上消化道出血-3课件

上消化道出血

Uppergastrointestinalhemorrhage

上消化道出血-3Overview疾病概述1护理查房2上消化道出血-3疾病介绍上消化道出血-3定义上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、

胰和胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道出血-3病因最常见病因消化性溃疡急性胃粘膜损害食管胃底静脉曲张破裂出血胃癌上消化道出血-3临床表现氮质血症周围循环衰竭呕血与黑便氮质血症发热贫血临床表现上消化道出血-3呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现均有黑便与呕血？呕血与便血的颜色？取决于出血的部位量速度back柏油样便：血红蛋白铁在胃酸和肠道细菌的作用下，与粪便中的硫化物结合成黑色的硫化铁；硫化铁刺激肠壁，使黏膜分泌大量黏液，呈现柏油油性光泽。

呕血与黑便上消化道出血-3休克程度表现客观表现：

皮肤.口唇、甲床苍白、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、心率加快、血压下降、脉压差小、尿量减少、无尿、发热（低、中等度）

主观症状：头昏、心慌、乏力、口干、出汗、眼前黑蒙、便后晕厥、肢体冷感周围循环衰竭上消化道出血-3出血严重程度的评估出血量的估计

出血量5-10ml→粪隐血（+）

出血量50-100ml→黑粪

胃内储积血量250-300ml→呕血

一次出血量≤400ml→一般不引起全身症状

一次出血量＞400-500ml→头昏

心慌

乏力

短期出血量＞1000ml→周围循环衰竭表现上消化道出血-3出血严重程度的临床分级程度出血量（ml）Hb（g/L）脉搏（次/分）血压（mmHg）尿量主要症状轻度﹤500正常正常正常正常头晕

畏寒中度800-1000100-80﹥10090/60-70/50尿少口渴

心悸

眩晕

晕厥重度﹥1500﹤80﹥120﹤70/50少尿烦躁

意识模糊或昏迷

水肿back上消化道出血-3发热why原因

？表现

？back循环血容量减少，体温调节中枢功能障碍T<38.5℃3-5天上消化道出血-3

肠源性肾前性肾性肠道内的血液被消化吸收血容量减少，肾小球滤过率减少休克导致肾衰back氮质血症上消化道出血-3患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。出血早期血象检查无变化；3—4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。贫血上消化道出血-3特检选择性动脉造影X线钡剂内镜检查大便血液实验室检查上消化道出血-3诊断与鉴别诊断

出血诊断的确立鉴别依据呕血与咯血的鉴别口鼻咽喉部的出血

食物或药物的干扰临床表现实验室检查病因、出血前症状、出血方式、出血的血色、血中混有物、酸碱反应、黑便、出血后痰的性状。上消化道出血-3治疗原则一

般

治

疗

补充血容量

止血

体位、监测保持呼吸道通畅非食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张上消化道出血-3补充血容量迅速补充血容量的原则先晶体、后胶体，先盐后糖，先快后慢；尽早输足量全血肝硬化患者输新鲜血Hb不低于90-100g/L。紧急输血指征突发晕厥（改变体位）

血压下降(收缩压<90mmHg)脉率加快（>120次/分）

失血性休克

HB低于70g/L或血细胞比积<25%上消化道出血-3药物止血抑制胃酸：质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂

去甲肾上腺素、凝血酶内镜直视下止血：高频电凝、微波等

手术治疗介入：血管栓塞机制：PH>6胃蛋白酶才能失去活性.血小板聚集.凝血功能发挥；凝血块在PH<5的胃液中会迅速被消化失去凝血作用

使胃肠黏膜出血的小动脉收缩减少胃酸分泌

剂量：8mg+NS100ml途径：分次口服或注入胃管

方法：每隔1/2h-1h灌注一次

重复3-4次.无效停用

上消化道出血-3药物止血:血管加压素、生长抑素内镜直视下止血：注射硬化剂、皮圈套扎曲张静脉等

三腔或四腔气囊管压迫：药物不能控制、暂时的止血者手术：颈静脉肝内门体静脉分流术。用法:小剂量持续静脉点滴,滴入浓度0.1u-0.4u/min机制：内脏小动脉收缩，减少门V血流和压力不良反应：腹痛、血压升高等机制：减少内脏血流量，门脉血量减少药物：思他宁、奥曲肽目的：短期止血，赢得手术时机

