第一季度质量控制课件

2016年第一季度护理质量

分析报告

护理部杨丽明

第一季度质量控制2016年第一季度护理质量控制汇总分析12016年第一季度患者满意度调查分析22016年第一季度护理不良事件主动上报情况分析

3TableofContents主要内容第一季度质量控制一、2016年第一季度护理质量控制汇总分析第一季度质量控制

2016年第一季度护理质量控制统计

考核项目及标准一月二月三月平均分护士长工作质量考核（标准≥90分）959694.695.2优质护理健康教育质量考核（标准≥95分）9898.799.298.6病房管理、分级护理质量考核（标准≥90分）8993.89592.6护理技术操作质量考核（标准≥95分）9797.896.897.2常规器械消毒灭菌质量考核（标准≥95分）9798.79697.2急救物品药品、毒、麻、精神、高危药品质量考核（标准100分）9697.59897.2护理文书书写合格率（标准≥95%）100100100100患者满意度调查（标准≥97%）99.8%98.9%99%99.2%第一季度质量控制2016年第一季度护理质量控制汇总分析柱状图第一季度质量控制

（一）护士长工作质量考核（标准≥90分）全院平均94分

存在问题整改措施

一、病人一览表级别与医嘱不符。（外二科、内一科、妇产科、感染性疾病科）二、病房杂物多。（妇产科）三、摇手柄用后未归位。四、男女患者混住，未使用屏风遮挡。（外二科、内一科）六、手腕带卷边，难核对。

一、各班认真核对一览表与医嘱级别护理是否一致（谁签名、谁负责）。二、加强病房管理标准学习，原则上男女患者不得混住，特殊情况（床位紧张）做好沟通解释并用屏风遮挡，有床位及时给予调换。三、改进手腕带使用方法，松紧以能放入1指为宜，避免佩戴过松而卷边。病房管理、分级护理第一季度平均分92.6分第一季度质量控制

病房管理、分级护理存在问题原因分析

护士客观原因阅历浅、素质偏低病房管理、分级护理标准掌握不到位专科知识水平低未规范执行相关制度当班护士责任心不强

护士主观原因工作忙碌、缺乏慎独精神护理部、科室培训不到位对七不交接认识不够科内质控未起作用，敷衍

发现问题未好好总结分析及时采取措施，个别问题重犯管理培训对护理安全及风险意识低下护理人员配备不足第一季度质量控制

（一）护士长工作质量考核（标准≥90分）全院平均94分

存在问题整改措施

一、操作程序不熟悉、动作不规范、无菌操作不到位。二、操作前后沟通解释不到位，不能体现人性化护理。一、科室强化培训护理技术操作的薄弱项目，重视抓基础、抓重点。

护理技术操作考核第一季度平均分97.2分第一季度质量控制

护理技术质量考核存在问题原因分析

管理培训力度不够人员素质岑差不齐思想不重视参加培训次数少培训时不认真细节把握不到位人员第一季度质量控制

（一）护士长工作质量考核（标准≥90分）全院平均94分

存在问题整改措施一、护理记录单存在错别字(各科室均不同程度存在）。二、护理记录未体现专科特点，护理措施落实记录不完整，随意缩减字（外二科）。三、长期、临时医嘱执行不规范（医嘱无频次）（

各科室均偶有发生）。

一、护理人员加强自身学习，杜绝错别字现象。二、加强护理文书书写规范培训，做到人人熟知规范，按规范书写。三、护理部、护士长、科室护理文书质控组对护理文书书写进行检查指导、存在问题及时改进。护理文书考核第一季度平均分100分第一季度质量控制

护理文书存在问题原因分析培训管理护士客观原因护士主观原因法律意识淡薄认识不到护理文书法律效应专科知识水平低对疾病护理常规不熟练工作忙碌时遗忘当班护士责任心不强、对加强自身学习认识不足填写不认真理解能力差科室培训不到位或效果差个别护士对培训认识不够岗位责任不明确问题出现未好好总结分析问题出现未采取相应措施问题未了结，重犯科室质控敷衍奖惩力度不够第一季度质量控制

（一）护士长工作质量考核（标准≥90分）全院平均94分

存在问题整改措施一、个别护理人员不熟悉管理制度，急救车封条代签名、近效期药品无标识。

二、麻醉药品保险箱钥匙未进行双人保管（放于护士站、放于白大褂）。一、护士长对护理人员进行关于安全使用毒麻、精神药品的教育，并监督护理人员认真做好使用登记及交接班。二、药品专管人员每周进行药品检查至少一次，保证质量。急救物品药品、毒、麻、精神、高危药品质量考核（季度平均分97.2分）

第一季度质量控制

急救物品药品、毒、麻、精神、高危药品存在问题原因分析科室医院护理人员各科室质控力度不够，护士对药品管理制度不熟悉对护士缺乏系统培训（护理部、药剂科）学习主动性差对药物使用掌握重视程度不够第一季度质量控制

