肾、膀胱和尿道损伤患者的护理课件

病案33岁男性车祸伤后右腰、下腹痛2小时入院。2小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感

右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。A.

询问病史(如何询问?)B.

体格检查(如何检查?)C.腹部B超D.

血常规E.

小便常规F.

输液、输血G.CT

检

查H.

建立静脉通道1.

让病人排尿J.

监测生命体征K.

保留导尿该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序项目五

任务六泌尿系统损伤患者的护理泌

尿

亲

统

的

五

大

部

份

：俞

乐

管才舌

约

月C泌尿系统损伤患者的护理泌尿系统由肾、输尿管、膀胱及尿

道组成。其肾脏的生理功能主要包括以下3方面：●

尿液的生成●调节电解质及酸碱平衡●内分泌功能(主要产生血管活性物质，

促红细胞生成素及1,25-二羟基维生素

D3等。)4

肾脏的解剖及毗邻肾脏深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护，正常肾脏有1～2cm的活动度。故肾

脏不易受损。但肾质地脆、包膜薄，周围有骨质结构，受暴力打击易受伤。如肋骨骨折的断端可穿入肾实质；肾脏被挤于脊柱而受到损伤。肾为成对的实质性器官，红褐色，

可分为内、外侧两缘，前、后两面和

上、下两端。肾的外侧缘隆凸，内侧缘中部凹陷，

称肾门，是肾盂、血管、神经、淋巴

管出入的门户。这些出入肾门的结构，

被结缔组织包裹，合称肾蒂。由肾门

凹向肾内，有一个较大的腔，称肾窦。

肾窦由肾实质围成，窦内含有肾动脉、

肾静脉、淋巴管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组织等。肾动脉肾静脉前面观后面观输尿管---外侧缘内侧缘端7多个肾单位汇集于

一支集合管，多支>集合管汇集于一乳

头管，而后开口于

肾盂。8肾的血管肾的基本组成和功能单位，称为肾单位肾小体

l小管外层-皮质肾实质肾脏的内部结构

内层-髓质肾盂髓袢升支粗段远曲小管降支

髓袢细段{升支肾小球肾小囊人髓袢降支粗段近端小管近曲小管远端小管肾脏的内部结肾单位肾单位肾皮质肾锥体

肾髓质肾单位模拟放大输尿管-肾单位集合管r4ms肾盂法9髓

质集

合

管肾

小管个

肾单位肾小体象肾小球

肾小囊皮质10近曲小管皮质-肾直小管髓质髓睾肾乳头(肾锥体的尖端)哥推体肾柱弓形动脉、静脉小叶间动脉、静脉肾小盏肾直小管从皮质将尿排入肾锥体基部，在此有被称为肾小盏

的浅腔。肾小蓝合并组成的大分支，成为肾大盏。肾盂呈漏斗状，由2-3个肾大茎组成。11脂肪组织肾与肾血管色的脂肪垫内。

结缔组织构成肾

内

部

结

构四泌尿系损伤大约占全部急症损伤患者的10%。随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，

且常与胸、腹、腰部或骨

盆的损伤合并存在。发生损伤的部位多见于男性尿道。发达地区或战

时，则以肾脏损伤多见。126-1肾损伤患者的护理多发生于20—40岁男性青壮年，儿童十二指肠肾的位置和毗邻(前面观)肾及输尿管的位置

13,概

述泌尿系统损伤以男性尿道损

伤最多见，肾、膀胱次之，

输尿管损伤最少见。·1.肾、输尿管、膀胱、后尿

道位置隐蔽，

一般情况下不

易受损伤。·

2.前尿道、球部尿道位置表

浅，易受损伤。·3.泌尿系统损伤的主要病理

改变为出血及血尿外渗。气脉

略14

概述肾脏位于脊柱两侧，

紧贴腹后壁，居腹膜后方。左肾上端平第11胸椎下缘，下端平2腰

椎下缘。右肾由于肝脏关系比左肾低半个椎

体(略低1-2厘米)。肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类，

以闭合性损伤最为常见。肾损伤临床上分为：肾挫伤、肾部分裂伤、

肾全层破裂、肾蒂裂伤，以肾蒂裂伤最为凶

险。151.

了解肾损伤的致伤原因2.

熟悉肾损伤的病理类型

3.

掌握肾损伤的临床表现

4.

熟悉肾损伤的诊断措施

5.

掌握肾损伤的紧急处理

6.

