上消化道出血1课件

上消化道大出血2024/3/121上消化道出血1病史现病史：患者傅某某，男，48岁，已婚，农民，汉族，浙江金华人。因“呕血22小时”收住入院。22小时前，患者在无诱因下出现恶心呕吐，呕血3次，为咖啡色胃液，量共约1000ml，有上腹部腹胀，无腹痛，有乏力，无晕厥，无胸闷气急，无反酸嗳气，无饥饿痛，无畏寒发热，无皮肤眼白发黄，大便未解，有食欲减退。患者不思饮食，无双下肢浮肿。遂来我院就诊，在门诊给予止血治疗后症状有所好转，为进一步诊断和治疗，门诊以“上消化道出血”收住入院。患者病来神志清，精神软，胃纳差，睡眠差，大便未解，小便无殊。体重无明显增减。2024/3/122上消化道出血1病史既往史：平素体质可，否认“高血压”、“糖尿病”、“肺结核”等病史，23年前有“乙型肝炎”史，未予以治疗，否认输血及血制品使用史，否认中毒史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生生长于金华，初中文化，农民，否认长期外地居留史，否认疫水疫源接触史，否认毒物及放射性物质接触史，否认饮酒嗜好，有吸烟10年余，一天1包，家庭关系和睦。家族史：父亲因“心脏病”死亡，母亲体健，有5个兄弟姐妹均体健，否认二系三代遗传性传染性疾病史。2024/3/123上消化道出血1病史体格检查：一般情况可，神志清，精神软，BP：118/66mmHg,HR：84次/分，R：20次/分，T：36.4℃。慢性面容，贫血貌，皮肤巩膜无明显黄染，全身浅表淋巴结未及病理性肿大。腹平坦，无肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，腹部未及包块，肠鸣音活跃，移动性浊音阳性。实验室检查：2010-10-21本院血常规示：白细胞7.0×109/L，嗜中性粒细胞66.2%，红细胞2.94×10¹²/L，血红蛋白84.0g/L，血小板126.00×109/L。特殊检查：2010-10-21本院B超示：肝硬化伴腹水，肝癌，门脉癌栓，脾肿大。

CT示：肝右叶占位性病变伴部分坏死，肝内胆管扩张，以胆管细胞癌首先考虑，肝癌不除外；肝硬化，脾大，腹水；门静脉栓塞；食道下段静脉曲张；两侧胸腔少量积液。2024/3/124上消化道出血1相关概念解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。2024/3/125上消化道出血1上消化道与下消化道2024/3/126上消化道出血1上消化道出血上消化道出血：是指包括食管、胃、十二指肠、或胰、胆等病变所引起的出血在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血。消化道出血的临床表现：呕血或黑便2024/3/127上消化道出血1病因胃十二指肠溃疡门静脉高压症（主要、严重、常见）出血性胃炎肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤胃癌2024/3/128上消化道出血1串珠样食管静脉曲张2024/3/129上消化道出血1胃底静脉曲张2024/3/1210上消化道出血1食管静脉曲张2024/3/1211上消化道出血1病理生理

（门脉高压症）2024/3/1212上消化道出血1

假小叶压迫肝窦（阻力↓）门静脉血流受阻

（血流↓

）动静脉交通支开放门静脉高压脾肿大，脾功能亢进交通支扩张腹水腹压升高或受粗糙食物磨损胃底、食管下段交通支破裂大出血直肠下端，肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支2024/3/1213上消化道出血1①胃底、食管下段交通支②直肠下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支2024/3/1214上消化道出血1临床表现（一）呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现，呕血呈鲜红色提示出血量大速度快血液在胃内停留时间短；呕血呈棕褐色表示血液在胃内停留时间长；柏油样黑便是血红蛋白中铁与硫化物作用形成硫化铁所致。（二）失血性周围循环衰竭：上消化道大量出血时循环血容量减少，静脉回心血量不足导致心排量降低，可出现头晕、乏力、口渴、晕厥等一系列组织缺血表现；出血性休克早期特征有脉搏细速、脉压变小因特别注意血压波动；休克状态时表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、意识模糊、尿量减少等。2024/3/1215上消化道出血1（三）发热：24小时内出现发热一般不超过38.5℃，可持续3到5天。（四）氮质血症：分为肠源性、肾前性、肾性氮质血症。（五）血象：上消化道大量出血后均有急性失血性贫血，出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降为正常，白细胞计数在出血后2到5小时增高，可达（10—20）*109/L2024/3/1216上消化道出血1决定临床表现的因素：

1.出血的速度和出血量的大小

2.出血的部位2024/3/1217上消化道出血1诊断

1、诊断要点①呕血与黑便②脉搏与血压明显变化③血红蛋白下降至90g/L以下④血细胞比容0.28以下2024/3/1218上消化道出血12、出血的速度和出血量的多少上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。如果出血很急、量很多，既有呕血，也有便血；由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。反之，出血较慢，量较少时，较少为呕血，由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色。2024/3/1219上消化道出血1失血量估计：2024/3/1220上消化道出血13、出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状

轻度＜500正常正常正常正常头晕畏寒（全身总量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身总量的20％）眩晕晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识（全身总量的30％以上）尿闭模糊昏迷水肿

