肝素与硬膜外麻醉

肝素与硬膜外麻醉低分子量肝素钠注射液药理毒理】低分子量肝素钠具有抗Xa活性，药效学研究表明其可抑制体内、体外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在发挥抗栓作用时，出血的可能性较小。【药代动力学】药代动力学参数源于对血浆中抗Xa因子活性的研究。皮下注射低分子量肝素钠可迅速并完全被吸收，达峰血药浓度时间(Tmax)为3小时，半衰期约3.5小时，皮下注射时，生物利用度接近100％。低分子量肝素钠主要在肝脏代谢，经尿排出，在老年患者中消除半衰期略延长。【不良反应】1、出血：使用任何抗凝剂都可产生此反应。2、部分患者出现注射部位瘀点、瘀斑：极个别情况下，注射部位出现血肿；偶见皮肤坏死,一般出现在注射部位,先兆表现为紫癜、浸润或疼痛性红斑,此时有或无全身症状，应立即停药。使用未分级肝素和低分子肝素均观察到此类不良反应。3、局部或全身过敏反应。4、血小板减少症(血小板计数异常降低)。5、少见注射部位严重皮疹发生，向医师咨询。6、增加血中某些酶的水平(转氨酶)。在蛛网膜下腔／硬膜外麻醉时使用低分子量肝素，有出现椎管内血肿的报道。【禁忌】·有与使用低分子肝素钠有关的血小板减少症病史的患者(见“注意事项”)。·发生或有倾g~~-qk血障碍有关的出血，与肝素无关的消耗性凝血病除外。·有出血危险的器官损伤(消化性溃疡、视网膜病变、出血综合征、出血性脑血管意外等)。·急性感染性心内膜炎(心内膜炎)，心脏瓣膜置换术所致的感染除外。·对肝素及低分子量肝素过敏。·患有严重的肾病的胰腺病变、严重高血压、严重颅脑损伤的患者和术后期患者。·正在使用维生素K拮抗剂治疗者。相对禁忌症：与氯苄噻唑啶、水杨酸酯或非甾体抗炎药、抗血小板药物(潘生丁、苯磺唑酮等)联合使用。【注意事项】特别警告：禁止肌肉注射。远离儿童放置。由于分子量不同，抗Xa活性及剂量不同，不同的低分子量肝素不可互相替代使用。应特别注意并遵守相应产品的使用方法。当有肝素诱导的血小板减少症病史的患者使用本品时，应特别小心。蛛网膜下腔／硬膜外麻醉：与其他抗凝剂相同，在蛛网膜下腔／硬膜外麻醉中，同时使用低分子量肝素，极少有椎管内血肿导致长期或永久性瘫痪的报道。当术后保留硬膜外导管时，可能增大出现上述症状的危险。须进行神经学监测。使用注意事项：注射本品时应严密监控，任何适应症及使用剂量都应进行血小板计数监测。建议在使用低分子量肝素治疗前进行血小板计数，并在治疗中进行常规计数监测。如果血小板计数显著下降(低于原值的30％~50％)，应停用本品。在下述情况中应小心使用本品，肝脏功能不全者，有消化道溃疡史或有出血倾向的器官损伤史，出血性脑卒中，难以控制的严重动脉高压史，糖尿病性视网膜病变，近期接受神经或眼科手术和蛛网膜下腔／硬膜外麻醉。肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻醉肝素体内天然存在的肝素是一种糖蛋白，以共价键形式与核心蛋白的丝氨酸残基结合，属多糖类家族，分子量差异较大。肝素的抗凝作用在于和抗凝血酶特异地结合，使抗凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，活性中心与相关活化凝血因子作用，灭活血浆中的凝血因子Ia(凝血酶)、IXa、Xa、XIa和XIIa等丝氨酸蛋白酶类，而产生抗凝作用。其半衰期因剂量而异，个体差异较大，如果注射肝素剂量从25U/kg增加到400U/kg，则半衰期由30min增加到150min，平均大约60min。肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻醉肝素正在应用肝素抗凝的患者择期手术，肝素应用到手术当日晨(麻醉前4h)停药，全麻或椎管内阻滞均是安全的。未停用肝素的急诊手术应用椎管内阻滞有争议，主要是由于考虑到肝素可能会增加创口、蛛网膜下腔或硬膜外腔出血的风险。有一组报告847例应用肝素治疗，维持其凝血时间为正常的两倍，临床上未发现任何血肿的病例。Kassis等在对50例择期普通腹部外科手术的患者皮下注射小剂量肝素5000U，于注射前、注药后2h和4h抽取静脉血测定活化的部分凝血时间(APTT)和肝素浓度，发现肝素浓度均小于0．2U／ml，故推测应用低剂量(小于或等于5000U)肝素后2h行硬膜外腔阻滞是安全的。肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻醉肝素

