内科护理学 肾小球疾病病人的护理

国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国卫生职业教育教材建设指导委员会“十二五”规划教材全国高职高专院校教材供护理、助产专业用内科护理学又民卫生血版社PEOPLE'SMEDICALPUBLISHINGHOUSE第二节肾小球疾病病人的沪理《内科护理学》------泌尿系统疾病病人的护理人民卫害出版就常用

护

理

诊

断

/问题护

理

目

标护

理

措

施概

述分

类

和

定

义病

因

与

发

病

机

制护

理

评

估

护

理

评

价主

要

内

容重点

护理措施、临床表现、健康教育难

点

发病机制、药物治疗及护理重

点

和

难

点肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和不同程度的肾功能损害等为主要临床表现，病因、发病机制、病理、

病程和预后不尽相同，且主要侵犯双肾肾小球的疾病。概

述病因分类●

原发性肾小球疾病(引起慢性肾衰竭的主要原因●

继发性肾小球疾病●遗传性肾小球疾病肾病综合征临床分型分

类急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎隐匿性肾小球

肾炎轻微性肾小球肾炎2局灶性阶段性病变3弥漫性肾小球肾炎4未分类的肾小球肾炎分

类1病理

分型人民卫生出版社PEOPLE'S

MEDICAL

PUBLISHING

HOUSE234弥漫性肾小球肾炎●

1、膜性肾病●

2、增生性肾炎

系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎

新月体性肾小球肾炎●

3、硬化性肾小球肾炎两种分型的联系分型●

临床类型

病理类型●急性链球菌感染后肾炎最常见毛细血管增生性肾炎·急性肾炎综合征感染后表现系膜增生性肾小球肾炎

●急进性肾炎新月体性肾小球肾炎●肾活检仍然是确定肾小球疾病病理类型和病变程度的

必要手段。正确的病理诊断又必须与临床密切结合。体液免疫细胞免疫炎症细胞炎症介质高压力、高灌注、高滤过大量蛋白尿高血脂…………………………免疫反应炎症反应其他发病机制●肾炎发病机制中，既有体液免疫，又有细

胞免疫。体液免疫在血液循环中形成循环免疫复合物CIC和在肾局部形成原位免疫复

合物IC两种复合物而致病。●

炎症反应●炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、激活

炎症细胞，各种炎症介质间相互促进和制约，最

终导致肾小球的炎症损伤及硬化。免疫反应●主要因素●1、健存肾单位代偿性高压力、高灌注、高滤过促进肾小球硬化●2、大量蛋白尿可以作为一个独立的致病因子参与肾脏的病变过程●3、高脂血症也是加重肾小球疾病的重要因素之

O非免疫非炎症损伤●1、蛋白尿：

尿蛋白>150mg/d,

尿蛋白定型阳性成

为蛋白尿，●

2、血尿：

离心后尿沉渣镜检每高倍镜视野红细胞

超过3个为血尿，1L含1ml血即呈现为肉眼血尿。●3、水肿：

分肾病性水肿和肾炎性水肿。肾炎综合征的典型表现肾炎综合征的典型表现●

4

、高血压①钠水潴留②肾素分泌增多③肾实质性损害后肾内降压分泌物减少●

5.肾功能损害慢性肾小球肾炎

(chronicglomerulonephritis,CGN)

,简称慢性肾炎，是以血尿、蛋白尿、水肿、高

血压和水肿为主要表现，起病方式不同，病情迁延，

病变进展缓慢，最终将发展成慢性肾衰竭的肾小球疾病。本病发生于任何年龄，以中青年为主，男

性多见。慢性肾小球肾炎病因●由各种原发性肾小球疾病迁延不愈而成，少数由急性肾小球肾炎演变而来。●2、非免疫因素的作用●①健存肾单位的高灌注、高压力、高滤过的“三高”●②高血压·③大量蛋白尿发

