医学脑出血护理查房课件

脑出血护理查房[医学]脑出血护理查房内容概述1病情简介2护理诊断3护理措施4665健康教育康复锻炼2[医学]脑出血护理查房概述11223344

定义病因临床分类临床表现52治疗要点3[医学]脑出血护理查房定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20～30℅，本病好发于50～65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。4[医学]脑出血护理查房病因高血压并发细小动脉硬化颅内动脉瘤脑动脉畸形其他：脑动脉炎、血液病先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。5[医学]脑出血护理查房临床分类

根据出血部位进行以下分类（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。①壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占50%~60%。②丘脑出血：占脑出血20%。③尾状核头出血（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%~10%。（3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%。（4）小脑出血（5）脑室出血6[医学]脑出血护理查房临床表现脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命。小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死亡。7[医学]脑出血护理查房治疗要点治疗要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血压控制脑水肿降低颅内压治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。8[医学]脑出血护理查房病情简介2341入院查体病史辅助检查病情进展与诊疗9[医学]脑出血护理查房病史杨徐氏，女，64岁，于2014年08月13日09:30因“突发持续昏迷伴恶心呕吐1小时”急诊入院，以“脑出血”收住我科。患者入院一小时前被发现昏迷伴恶心呕吐，昏迷呈持续性，呕吐数次，为胃内容物，小便失禁，大便未解。既往史：高血压病史多年，有脑梗死、慢性支气管及冠心病史，平素服用控制血压药物及改善微循环药物。初步诊断：1、左侧基底节大面积脑出血伴破入脑室2、高血压病

10[医学]脑出血护理查房入院查体T:36.6℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：188/122mmHg神志中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射存在，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力0-1级。11[医学]脑出血护理查房病情进展与诊疗诊疗计划；吸氧保持呼吸道通畅，控制血压防治再出血，清除自由基，预防应激性溃疡保护心脑肾等重要脏器，功能，予以手术治疗清除血肿，维持水电平衡，静脉营养支持。患者于2014年8月13日10:00患者血肿量月80毫升，中心明显右移，病情危重，即在局麻下行微创清除加溶血引流术，术中清除加术后引流约50ML，术后神志呈中度昏迷，双侧瞳孔直径约2.5mm。8月14日14:30患者复查CT左侧基底节区血肿大部分被清除，微创针下部残余血肿月30毫升左右，脑干稍受压，家属要求再次行微创血肿清除，术中抽出陈旧性血性液体约30毫升。

患者8月15日复查CT血肿清除较彻底，残余血肿约10毫升，患者呈呼吸道梗阻，痰多，舌后坠，为保持呼吸道通畅在当日13:00在局麻下行气管切开术，术后呼吸较前平稳，给予气管切开护理。

患者现神志呈浅昏迷，能自主睁眼，双侧瞳孔直径约3.0mm，光反射灵敏，氧气持续吸入，雾化吸入q8h,气管切开通畅，气道湿化液持续泵入中12[医学]脑出血护理查房护理诊断有再出血的危险：与颅内压升高有关；清理呼吸道无效：与患者昏迷无法自主排痰有关．体温过高：与肺部感染有关；自理能力缺陷：与脑出血致共济失调，绝对卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关营养失调：低于机体需要量，与自身疾病有关潜在并发症——再出血、上消化道出血、坠积性肺炎

泌尿系统感染，下肢静脉血栓，癫痫

口腔感染电解质紊乱：与长期应用脱水剂有关。焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关13[医学]脑出血护理查房护理措施14[医学]脑出血护理查房再出血护理措施：1、评估脑疝先兆：剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大、意思障碍。一旦出现要立即汇报医师。2、经常巡视病房，观察病人。3、告知病人保持情绪稳定的重要性，尽量减少搬动，减少打扰。4、备好抢救设备，随时配合抢救护理评价：患者住院期间未发生脑疝。15[医学]脑出血护理查房清理呼吸道无效

护理措施１．协助患者去取侧卧位，并将头部抬高，呼吸道分泌物及时吸出，保持呼吸道通畅，阻塞情况紧急时，应急诊行气管插管或气管切开以保持呼吸道通畅２．协助患者q２h翻身，同时内给予患者扣背，由下向上，由外向内，使小气管受到震动，淤积的痰液脱离管壁，汇集到大气管便于气道蓄积的分泌物排出负压抽吸．按时给予雾化吸入。16[医学]脑出血护理查房气管切开的护理１．保持呼吸道通畅，随时吸痰：吸痰动作轻柔，边旋转边往上提，每次吸痰时间不超过１５秒．妥善固定好气管套管，颈带松紧以插入一指为宜，两侧打死结．按时雾化吸入．17[医学]脑出血护理查房严格无菌操作，气管内吸痰与口腔内吸痰的无菌盐水缸要标志区分．吸痰用物２４小时更换。３．保证充足的液体入量：气管切开患者呼吸道丢失水分达每天８００毫升，遵医嘱合理补液．护理评价：患者住院期间未发生窒息18[医学]脑出血护理查房体温过高护理措施降低体温：患者住院期间体温最高为38.3℃，可采用物理降温，头置冰枕，温水擦浴。加强病情观察：观察生命体征，定时测体温，一般每日测量4次。若超过38.5℃，每四小时测量一次，待体温恢复正常3天后，改为每日1次。补偿营养和水分：多饮水，予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。促进患者舒适：并做好口腔及皮肤护理，及时更换潮湿的衣物。护理评价:现在患者体温正常，因物理降温不当曾发生有耳垂冻伤事件，现伤口已愈合。19[医学]脑出血护理查房护理措施保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩；肢体功能锻炼护理：1、按摩可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次15-20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩腰轻柔、缓慢有节律地进行。在床上活动瘫痪肢体：给予患者被动锻炼患肢，做各种活动。

