第一诊断符合肱骨干骨折对应的中医、西医疾病诊断与代码。

（二）收入院标准

诊断符合肱骨干完全性骨折，包括肱骨干上、中、下1/3骨

折。

12-

（三）住院基本治疗

1.手法复位治疗；

2.小夹板、石膏等外固定及调整；

3.中医辨证治疗。

（四）住院天数25天

（五）出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2.X线复查骨折达到功能复位或解剖复位标准，无再次移位;

3.连续2次及以上规律X线复查，骨折对位对线稳定，达到

功能复位标准；

4.无需要住院处理的并发症和（或）合并症。

（六）支付标准

1.符合上述要求的普通住院病例按IF15（上肢骨手术，不

伴并发症或合并症）确定基准点数，根据医院等级对应的差异系

数计算拨付点数。

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，按DRGs病

组点数法付费；因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，按中

医病种付费追加拨付的点数予以全部扣减；出院后3个月内发生

疾病相关门诊随诊治疗费用的，按中医病种付费追加拨付的点数

按50%予以扣减。

三、肱骨近端骨折

（一）适用对象

第一诊断符合肱骨近端骨折对应的中医、西医疾病诊断与代

码。

-13-

（二）收入院标准

按Neer分型为两部分以上骨折并伴移位的肱骨近端骨折，

包括有移位的外科颈两部分骨折、有移位的大结节骨折（移位＞

5mm）o

（三）住院基本治疗

1.手法复位夹板外固定或甩肩复位；

2.夹板、石膏等外固定治疗及调整：三角巾悬吊，超肩关节

夹板固定，或外展支架固定；

3.中医辨证治疗。

（四）住院天数25天

（五）出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2.外固定有效固定骨折；

3.连续2次及以上规律X线复查，骨折对位对线稳定，达到

功能复位标准。

（六）支付标准

1.符合上述要求的普通住院病例按IF15（上肢骨手术，不

伴并发症或合并症）确定基准点数，根据医院等级对应的差异系

数计算拨付点数。

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，按DRGs病

组点数法付费；因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，按中

医病种付费追加拨付的点数予以全部扣减；出院后3个月内发生

疾病相关门诊随诊治疗费用的，按中医病种付费追加拨付的点数

按50%予以扣减。

14-

四、模骨远端骨折

（一）适用对象

第一诊断符合梯骨远端骨折对应的中医、西医疾病诊断与代

码。

（二）收入院标准

1.成人

符合以下情形之一可收入院治疗：

（1）背侧或掌侧干部端粉碎，或任何掌侧梯骨中轴面有粉

碎；

（2）掌侧或背侧移位关节内骨折（Smith骨折和反Barton

骨折）；

（3）开放性损伤;