病

机

制免疫介导炎症●

免疫复合物激活补体：引起组织损伤◆

旁路系统激活补体：引起一系列炎症反应●1.可发生于任何年龄

,

青中年为主●2.起病隐匿：乏力疲

倦、腰痛、纳差●3.早期水肿、高血压、肾功能受损等不明

显，可持续数十年，

肾功能逐渐恶化出现

多尿、夜尿、尿比重

降低，最终发展为肾功能衰竭。4.感染、劳累、妊娠、肾毒性药物以及高蛋白

、高脂高磷饮食可促使肾功能急剧恶化。低盐、低脂有益肾脏健康低脂

低盐民

了

社常见临床表现护

理

评

估健

康

史o

感染史：发病前1~3周有无感染○

用药史：肾毒性药物使用情况○

心理情况O

年龄、体重等护

理

评

估身

体

状

况一般表现：

水肿：

眼睑、下肢凹陷性高血压：

持续中度增高，舒张压明显，少数可见眼底出血、渗出蛋白尿：

1~3克每天，

慢性肾炎必有表现血尿：

肾单位性血尿O

视神经盘水肿O

不可逆性肾衰竭护

理

评

估心理-社会状况紧张、烦躁

悲观、沮丧症状加重恐惧丧失信心远期症状不明显近期护

理

评

估辅

助

检

查○

尿液检查：尿蛋白1~3个加号，蛋白定量1~3克每天，镜下可见红细胞及红细胞管型O血液检查：贫血，晚期红细胞计数和Hb含量明显下降O

B超检查：晚期双肾缩小，皮质变薄○

肾穿刺活体组织检查○

肾功能检查：肌酐、尿素氮

升高、肾小球滤过率下降不民华生出版社PFOPLE'S

MECCPUBLISHING

HOUSE,护

理

评

估诊

断

要

点○

1、

尿检异常(蛋白尿、血尿),伴/不伴有水肿、高血压，有或无肾功能损害。O2、

病程持续3个月以上。O

3、

排除继发性、遗传性肾小球肾炎后，可诊断为慢性肾炎。护

理

评

估治疗原则及主要措施○

综合治疗○

注意休息控制血压、减少蛋白尿血压控制在<130/80mmHg,

尿蛋白<1g/d,若尿蛋白>1g/d,血压应控制在<125/75mmHg主要措施：低盐饮食、降压药护理评估治疗原则及主要措施○避免剧烈运动限制饮食：限制食物中蛋白和磷的摄入，肾功能不全者给予优质蛋白、低磷摄入

预防感染：尤其上呼吸道感染与限制蛋白饮食、长期

蛋白尿丢失过多有关与肾小球滤过率下降

导致水钠潴留有关营养失调体液过多常用护理诊断/问题12护理措施饮食护理1、

低蛋白饮食：

肾功能不全者优质蛋白0.6~0.8g/(kg.d),

同时给予必须氨基酸或α-酮酸，极低蛋白饮食者(0.4g/(kg.d))

应增加必需氨基酸摄入(8~10g/d)2、

低磷饮食：

精米精面、藕粉、甘薯粉、卷心菜、苹果、黄桃等含磷低。含磷高的鸡蛋黄、动

物内脏应少吃或不吃。食品添加剂含磷高，不能

吃。将食物煮一煮去汤再吃。护理措施●

3、

适当增加碳水化合物，补充多种维生素及锌元素。●4、控制钠盐的摄入：<6g/d●5、注意营养检测观察患者进食情况，观察口唇、指甲、皮肤色泽有无苍白，定期检测上臂肌围、检测血红蛋白浓度，以评估患者的营养状况。

●1、关于慢性肾小球肾炎护理措施错误的是●A.少量蛋白尿可从事轻微活动●质饮食●C.急性发作期应卧床休息●

D.高热量饮食●答案：B检测题B检测题●2、慢性肾炎健康指导错误的是●A.给与极低蛋白摄入●B.充足热量饮食●

C.防止受凉●

D.避免过度疲劳●

答案：

A肾病综合征

(nephroticsyndrome,NS)

是由各种肾脏疾病所致的临床综合征，其共同表现为：大量蛋白尿、低蛋白血症、

水肿、高脂血症。肾病综合征原发性：

免疫介导性炎症所致肾损害微小病变性肾病系膜增生性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎继发性：

全身性或其他系统引发(系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜、肾淀粉样变性)人民卫生出版社PEOPLE'S

MEDICAL

PUBLISHING

HOUSE发

病

机

制1大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)肾小球滤过膜的滤过功能破坏肾小球对血浆中蛋白的通透性增

加，蛋白漏出导致蛋白尿

加重尿蛋白排出临床表现临床表现●

低

蛋

白血症(血浆白蛋白<30g/L)●大量蛋白尿●肝脏合成不足●蛋白分解增加

低蛋白血症●摄入减少●吸收不良●长期大量蛋白丢失会导致营养不良和生长

发育缓慢。●

血浆胶体渗透压下降●

水分从血管腔渗出进入组织间隙●水肿(最突出体征)●

低蛋白血症·

Na+、H₂O潴留临床表现水肿临床表现●高脂血症肝脏代偿性合成增加●

高胆固醇血症(最常见)●

高甘油三酯血症●

低密度脂蛋白增加●

极低密度脂蛋白增加外周利用及分解减少临床表现●并发症●

1

、

感

染

(

常

见

)

