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消防员电梯(改造、重大修理)监督检验资料自查、审查表项目名称/编号项目地址区(县)设备代码施工类别□改造□重大修理出厂编号项目名称/编号项目自查情况(“符合”标注☑,“无此项”标注曰)(1)许可证明文件和告知书□改造或者重大修理许可证明文件，许可证范围能够覆盖受检电梯的相应□改造或者重大修理告知书(★告知正确，位于倒数第行)(2)清单及施工方案□改造或者重大修理的清单(改造不得涉及加装自动救援操作装置、能量回馈节能装置和IC卡系统)□施工方案，其审批手续齐全(3)加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换);认。(4)特种设备作业人员证。□施工现场作业人员持有的特种设备作业人员□与制造单位不是同一单位，已提供制造单位的改造或重大修理委托注：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大修理单位加盖公章或者检验专用章□该梯的监督检验申请书(申请单位鲜章)自查意见我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范及相关规定，自查合格，并对提供资料的真实性及其与实物的一致性负责。(施工单位签章'检验机构审查意见审查结果：(监督检验机构签章)备注：注：1.每台电梯至少填写两份，施工单位与检验机构各一份；2.自查情况需打印，涂改无效；3.双面打印。加装或更换主要部件自检记录型号(规格)(完整证号)12345轿厢上行超速保护6轿厢意外移动保护自监测子系统7层门8玻璃轿门9限速器调试证号：安全钳其他属改造项目注：1.未更换或加装相关部件，填写“/”5.改造或大修质量证明文件应包括上述更换或加装的部件型

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