方法：插入胃腔.胃囊注气-牵拉-食管注气-牵引

上消化道出血-3护理评估上消化道出血的确立

出血的病因确立出血量的估计出血是否停止的判断呕血、便血情况隐血+>5-10ml/日

黑便50-70ml/日

呕血250-300ml胃内积血无全身症状

<400ml/d/次

预后估计呕血、黑粪失血性周围循环衰竭大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降上消化道出血-3依据：病史、临床表现、辅助检查最常见病因消化性溃疡、急性胃粘膜损害食管胃底静脉曲张破裂出血胃癌确诊为肝硬化的病人，上消化道出血不一定是食管胃底静脉曲张破裂back上消化道出血-3呕血和黑便：次数增多,性状变稀,颜色变鲜红或暗红色,肠鸣音亢进.周围循环衰竭表现：快速补液输血周围循环衰竭仍未见明显改善或好转后恶化.RBC计数↓血红蛋白浓度↓网织红细胞计数↑补液尿量足够的情况下,BUN↑持续或再次升高back继续出血指标上消化道出血-3高龄患者（>60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象预后不良危险性增高主要因素上消化道出血-3护理查房上消化道出血-3姓名:床号：性别:年龄：诊断：上消化道出血上消化道出血-3简要病史患者于2014.11.22呕吐咖啡样液体，量约80ml入院，查体：神清，精神萎，HR80次/分，BP:90/60mmHg,既往史：HBP，2-DM，CHD,PCI术后上消化道出血-3辅助检查血常规：WBC:10.2×109/L↑N：75.9%↑

RBC:3.42×1012/L↓Hb:94g/L↓呕吐物OB:++++上消化道出血-3主要治疗吸氧床边备负压吸引止血护胃：生奥定、泮立苏抗炎：来立信对症营养支持治疗：左卡尼汀FDP玺太上消化道出血-3急救措施密切观察患者的病情变化给予侧卧位，防止误吸，床边备负压吸引，并予保暖迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，同时予止血药物（生奥定）做好解释工作，安抚患者，消除紧张恐惧心理上消化道出血-3护理诊断体液不足活动无耐力有受伤的危险上消化道出血-3护理诊断目标

（时间？）病人生命体征正常，没有脱水征。

无继续出血的征象。一.体液不足——与上消化道出血有关

（时间）上消化道出血-3护理措施休息和体位出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅：呕血时头偏向一侧，避免误吸。密切观察病情变化：神志，外周循环、尿量、呕血及便血的色、质、量上消化道出血-3护理诊断目标

病人能叙述获得足够休息，及保证安全的要点。逐渐增加活动耐力。

二.活动无耐力

与失血性周围循环衰竭有关上消化道出血-3护理措施告知患者常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱患者：坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时暂时改为在床上排泄。加强巡视，并用床栏加以保护。协助生活护理：限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。呕吐后应及时漱口。上消化道出血-3护理诊断目标

保持病人呼吸道通畅。无窒息、误吸及气管、胃粘膜受伤三.有受伤的危险

误吸、窒息与呕出血液反流入气管有关上消化道出血-3护理措施

患者呕吐时协助患者将头侧向一边，防止窒息或误吸。并予床边备负压吸引器。上消化道出血-3健康教育一、学会自我病情观察

1、告知患者及家属若出现吐血、便血或大便呈黑色要立即告知医生

2、患者出现头晕、心慌、皮肤湿冷等表现要及时告知医生3、患者出现烦躁不安、表情淡漠呼之不应，四肢怕冷等休克状态要立即告知医生上消化道出血-3健康教育二、饮食指导1、出血期应禁食，禁饮水2、出血控制住后先吃温凉、清淡无刺激性流食，如牛奶、西瓜汁、梨汁、温凉的米汤等3、当大便隐血转为阴性后可进无刺激、少渣、低温、半流质饮食。如藕粉、稀面条、稀饭、米粥和少量青菜等

4、恢复期应食软而易消化、无刺激的营养饮食，如稀饭、细面条、牛奶、软米饭、豆浆、鸡蛋、瘦肉、豆腐和豆制品；富含维生素的食物，如新鲜蔬菜和水果等。戒烟、酒，禁食辛辣动火之品以及过热过烫的饮食，忌食生冷油腻、坚硬不宜消化的食物，以避免再出血。5、平时可选食木耳、甲鱼、红枣、山药等滋阴清热及补血养血的食物，限制多渣食物应避免吃油煎、油炸食物以及含粗纤维较多的芹菜、韭菜、豆芽