（4）伴有神经血管损伤；

（5）陈旧性骨折有需矫正的畸形；

（6）原始掌倾角＜20。；

（7）原始骨折移位（横向移位）〉lcm；

（8）原始骨折短缩〉5mm；

（9）合并尺骨骨折。

2.儿童（年龄W14岁）

符合以下情形之一可收入院治疗：

（1）骨折累及下尺梯关节；

（2）开放性损伤；

（3）伴有神经血管损伤；

（4）合并骨髓骨折；

15-

（5）陈旧性骨折有需矫正的畸形；

（6）原始掌倾角＜20。；

（7）原始骨折移位（横向移位）＞lcm；

（8）原始骨折短缩〉5mm；

（9）合并尺骨骨折。

（三）住院基本治疗

1.手法复位治疗；

2.外固定治疗及调整；

3.中医辨证治疗。

（四）住院天数25天

（五）出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2.外固定有效固定骨折；

3.连续2次及以上规律X线复查，骨折对位对线稳定，达到

功能复位标准。

（六）支付标准

1.符合上述要求的普通住院病例按IF15（上肢骨手术，不

伴并发症或合并症）确定基准点数，根据医院等级对应的差异系

数计算拨付点数。

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，按DRGs病

组点数法付费；因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，按中

医病种付费追加拨付的点数予以全部扣减；出院后3个月内发生

疾病相关门诊随诊治疗费用的，按中医病种付费追加拨付的点数

按50%予以扣减。

16-

五、掌骨骨折

（-）适用对象

第一诊断符合掌骨骨折对应的中医、西医疾病诊断与代码。

（二）收入院标准

诊断闭合性骨折，且符合以下条件之一者：

1.掌骨颈骨折；

2.短斜形、螺旋形、粉碎性掌骨干骨折；

3.第2及第3掌骨向背侧成角＞10°；

4.第4及第5掌骨向背侧成角＞20°；

5.移位的关节内骨折：Bennet骨折、Rolando骨折；

6.掌骨基底部骨折；

7.多发掌骨骨折。

（三）住院基本治疗

1.手法复位治疗；

2.外固定治疗及调整；

3.中医辨证治疗。

（四）住院天数25天

（五）出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2.外固定有效固定骨折；

3.住院期间连续2次及以上规律X线复查，骨折对位对线稳

定，达到功能复位标准。

（六）支付标准

1.符合上述要求的普通住院病例按IF25（手外科手术，不

17-

伴并发症或合并症）确定基准点数，根据医院等级对应的差异系

数计算拨付点数。

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，按DRGs病

组点数法付费；因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，按中

医病种付费追加拨付的点数予以全部扣减；出院后3个月内发生

疾病相关门诊随诊治疗费用的，按中医病种付费追加拨付的点数

按50%予以扣减。

六、指骨骨折

（-）适用对象

第一诊断符合指骨骨折对应的中医、西医疾病诊断与代码。

（二）收入院标准

诊断闭合性骨折，且符合以下条件之一者：

1.骨折粉碎，移位〉2mm；

2.指骨骸下骨折；

3.近端指骨骨折；

4.中段指骨掌侧基底部骨折；

5.指骨株骨折；

6.多发指骨骨折；

7.撕脱性骨折。