熟悉肾损伤的治疗原则肾脏损伤Renal

Trauma16一

、

肾

损

伤

的

致

伤

原

因·

肾脏解剖位置深而隐蔽正常情况下有一定的活动度肾质地脆，包膜薄，

一旦受暴力打击，

可以引起肾损伤；周围的骨质结构如肋骨的骨折，其断端

可穿入肾实质造成损伤。·

肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。

合并内脏损伤发病率，国外资料为60-

80%,国内约为33%;合并骨折伤发生率

为56%。17肾损伤的致伤原因·

闭合性损伤Blunttrauma直接暴力间接暴力·

开放性损伤Penetratinginjury·

医源性损伤区肾本身病变18二、

肾损伤的病理类型·肾实质损伤肾脏挫伤Contusion部分裂伤IncompletedLaceration全层裂伤CompletedLaceration肾脏碎裂ShatteredKidney·

肾盂裂伤PelvicLaceration·

肾蒂伤Pedicle

Injury19肾损伤的病理类型·肾实质损伤肾脏挫伤Contusion部分裂伤IncompletedLaceration全层裂伤CompletedLaceration肾脏碎裂ShatteredKidney·肾盂裂伤PelvicLaceration·

肾蒂伤Pedicle

Injury20肾损伤的病理类型·肾实质损伤肾脏挫伤Contusion部分裂伤IncompletedLaceration全层裂伤CompletedLaceration肾脏碎裂ShatteredKidney·肾盂裂伤PelvicLaceration·

肾蒂伤Pedicle

Injury21无扩散的肾周血肿、局限于肾后间隙重型肾损伤Ⅲ深度裂伤皮质裂伤>1cm、

未累及集合系、无尿外渗IV

全层裂伤累及皮髓质、集合系统肾血管伤肾动静脉损伤、局限性出血V

肾碎裂伤肾脏完全碎裂肾蒂撕裂肾蒂撕裂或离断、肾脏完全失去血供ClassifiedaccordingtotheOrgan

Injury

Scaling(OIS)CommitteeScale轻型肾损伤1

肾脏挫伤

包膜下血肿、无肾实质的裂伤Ⅱ浅表裂伤皮质裂伤<

1cm

、无尿外渗22出血

——

血

肿Hemorrhage休/克感

染尿外渗

———

▶

尿囊肿Urinaryextravasation开放伤动静脉瘘假性肾动脉瘤脓

肿纤维化晚期肾积水肾部分缺血肾血管性高血压三、

肾损伤的病理及病理生理改变肾实质和集合系统连续性破坏23四、

肾损伤的临床表现肾损伤常并发其他脏器伤，>

血尿这些合并伤多需急诊处理，>

休克故其典型症状可能被忽略。>

局限性疼痛因此，必须保持高度警惕。>

腰部瘀斑及肿块肾损伤的早期症状体征是：>

发热24肾损伤的临床表现1.

休克>

大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。>

肾挫伤时休克不多见。据国内资料：85例肾损伤者就诊时血压低于90mmHg仅占27.

1%。>

出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。25肾损伤的临床表现2.

血尿>

肾损伤血尿发生率：国外资料是80—90%,国内资料是60%以上。>

肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿。>

但血尿与损伤程度并不一致，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等，可能只有轻微血尿或无血尿。26肾损伤的临床表现3.

局限性疼痛>

患侧腰、腹部疼痛>

全腹疼痛和腹膜刺激症状>

肾绞痛4.

腰部淤斑及肿块5.

感染发热27五、

肾损伤的诊断诊断目的：口明确有无肾损伤口判断肾损伤程度口了解对侧肾脏情况口明确有无合并伤口估计全身的伤情■对任何腹部、背部、

下胸部外伤或受对冲

力损伤者，均要注意

肾损伤的可能。■应尽早收集尿液，

行尿常规检查，以免

贻误诊断。28肾损伤的诊断其它辅助检查>1.B超检查>2.静脉肾盂造影>

3.CT

检查>4.动脉造影29六、

肾脏损伤的治疗：与损伤程度直接相关紧急治疗保守治疗手术治疗1、

紧急治疗☑

抗休克、复苏、止血☑

明确有无合并损伤☑

作好手术探查的准备轻型肾损伤I

肾脏挫伤Ⅱ

浅表裂伤重型肾损伤Ⅲ

深度裂伤IV

全层裂伤

肾血管伤V

肾碎裂伤肾蒂撕裂30肾脏损伤的治疗2、

保守治疗：

主要针对肾挫伤患者(85%)☑绝对卧床休息2周：

一般伤后血尿可在几天内变清。☑输血补液：因腹膜后间隙可容纳数千毫升液体。☑抗感染、对症：如止痛、镇静、止血等。☑

严密观察：冒生命体征冒局部肿块冒血尿情况

马

血红蛋白及红细胞压积313、

手术治疗☑开放性肾损伤：原则上均需手术探查☑严重断裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术☑保守治疗中出现以下情况者：口

输血补液后仍不能纠正休克者口24小时内血尿不断加重，血红蛋白降低口腰部肿块进行性增大口X线提示肾脏严重损伤破坏口疑有合并内脏损伤者32口原则上选择经腹入路口

术前未做IVU者，探查对侧肾脏，必要时术中造影口切开后腹膜进入肾周筋膜前，宜先控制肾蒂口尽可能多的保留肾组织手术探查注意事项：33动脉栓塞术在动脉造影时发现部分肾动脉或肾内动脉损伤