（一）护士长工作质量考核（标准≥90分）全院平均94分

存在问题整改措施一、紫外线灯管擦拭记录不完整。二、保洁员未做到一桌一巾一擦拭（扫床毛巾少于病人总数）。三、医疗垃圾、生活垃圾混放

一、加强护士、保洁员院感意识的培养、院感知识的学习。

二、护士长加强护士执行规章制度、工作流程的监管指导力度

常规器械消毒灭菌质量考核（年度平均分97.2分）

第一季度质量控制

常规器械消毒灭菌存在问题原因分析科室医院护理人员科室对院感知识培训不够、科室领导重视不足

相关培训不够、效果不好。

护理人员控制医院感染意识薄弱，未严格执行规章制度和操作规程

第一季度质量控制二、2016年第一季度患者满意度调查分析（平均分99.2%）

第一季度质量控制2016年第一季度各科室患者满意度调查情况科室一月份二月份三月份平均分外一科100%100%100%100%外二科100%100%99.5%99.8%内一科100%100%99.3%99.8%妇产科100%94.7%97.8%97.5%内二科100%99.5%97.2%98.9%中医疼痛康复科98.7%98.8%100%99.2%感染性疾病科100%97.6%100%99.2%急诊科99.4%97.9%97.8%98.4%一站式服务中心100%98.8%98.3%99%总计99.8%98.9%99%99.2%第一季度质量控制

（一）护士长工作质量考核（标准≥90分）全院平均94分

存在问题整改措施一、入院宣教不到位，患者不掌握有关疾病、药物、治疗及饮食方面的知识。二、做各项治疗、护理、检查、化验前后护士解释不够详细。三、注射技术有待进一步加强。

四、更换液体不及时（中午时段）。五、护士长未深入病房了解病情，征求病人意见不够。

一、责任护士认真落实工作职责，将健康教育做细、做实。二、加强护理人员素质教育，引导进行自我心理调节，上班期间保持良好的心态，做到不带负性情绪上班；各科室加强护理操作技术培训，让有经验且穿刺技术过硬者进行讲授、言传身教、督导实践，使每个护士都能正确掌握各年龄段血管的特性、固定方法、进针的手法、角度、力度，提高穿刺技术；规范实习生带教，切实做到放手不放眼，新进入临床实习的护生1个月内不得进行静脉穿刺。三、弹性排班，增加中午护理人力，护士及时巡视。四、加大对护士长工作流程的监督考核，护士长上班期间24小时内让新入病人认识自己。

患者满意度调查（第一季度平均分99.2%）

第一季度质量控制

患者满意度调查存在问题原因分析入院宣教不到位

个别护士长深入病房不够穿刺技术有待提高更换液体不及时工作责任心差宣传力度不够水平局限，没话说

护士长对工作流程不掌握，没有科学安排时间护士长工作繁琐护理人员未掌握穿刺要点实习生带教不规范护士缺乏主动性巡视病房中午护理人员配置不足第一季度质量控制三、2016年第一季度护理不良事件分析

第一季度质量控制

2016年第一季度护理不良事件发生类型统计（第一季度主动上报32起）护理不良事件发生类型统计事件类型例数比率事件类型例数比率未严格执行交接班制度致医嘱漏执行1例3%收费错误1例3%导管滑脱11例34%公共设施事件1例3%穿刺部位皮肤异常3例10%约束带挣脱事件1例3%患者不请假外出事件1例3%患者自伤事件3例10%查对制度执行不严事件（供应室无菌包物品不齐4例）7例22%其他2例6%患者家属擅自使用热水袋致烫伤事件1例3%Ⅱ级不良事件（烫伤事件）1例3%第一季度质量控制

2016年第一季度护理不良事件柱状图第一季度质量控制导管滑脱病人/家属医生、责任护士没有掌握正确的导管护理方法管路固定不牢固与患者护理有关家属对患者身体状况不了解，高估患者自理能力患者感觉异常管理核心制度落实不到位交接班制度落实不到位分级护理制度落实不到位风险管理培训不足培训不到位护理人员疾病相关知识培训不足健康宣教不到位，没有详细讲解防导管滑脱的重要性第一季度质量控制整改措施：1、医护人员放置各种管道均应固定牢固。2、严格交接班制度，床旁交接班查看管路的固定、通畅及引流情况。3、患者出现引流量增加或减少应查看管路情况并及时通知医生，避免工作中的习惯性思维。4、做好患者及家属的宣教，各引流管应妥善固定、保持通畅，勿随意钳夹。家属更替时注意重复进行相关内容宣教，确保留护家属完全掌握。5、增加疾病相关知识、及患者风险知识的相关培训，强化护理人员风险意识。第一季度质量控制认知因素管理因素行为因素其他因素评估不到位

查对流程、查对重点不掌握

护士思想不重视风险意识差

警示教育不够薄弱环节督导不到位

未严格执行身份识别制度病情观察不到位未严格执行物品查对制度

查对制度执行不严未严格执行医嘱核对制度护理人员慎独精神不足第一季度质量控制整改措施：1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。发放口服药要有记录（口服药发放登记本），执行医嘱时必须严格遵守“三查八对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。2、供应室护士加强相关制度及操作流程学习，熟知各种灭菌包的物品配置；护士长整理各类灭菌包的配置目录并粘贴于醒目位置，便于护士熟记、核对。第一季度质量控制认知因素护士评估病人血管知识缺乏护士思想不重视病人因素烦躁不安血管因素知识缺乏，重视不够