（三）住院基本治疗

1.手法复位治疗；

2.外固定治疗及调整；

3.中医辨证治疗。

（四）住院天数25天

18-

（五）出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2.外固定有效固定骨折；

3.连续2次以上规律X线复查，骨折对位对线稳定，达到功

能复位标准；

4.出院后门诊复查X线骨折在功能位愈合。

（六）支付标准

1.符合上述要求的普通住院病例按IF25（手外科手术，不

伴并发症或合并症）确定基准点数，根据医院等级对应的差异系

数计算拨付点数。

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，按DRGs病

组点数法付费；因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，按中

医病种付费追加拨付的点数予以全部扣减；出院后3个月内发生

疾病相关门诊随诊治疗费用的，按中医病种付费追加拨付的点数

按50%予以扣减。

七、单纯性胸腰椎骨折

（一）适用对象

第一诊断符合单纯性胸腰椎骨折对应的中医、西医疾病诊断

与代码。

（二）收入院标准

同时符合以下情况：

1.胸腰背部疼痛、肿胀、活动受限，叩压痛，无伴有神经损

伤症状，VAS评分三4分；

2.①年龄三50岁合并骨质疏松,X线或CT提示骨皮质皱褶，

19-

核磁共振提示椎体新鲜压缩性骨折或骨不连、骨不愈合；

②年龄＜50岁：X线检查提示椎体呈楔形改变，畸形角度

三25。；CT检查提示椎体骨折或伴有椎弓根、关节突骨折，骨

折块向椎管占位W1/3；核磁共振检查提示椎体骨折；

3.Tlofsas评分三4分。

（三）住院基本治疗

1.腰部垫枕或自助式垂直牵引、中药外敷、灸法、针刺疗法、

练功疗法等；

2.辨证选择中药汤剂；

3.可根据病情需要选择使用改善骨代谢、止痛等药物。

（四）住院天数27天

（五）出院疗效判定

1.胸、腰背部疼痛减轻；

2.X线复查骨折椎体高度维持稳定；

3.VAS评分W3分。

（六）支付标准

1.符合上述要求的普通住院病例按IB35（与脊柱有关的其

他手术，不伴并发症或合并症）确定基准点数，根据医院等级对

应的差异系数计算拨付点数。

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，按DRGs病

组点数法付费；因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，按中

医病种付费追加拨付的点数予以全部扣减；出院后3个月内发生

疾病相关门诊随诊治疗费用的，按中医病种付费追加拨付的点数

按50%予以扣减。

-20~

八、胫腓骨骨折

（-）适用对象

第一诊断符合胫腓骨骨折对应的中医、西医疾病诊断与代码。

（二）收入院标准

1.胫腓骨骨折：诊断符合胫腓骨骨折，包括上、中、下1/3

骨折；

2.胫骨骨折：诊断符合胫骨骨折，包括胫骨平台骨折、胫骨

近端骨折、胫骨干骨折、胫骨远端骨折；

3.腓骨骨折：诊断符合腓骨骨折，包括上、中、下1/3斜形、

粉碎性不稳定型骨折。

（三）住院基本治疗

1.手法复位治疗；

2.小夹板、石膏等外固定治疗及调整；

3.中医辨证治疗。

（四）住院天数25天

（五）出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2.X线复查骨折达到功能复位或解剖复位标准，无再次移位；