出血者，通过导管栓塞止血。34输尿管损伤Ureteral

Trauma医源性损伤>手术损伤：直肠、妇产科或其他盆腔手术误伤或感染。>

器械损伤：逆行输尿管导管套石等腔内操作致伤。>放射损伤：放射治疗，局部缺血、炎变坏死。35凡怀疑有输尿管损伤者应高度重视>

静脉肾盂造影：90%以上患者可得到诊断>

伤口流液者：静脉注入印度兰5mg+12.5ml甘露醇有兰色液体流出，诊断准确性高。>逆行肾盂造影：帮助确定损伤范围和部位。同位素肾图、B超：对梗阻病例有帮助。盆腔手术：术前作逆行插入输尿管导管，术中作为输尿管标志，可防止其损伤。36URGLOGYUR'O/HX膀胱损伤BladderTrauma华西泌尿urohx@West

ChinaHospital37膀胱损伤的发生：√

膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性伤。√钝性伤患者70%合并骨盆骨折，但仅10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。√膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则有可能发生严重的并发症。√手术或器械检查也可引起膀胱损伤。38

特殊性挫伤白

产伤腹膜内型腹膜外型←腹膜内外联合伤白

膀胱腹壁漏白

膀胱阴道瘘

白

直肠膀胱瘘一、膀胱损伤的临床类型和表现：闭合性损伤开放性损伤膀胱损伤膀胱破裂钝性伤39膀胱破裂口腹膜内型：常发生在膀胱充盈时可引起尿性腹膜炎。口腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，可引起盆腔组织炎。口腹膜内外联合伤：膀胱损伤的临床类型和表现：40二、

膀胱损伤的主要症状和体征：1.

血尿：是膀胱钝性伤的主要症状。2.不能排尿，出现“腹水”或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂。3.

排尿困难，耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。4.

尿失禁：提示膀胱—阴道瘘。5.

休克：仅发生于严重合并伤时。41首要问题是要考虑到膀胱破裂，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。42三、

膀胱损伤的诊断：诊断的目的：有无膀胱损伤膀胱损伤的严重程度开放伤挫

伤腹膜内型出

血闭合伤膀胱破裂腹膜外型尿外渗膀胱损伤的诊断：1.

根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。2.

注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200-300ml出量=入量：

表示无膀胱破裂出量<入量：表示膀胱破裂出量>入量：表示膀胱破裂，腹膜内型43膀胱损伤的诊断：3.

膀胱造影：是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排

空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，

并可得到破裂部位，国外广泛采用。4.

膀胱镜窥查这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行这种检查。44治疗原则：修复组织连续性制止活动性出血恢复通畅引流充分引流局部血肿和外渗尿液控制局部炎症和感染开放伤挫

伤腹膜内出

血闭合伤膀胱破裂腹膜外型尿外渗立足于诊断：膀胱损伤的严重程度四、

膀胱损伤的治疗：45五、

膀胱损伤的并发症：腹膜炎盆腔脓肿：均为尿血外渗所致。处理：引流，抗感染。输尿管梗阻：尿外渗所致，纤维压迫。处理：次期松解术或再吻合术。尿失禁：膀胱颈部损伤所致。尿漏：多为产伤或早期处理不当。处理：择期手术。46尿道损伤UrethralTrauma华西泌尿urohx@West

China

Hospital47.URGLOGYUR'O'HX

尿道损伤的致伤原因：尿道外暴力闭合伤尿道外暴力开放伤□

尿道内暴力伤□

非暴力性尿道损伤48病

理尿道挫伤尿道破裂尿道断裂分

期损伤期(3天内)□

炎症期(3天-3周)狭窄期(3周-3月)49球部尿道悬垂部尿道男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。

由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表

现和治疗等方面均有所不同。前列腺部

尿道膜部尿道前尿道后尿道50前后尿道损伤的比较

致伤方式和受伤部位后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤51前尿道损伤特点尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳

夹造成“骑跨伤”血尿外渗范围广，沿Colles

筋膜蔓延，处理不当易感染。□尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。52后尿道特点□!穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速

运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道。膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。53尿道出血疼

痛

·

排尿困难尿

潴

留

血肿淤斑

尿

外

渗

感染坏死4前后尿道损伤的比较临床表现54前后尿道损伤的比较

及时、恰当的处理方式球部尿道损伤，据其致伤方式和表现，容易诊断>防止尿外渗：对尿潴留者，要求不自行排尿。>制止出血：局部压迫>

试行导尿：有加重损伤的可能不新不旧、不粗不细、不软不硬>判断伤情：除非轻微的尿道挫伤，否则>一期会阴血肿清除、尿道吻合术。55>

直肠指检：前列腺位置固定者，尿道连续性可

能存在，试行导尿。>

尿道造影：顺行或逆行造影，显示破裂情况。膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别。56全身或骨盆伤情严