安全护理：防止坠床及跌倒，确保安全，要求24小时不间断陪护，予上床栏。自理能力缺陷20[医学]脑出血护理查房自理能力缺陷吸氧：持续低流量吸氧，可提高血氧含量。落实好各项基础护理，晨晚间护理每日一次，口腔护理每日两次，保持“三短七洁”。加强皮肤护理，定时翻身，按摩受压部位皮肤。给予清淡、少油腻、低糖、易消化饮食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免损伤脾胃。由于患者血钠偏低，予补盐水，注意血清钠的变化。保持二便通常，多饮水，按摩腹部，促进肠蠕动，禁止灌肠，防止颅内压增高。注意做好肛周护理。护理评价；患者住院期间未出现肌肉萎缩等情况21[医学]脑出血护理查房有皮肤完整性受损的危险①协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤。②观察骨骼突出部位的受压情况。③使用保护性措施，如气垫床、三角垫。④生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者。会阴及肛周皮肤给予炉甘石洗剂应用⑤遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。护理评价:患者住院期间未发生压疮，但会阴及肛门出现大片皮炎。22[医学]脑出血护理查房营养失调护理措施:给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，少量多餐。正确指导鼻饲饮食，遵医嘱给予静脉营养支持。护理评价：患者由于长期昏迷卧床，给予上述措施后，身体勉强维持入院时水平。23[医学]脑出血护理查房潜在并发症再出血：1、严密控制血压，避免血压过高；2、密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。3、避免搬动：病情危重者发病初24-48小时内避免搬动，12小时内大幅度翻身。4、减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽、打喷嚏等。护理评价：患者住院期间未发生再出血。24[医学]脑出血护理查房潜在并发症脑疝要特别注意防止病人颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密细致的动态观察，主要是注意瞳孔的变化，一侧瞳孔散大，表明颅内压增高，双侧瞳孔散大，表明脑疝形成。观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，伴恶心、呕吐。观察瞳孔变化：两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。观察意识状态：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。观察生命体征：血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续吸氧。护理评价：患者住院期间未发生脑疝。25[医学]脑出血护理查房潜在并发症上消化道出血注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状、遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如奥美拉唑等。护理评价：患者住院期间未发生消化道出血。26[医学]脑出血护理查房三大感染护理措施：每日给予口腔护理及会阴护理两次，给予益口含漱液应用，注意观察患者舌苔颜色。保持床单元清洁，定期更换尿管及尿袋，嘱多饮水，观察患者尿液颜色的变化。按时翻身拍背，按需吸痰，按时雾化吸入，遵医嘱给予抗生素应用。护理评价：患者住院期间未发生口腔感染、尿路感染，由于患者有支气管病史，患者已发生肺部感染。27[医学]脑出血护理查房下肢深静脉血栓护理措施：静脉血栓。护理评价：患者住院期间未发生下肢静脉血栓。28[医学]脑出血护理查房癫痫护理措施：遵医嘱给予抗癫痫药物应用，指导口服药。护理评价：患者住院期间未发生癫痫。29[医学]脑出血护理查房电解质紊乱护理措施：遵医嘱按时给药，观察患者二十四小时出入量，给予相关饮食指导。护理评价：由于患者长期应用脱水剂，曾发生电解质紊乱，已及时处理。30[医学]脑出血护理查房焦虑—健康教育避免一切不良刺激，多于病人沟通。对家属积极进行心理疏导，讲解有关脑出血的有关知识，让病人家属了解病因，故不能急躁，要按时服药，配合治疗和护理。应保持安静、整洁、光线柔和的治疗环境，有助于稳定情绪，促进心理康复。康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心、耐心、恒心，应在医师指导下循序渐进，持之以恒。31[医学]脑出血护理查房康复锻炼

一般在病后2—3周，即病人意识清醒，生命体症稳定了便可进行康复训练应按照人类运动发育时的归律，由简到繁，由易到难，顺序进行。运动时间由短到长，运动强度由低到高顺序进行，运动方式由被动、辅助到自主运动顺序进行。顺序如下；床上移动翻身→坐位→坐位平衡→双膝立位平衡→单膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行→上下楼梯。32[医学]脑出血护理查房康复锻炼在康复训练过程中，应强调的是重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌力训练。训练中应包含患侧恢复和健侧代偿。⑴床上训练：包括翻身和上下左右移动体