3.连续2次及以上规律X线复查，骨折对位对线稳定，达到

功能复位标准；

4.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。

（六）支付标准

1.符合上述要求的普通住院病例按IF45（除股骨以外的下

肢骨手术，不伴并发症或合并症）确定基准点数，根据医院等级

-21~

对应的差异系数计算拨付点数。

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，按DRGs病

组点数法付费；因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，按中

医病种付费追加拨付的点数予以全部扣减；出院后3个月内发生

疾病相关门诊随诊治疗费用的，按中医病种付费追加拨付的点数

按50%予以扣减。

九、踝关节骨折

（一）适用对象

第一诊断符合踝关节骨折对应的中医、西医疾病诊断与代码。

（二）收入院标准

诊断符合闭合性不稳定性的踝关节骨折。

（三）住院基本治疗

1.手法复位治疗；

2.外固定治疗及调整；

3.中医辨证治疗。

（四）住院天数27天

（五）出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2.外固定有效固定骨折；

3.规律X线复查三2次，骨折对位对线稳定，达到功能复位

标准。

（六）支付标准

1.符合上述要求的普通住院病例按IF45（除股骨以外的下

肢骨手术，不伴并发症或合并症）确定基准点数，根据医院等级

-22-

对应的差异系数计算拨付点数。

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，按DRGs病

组点数法付费；因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，按中

医病种付费追加拨付的点数予以全部扣减；出院后3个月内发生

疾病相关门诊随诊治疗费用的，按中医病种付费追加拨付的点数

按50%予以扣减。

十、跖骨骨折

（一）适用对象

第一诊断符合跖骨骨折对应的中医、西医疾病诊断与代码。

（二）收入院标准

诊断闭合性骨折，且符合以下条件之一者：

1.合并短缩畸形的第1跖骨骨折；

2.多发跖骨骨折；

3.波及关节面的跖骨骨折；

4.骨折粉碎、移位〉5mm；

5.不稳定性骨折。

（三）住院基本治疗

1.手法复位治疗；

2.外固定治疗及调整；

3.中医辨证治疗。

（四）住院天数，5天

（五）出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2.外固定有效固定骨折；

-23-

3.规律X线复查2次及以上，骨折对位对线稳定，达到功能

复位标准。

（六）支付标准

1.符合上述要求的普通住院病例按IF45（除股骨以外的下

肢骨手术，不伴并发症或合并症）确定基准点数，根据医院等级

对应的差异系数计算拨付点数。

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，按DRGs病

组点数法付费；因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，按中

医病种付费追加拨付的点数予以全部扣减；出院后3个月内发生

疾病相关门诊随诊治疗费用的，按中医病种付费追加拨付的点数

按50%予以扣减。

十一'趾骨骨折

（一）适用对象

第一诊断符合趾骨骨折对应的中医、西医疾病诊断与代码。

（二）收入院标准

诊断闭合性骨折，且符合以下条件之一者：

1.骨折粉碎，移位〉2mm；

2.近端趾骨骨折；

3.中段趾骨掌侧基底部骨折；

4.多发趾骨骨折；

5.不稳定性骨折。

（三）住院基本治疗

1.手法复位治疗；

2.外固定治疗及调整；

-24-

3.中医辨证治疗。

（四）住院天数25天

（五）出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2.外固定有效固定骨折；

3.规律X线复查三2次，骨折对位对线稳定，达到功能复位

标准。

（六）支付标准

1.符合上述要求的普通住院病例按IF45（除股骨以外的下

肢骨手术，不伴并发症或合并症）确定基准点数，根据医院等级

对应的差异系数计算拨付点数。

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，按DRGs病

组点数法付费；因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，按中

医病种付费追加拨付的点数予以全部扣减；出院后3个月内发生

疾病相关门诊随诊治疗费用的，按中医病种付费追加拨付的点数

按50%予以扣减。

十二、尺骨和模骨骨干骨折（儿童）

（-）适用对象

第一诊断符合尺骨和梯骨骨干骨折（儿童）对应的中医、西

医疾病诊断与代码。

（二）收入院标准

年龄14岁以下（含），诊断符合儿童尺骨和梯骨骨干骨折,

包括尺梯骨干上、中、下1/3骨折。

（三）住院基本治疗

-25~

1.手法复位治疗；

2.外固定治疗及调整；

3.中医辨证治疗。

（四）住院天数25天

（五）出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2.外固定有效固定骨折；

3.规律X线复查三2次，骨折对位对线稳定，达到功能复位

标准。

（六）支付标准

1.符合上述要求的普通住院病例按IF15（上肢骨手术，不

伴并发症或合并症）确定基准点数，根据医院等级对应的差异系

数计算拨付点数。