:

呼吸道、泌尿道、皮肤感

染和自发性腹膜炎●

2、血栓、栓塞：

深静脉血栓形成最常见(尿中丢失大量的抗凝物质加之高脂血症，血液浓缩等使血液粘度增高，利尿剂激素的作用也可使血

小板功能亢进进一步加重高凝状态)●

3、急性肾衰竭：

有效血容量不足，肾间质高度水肿，压迫肾小管，深静脉血栓形成、药物等因素均可导致。●

4、蛋白质和脂肪代谢紊乱

护

理

评

估健

康

史O疾病史(原发性肾病、糖尿病、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮)用药史○

心理情况O年龄、体重等护

理

评

估身

体

状

况O

一般表现：蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症○

并发症：

感染用激素治疗时，不必预防性使用

抗生素，否则可能诱发真菌二重感染血栓：

血液出现高凝状态时，给予抗凝剂，如

肝素辅以抗血小板药、急性肾衰竭：

利尿无效且达到透析指征时，进

行血液透析护

理

评

估心理-

社会状况紧张、烦躁

悲观、沮丧症状加重症状不明显近期恐惧丧失信心远期护

理

评

估辅

助

检

查O尿液检查：

尿蛋白+++~++++,定量>3.5g/L○血液检查：

血浆清蛋白降低<30g/L,胆固醇、

甘油三酯、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白

均可升高O肾功能检查：

肌酐、尿素氮升高，提示肾衰竭OB超检查：

双肾可缩小O

肾穿刺活体组织检查：

明确肾小球病变类型，指导治疗判断预后诊断要点大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿和高脂血症尿蛋白>3.5g/d、血浆清蛋白<30g/L为诊断的必要条件确定病理类型有赖于肾活检护理评估护

理

评

估治

疗

原

则利尿消肿：

噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、渚钾利

尿剂、渗透性利尿剂。提高血浆胶体渗透压。利尿不可过猛过快，以

免造成血容量不足，增高血粘度，诱发血栓、

栓塞。减少尿蛋白ACEI

(血管紧张素转换酶抑制剂)、ARB

(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)类药物护

理

评

估·控制免疫与炎症反应0

1、

糖皮质激素：应用原则：起始足量、缓慢减药、长期

维持。最常用泼尼松。O

2、

细胞毒药物：

“激素依赖型”、“激素抵抗型”肾病

综合征，常用环磷酰胺。◎3、环孢素、霉酚酸酯：

用激素和细胞毒药物治疗无效的

肾病综合征。·预防并发症：感染、血栓及栓塞、急性肾衰竭●

联合中医中药治疗常用护理诊断/问题与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关与皮肤水肿、营养失调有关与限制蛋白饮食、

低蛋白血症有关3

有感染的危险2

体液过多人民卫生出版社PEOPLE'S

MEDICAL

PUBLISHING

HOUSE营养失调1护

理

目

标O

病人营养状况能够逐步改善○

病人水肿程度能够减轻或消失病人无感染发生，或能及时发现并控制感染护

理

措施：

一般护理休息与活动慢性肾炎病人：应保证充分休息和睡眠，适度活动。0

病情加重或伴血尿、心力衰竭及并发感染者：应限制活动。全身严重水肿、胸腹腔积液的肾病综合征病人：绝对卧床休息，取半坐卧位。护

理

措施：

一般护理饮食护理慢性肾炎：足够热量、富含维生素、易消化的饮食。,肾病综合征：给予正常量的优质蛋白(1g/kg.d)。○

供给充足热量(不少于30-35kcal/kg.d)。○

少食富含饱和脂肪酸的食物。○

水肿时低盐饮食(<3g/d),

勿食腌制食品。

补充各种维生素及微量元素。护

理

措

施防

感

染0预防感染：保持环境清洁、减少探视、

定时开窗通风或空气消毒，注意保暖。O

加强营养、提高免疫力护

理

措

施病

情

观

察O

监测生命体征、液体出入量、水肿情况。O定期测量血浆白蛋白、血红蛋白等。o

监测血脂及血液黏稠度。护

理

措

施用

药

护

理O用药原则：利尿消肿、减少尿蛋白、抑制免疫与炎症反应、联合用药。O观察药物疗效及不良反应护

理

措

施心

理

护

理O

积极主动与病人沟通，鼓励其说出内心的感受，对疑难问题耐心解答。O随时报告疾病进展，对任何微小进步给与充分肯定，重建信心。O

鼓励家属给予病人安慰、关系和支持，解决病人的后顾之忧，以良好的心态面对现实。护

理

措

施

：

健

康

指

导疾

病

知

识

指

导