为安全起见，2h内应用皮下注射肝素的患者，不宜椎管内穿刺置管，以减少医源性椎管内出血并发症。Terese等推荐皮下注射肝素后至少4h可穿刺置管，置管后至少60min才能使用静脉肝素，应在停用肝素4-6h后拔除硬膜外管，活化的凝血时间(ACT)或APTT达到正常范围后进行，至少拔管后60min才可恢复肝素应用。单次蛛网膜下腔阻滞比单次硬膜外腔阻滞安全，单次硬膜外比连续硬膜外阻滞安全。穿刺、置管过程中出血、合并应用阿司匹林及1h内肝素化的患者出血的危险性增加。肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻醉低分子肝素(LMWH)低分子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产物，也是依赖抗凝血酶的凝血酶抑制剂，通过分子中特异的戊聚糖序列与抗凝血酶分子中赖氨酸残基结合，加速抗凝血酶灭活凝血因子而产生抗凝作用。一般采用皮下注射，吸收较完全，生物利用度90％(肝素30％)半衰期2-6h，经肾脏排除。但其抗凝作用与肝素比较，特点是：(1)抗Xa增强，抗IIa作用弱，因而临床常规皮下应用中无需监测，出血合并症减少；(2)在体内不易被血浆蛋白等清除,作用时间长；(3)对血小板功能和数量影响小，很少引起血小板减少症(4)使用方便，生物利用度高，生物半衰期延长，抗凝效果呈明显的剂量关系。因此在临床治疗和预防心脑血管疾病中得到广泛应用，接受LMWH的患者手术时选择何种麻醉方法和术后镇痛技术应引起麻醉科医生高度重视。肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻醉由于患者术前接受LMWH治疗，可改变患者的凝血功能，考虑到LMWH半衰期2-6h，注射后其抗Xa活性12h降到峰值的50％，因此椎管内穿刺应在上次应用LMWH后10-12h，术中LMWH的应用最好在麻醉穿刺置管操作后至少2h，穿刺过程发现硬膜外穿刺针有血染，手术后LMWH应推迟应用。拔除硬膜外腔导管应推迟到术后的第二天，术后应至少在拔管后2h才恢复LMWH的应用。术后硬膜外腔镇痛一般不影响LMWH的应用，但拔除硬膜外管至少在应用LMWH前10～12h，同样拔管后至少2h才能恢复LMWH的应用。应用抗凝药物及凝血功能障碍病人实施椎管内麻醉

围手术期应用肝素已成为外科专业预防围手术期肺梗塞发生的常规手段。外周血管病人数量的增多以及冠心病病人行介入治疗或心梗病人使用抗凝治疗已成为常规治疗方法。此类病人患有外科疾病需要进行手术治疗时，是否使用椎管内麻醉也成为麻醉界人士关注的焦点问题。已有诸多临床报告证明使用抗凝治疗的病人实施椎管内麻醉可产生硬膜外腔血肿并造成下肢永久性瘫痪的结局。美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南：血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉；应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方可进行椎管内麻醉；椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗；椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方可应用肝素；椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应停用低分