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，按DRGs病

组点数法付费；因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，按中

医病种付费追加拨付的点数予以全部扣减；出院后3个月内发生

疾病相关门诊随诊治疗费用的，按中医病种付费追加拨付的点数

按50%予以扣减。

十三、股骨干骨折（儿童）

（一）适用对象

第一诊断符合股骨干骨折（儿童）对应的中医、西医疾病诊

断与代码。

（二）收入院标准

年龄14岁以下（含），诊断符合儿童股骨干完全性骨折，包

-26~

括股骨干上、中、下1/3骨折。

（三）住院基本治疗

1.手法复位治疗；

2.下肢牵引固定；

3.外固定有效固定骨折；

4.中医辨证治疗。

（四）住院天数25天

（五）出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻、疼痛缓解；

2.外固定有效固定骨折；

3.规律X线复查三3次，骨折对位对线稳定，达到功能复位

标准。

（六）支付标准

1.符合上述要求的普通住院病例按IF35（股骨手术，不伴

并发症或合并症）确定基准点数，根据医院等级对应的差异系数

计算拨付点数。

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，按DRGs病

组点数法付费；因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，按中

医病种付费追加拨付的点数予以全部扣减；出院后3个月内发生

疾病相关门诊随诊治疗费用的，按中医病种付费追加拨付的点数

按50%予以扣减。

十四'腰椎间盘突出症

（一）适用对象

第一诊断符合腰椎间盘突出症对应的中医、西医疾病诊断与

-27-

代码。

（二）收入院标准

同时符合以下任意3个及以上情形可收入院治疗：

1.中度以上的腰痛和/或腿痛，放射至小腿或足部，VAS评

分三4；

2.有神经高张力体征，或伴有呈根性分布的下肢皮肤感觉减

退，下肢肌力下降，膝或跟腱反射减弱或消失；

3.影像学检查（CT或MRI）可见相应节段椎间盘髓核组织向

椎管内突出、脱出或游离；

4.经医保定点医疗机构门诊或住院规范治疗1个月以上无

效。

（三）住院基本治疗

1.中药辨证内服，中药外敷治疗；

2.推拿手法；

3.针刺疗法：包括微针、电针、腹针、浮针、刃针、银质针

等；

4.灸法：包括艾条灸、艾箱灸、热敏灸、督脉灸等。

（四）住院天数27天

（五）出院疗效判定

1.腰痛和腿痛消失，或仅有轻微的腰腿疼痛，VAS评分W3；

2.徒手步行距离三500米，并且不会出现腿痛或无力；

3.直腿抬高试验＞70°；

4.下肢无麻木或偶有轻微的麻木感，经适当的休息后可消失;

5.下肢肌力正常或仅有轻度的肌力减退（肌力4级以上）。

-28-

（六）支付标准

1.符合上述要求的普通住院病例按IB35（与脊柱有关的其

他手术，不伴并发症或合并症）确定基准点数，根据医院等级对

应的差异系数计算拨付点数。

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，按DRGs病

组点数法付费；因保守治疗失败再次入院治疗的，按中医病种付

费追加拨付的点数按如下比例予以相应扣减：3个月内复发者,

扣减100%；3个月以上、6个月以内复发者，扣减80%；6个月

以上、12个月以内复发者，扣减60%；12个月以上、18个月以

内复发者，扣减40%；18个月以上、24个月以内复发者，扣减

20%o（复发，指因同一疾病相同节段病变再次入院，或转为手术

治疗。按治疗方案判断是否为同一疾病。因其他节段椎间盘突出

而导致出现相似临床症状者，不属于复发范畴。）

十五、毓臼骨折

（-）适用对象

第一诊断符合髓臼骨折对应的中医、西医疾病诊断与代码。

（二）收入院标准

慨臼骨折合并关节面损伤。

（三）住院基本治疗

1.手法闭合复位治疗；

2.下肢牵引固定治疗及调整；

3.中医辨证治疗。

（四）住院天数27天

（五）出院疗效判定

-29-

1.慨部疼痛减轻，可进行适当床上无负重髓关节功能活动;

2.X线复查骨折达到功能复位或解剖复位标准，无再次移位;

3.连续2次及以上规律X线复查，骨折对位对线稳定，达到

功能复位标准。

（六）支付标准

1.符合上述要求的普通住院病例按IE15（骨盆窥臼手术，

不伴并发症或合并症）确定基准点数，根据医院等级对应的差异

系数计算拨付点数。

2.同一次住院期间如保守治疗失败转手术治疗，按DRGs病

组点数法付费；因保守治疗失败3个月内再次入院治疗的，按中

医病种付费追加拨付的点数予以全部扣减；出院后3个月内发生

疾病相关门诊随诊治疗费用的，按中医病种付费追加拨付的点数

按50%予以扣减。

十六、股骨粗隆间骨折

（-）适用对象

第一诊断符合股骨粗隆间骨折对应的中医、西医疾病诊断与

代码。

（二）收入院标准

诊断符合股骨粗隆间完全性骨折，包括顺粗隆间骨折、反粗

隆间骨折、粗隆间下骨折。

（三）住院基本治疗

1.手法复位治疗；

2.下肢牵引固定；

3.中医辨证治疗。

-30-

（四）住院天数210天

（五）出院疗效判定

1.骨折局部肿胀减轻、疼痛减轻；

2.X线复查骨折达到功能复位或解剖复位标准，无再次移位;

3.连续2次及以上规律X线复查，骨折对位对线稳定，达到

功能复位标准；

4.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。

（六）支付标准

1.符合上述要求的普通住院病例按IF35（股骨手术，不