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）2024/3/1221上消化道出血14、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400-500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周周循环衰竭表现。出血严重程度的估计，血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15-20mmHg)、心率大于120/分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。2024/3/1222上消化道出血1治疗经过10.22入院后予奥曲肽微泵注射、巴曲亭静脉注射、冰去甲肾上腺素盐水口服、奥美拉唑制酸治疗。10.23患者呕血三次，予三腔二囊管压迫止血，输红细胞、血浆；头孢曲松抗炎，记录24小时进出量。2024/3/1223上消化道出血1治疗经过10.25血气分析示碱中毒予精氨酸静脉滴注，出血减少予三腔二囊管放气，速尿利尿治疗。10.28低蛋白血症明显予输注血浆、白蛋白。10.29胃肠减压管引流出草绿色胃液，医嘱予停用三腔二囊管，继续抗炎护肝利尿治疗并严密观察有无继续出血的情况。2024/3/1224上消化道出血1护理诊断及医护合作性问题1．焦虑/恐惧与危及健康或生命有关2．体液不足与上消化道大量出血有关3．活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关4．清理呼吸道无效与血液反流入气管或阻塞气道有关5．组织灌注量改变与出血导致血容量减少有关2024/3/1225上消化道出血1护理措施

1．休息与体位

少量出血者，应卧床休息，协助病人取舒适体位，定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，保证病人的安静休息和睡眠。活动性大出血时，绝对卧床休息，病人取平卧位、下肢略抬高30度，保证脑部供血；保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，避免误吸、窒息，必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，及时给予吸氧。2024/3/1226上消化道出血1护理措施2．基础护理协助病人完成日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄等。出血期病人禁食，清洁口腔2次/日，呕血时随时做好口腔护理，保持口腔清洁、无味；及时更换污染被服，避免不良刺激，特别是卧床时间长，或老年人和重症病人，防止压疮形成；注意清洁和保护肛周皮肤，保持会阴部清洁、干燥，以防发生湿疹和尿路感染。2024/3/1227上消化道出血1护理措施3．饮食护理少量出血、无呕吐、且无明显活动出血者，选择无刺激性的温凉、清淡流质饮食；活动性出血时，严格禁食，出血停止后1～2天进高热量、高维生素流质，温度约40℃左右；确定无再出血后，改为半流质饮食，逐渐改为易消化软食，从少食多餐逐渐过渡到正常饮食。饮食以营养丰富、易消化的食物为宜，不食生拌凉菜及粗纤维多的蔬菜，不食刺激性食物及硬食等，进食时细嚼慢咽，防止食物损伤食管及胃底曲张静脉而致再次出血。2024/3/1228上消化道出血1护理措施4．安全防范

活动性出血时，病人由护士或家属陪同入厕，或暂时改为床上排泄，防止出现晕厥跌倒；嘱病人坐起、站起时动作缓慢，如出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息；重症病人应加强巡视，用床栏保护；轻症者可起身稍事活动，如厕大小便时，注意安全，病情稳定后逐渐增加活动量。2024/3/1229上消化道出血1护理措施

5、病情观察：①观察生命体征、神志等。大出血时根据病情每30min至lh测量生命体征一次，必要时做心电监护。②观察呕吐物、黑便的量、性质、次数，估计出血量及速度；观察病人的全身症状，有无头昏、口渴、乏力、心悸等；观察静脉充血情况，肢体温度，皮肤和指甲的色泽；每小时的尿量。及早发现如头晕、心悸、出冷汗等休克的先兆。2024/3/1230上消化道出血1护理措施③定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数，了解贫血程度，出血是否停止；监测血尿素氮及血清电解质的变化；定期检查大便潜血等；观察病人原发病病情，如肝硬化合并上消化道大量出血者，观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病等，及时报告医师并做好记录。2024/3/1231上消化道出血1护理措施④观察病人有无活动性出血，出现下列情况提示继续出血或再出血：a、反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；b、经充分补液、输血，周围循环衰竭表现未见明显改善，或虽暂好转而又恶化；c、红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降，而网织红细胞计数持续增高；d、在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；e、门静脉高压的病人原有脾大，出血后脾脏暂时缩小，如不见脾肿大恢复，亦提示出血未止。2024/3/1232上消化道出血1护理措施

6、用药护理

迅速建立两条有效的静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，为及早纠正血容量，立即配血。输液速度开始宜快，待补足血容量后视病情调整滴速，避免输液、输血过多、速度过快而加重心脏负担，引起急性肺水肿；必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。滴注血管加压素时速度宜缓慢。肝病病人禁忌吗啡、巴比妥类药物等。出血后3天未解大便者慎用泻药。2024/3/1233上消化道出血1护理措施

7、心理护理

病人出现黑便、呕血会产生恐惧心理，护士应尽快消除血迹、污物，关心安慰体贴病人；病人大出血时，向其说明休息和安静有利于止血，陪伴病人左右，使其有安全感，消除焦虑、紧张、恐惧心理，加强巡视，防止发生损伤；抢救过程中，应迅速、镇静，减轻病人的紧张情绪；与病人及家属密切沟通，耐心听取病人和家属疑虑，向病人介绍治疗措施及方案，解释各项操作及检查的意义。

2024/3/1234上消化道出血1护理措施

8、三腔二囊管护理（1）用前应检查三腔管上各段长度标记是否清楚，三个腔通道的标记是否正确和易于辨认，各管腔是否通畅，气囊是否漏气，气囊膨胀是否均匀。精确丈量各囊最大注气量。（2）胃囊充气量必须足够，以使胃囊充分膨胀，放置在向外牵引三腔管时因胃囊过小而滑过贲门进入食道。（3）食道囊注气不可过多过快，以免过分压迫食管粘膜引起坏死。2024/3/1235上消化道出血1（4）每隔12-24h应将食管气囊放气及缓解牵引1次，以防发生压迫性溃疡。放气前应先口服液体石蜡20ml.每次放气时间为30min.（5）三腔管压迫期限一般为72h，若出血不止，可适当延长。（6）压迫无效者，应及时检查气囊内压力，偏低者须再注气