09-10心力衰竭课件

教材：全国高等医药院校教材（供护理学类专业用）《内科护理学》第三版讲授内容：第三章循环系统疾病病人的护理第三节心力衰竭第八节冠状动脉粥样硬化性心脏病第九节原发性高血压109-10心力衰竭心力衰竭

CongestiveHeartFailure王蓓第二军医大学长征医院209-10心力衰竭一、概述

309-10心力衰竭

心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于心脏收缩及舒张功能障碍，导致排出量低下，肺循环、体循环静脉淤血及组织灌注不足的临床综合征。409-10心力衰竭

心功能不全：理论上更广泛的概念包括：无症状心力衰竭及心力衰竭

充血性心力衰竭：

伴有肺循环和（或）体循环淤血的症状

心力衰竭：有症状的心功能不全509-10心力衰竭分类

慢性心衰（较多见）、急性心衰

左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭

收缩功能不全性心衰LVEF减降低舒张功能不全性心衰LVEF正常（异常增高的左心室充盈压，肺循环淤血）609-10心力衰竭流行病学特点

心力衰竭严重危害公众健康，发病率死亡率高

随着年龄增长，心力衰竭发病率上升

65岁以上人群，心力衰竭发病率1%

80岁以上人群，心力衰竭发病率超10%

Framingham心脏研究表明：

1948年—1988年，诊断心脏衰竭患者

平均存活率：男性3.2年，女性5.4年709-10心力衰竭国外大规模流行病研究调查

英国美国心力衰竭患病率

1％～2％0.5%～2％

总数

>60万480万

每年新诊断病例

15万40万年医疗费

3.4亿英镑150～400亿美元809-10心力衰竭预后

一般认为，心衰预后与癌症患者类似

死亡率:

每年病死率：10%左右

5年病死率：50%-70%

8-12年

存活率不足：20%

患者的年龄、左室射血分数、心律失常是影响预后的独立因素。909-10心力衰竭二、病因与发病机理

1009-10心力衰竭病因

是大多数心血管疾病的归宿，也是最主要的死亡原因。

最常见病因：冠心病、高血压、瓣膜病心肌病、肺心病

1109-10心力衰竭1、心肌病变：炎、病、缺血、坏死、纤维化2、负荷增加：后(压力)负荷增加

LV(高血压,主动脉瓣狭窄)RV(肺A高压,肺动脉瓣狭窄)

前(容量)负荷增加

LV(AVI、MVI、VSD、PDA)RV(PVI、TVI、ASD)左右室(贫血、甲亢、AV瘘)3、充盈受限:心肌(肥厚)

心包(缩窄/填塞)

心内膜(限制性)MV、TV狭窄基本病因1209-10心力衰竭诱发因素有基础心脏病，增加心脏负荷诱发心衰

感染，呼吸道感染最常见

心律失常，心房颤动

过劳、情绪激动

妊辰、分娩

输液过多、过速，摄盐过高

用药不当1309-10心力衰竭发病机理心肌负荷过度或心肌丧失时，

短暂调节：依赖血流动力学

长期调节：神经激素系统介导的

心肌重构与心室重塑1409-10心力衰竭1、Frank-Staring机制血流动力学因素心室收缩末容积增大舒张期充盈血量增加心脏泵血功能舒张末压力增加Frank-Staring定律充盈压和心肌纤维的增加心肌收缩力增强心排量1509-10心力衰竭

低排症状充血心脏指数L/min/m261218左室舒张末压(mmHg)2.5正常心功能曲线心力衰竭心功能曲线1609-10心力衰竭2、神经体液的代偿机制

基本机制：体内内源性神经内分泌系统的代偿、长期、慢性激活，导致循环和组织中去甲肾上腺素、血管紧张素、醛固酮、内皮素、血管加压素等水平升高，引起心室重构（remodeling）1709-10心力衰竭交感神经兴奋

去甲肾上腺素水平升高

有利效应：心率增快收缩力增强

不利效应：氧需求增加周围血管收缩,导致后负荷增加

1809-10心力衰竭水钠潴留交感神经兴奋RAS系统激活

体液因子改变外周阻力增加水钠潴留1909-10心力衰竭3、

心脏肥厚

有利效应：根据Starling定律,收缩力增强

不利效应：心肌纤维增多，心肌细胞不增多

室壁张力增加冠脉血流增加氧需求增加肥厚心肌收缩舒张的特性异常

2009-10心力衰竭心室重构（remodeling）

在心腔扩大、心肌肥厚过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维等变化，心室重构过程。

变化：心肌细胞肥大、调亡，心肌损伤加重

临床表现：心肌质量、容量的增加，心室形状改变2109-10心力衰竭心室形状改变：椭圆型到圆球型心室重构的结果：心功能恶化2209-10心力衰竭心力衰竭的发生和进展初始的心肌损害心肌梗死前后负荷炎症继发性介体去甲肾上腺素血管紧张素机械应力内皮素炎性细胞因子氧化应急心肌(室)重构心肌肥厚心肌细胞凋亡胞外基质改变容量形态改变

心功能恶化症状、患病率、死亡疾病进展2309-10心力衰竭三、病情判断

2409-10心力衰竭临床表现（一）早期表现：初期可无症状交感神经代偿表现（二）左心衰竭表现（三）右心衰竭表现（四）全心衰竭表现：呼吸困难减轻紫绀加重2509-10心力衰竭左心衰竭

肺循环淤血，心排血量降低2609-10心力衰竭

1、呼吸困难

劳累性端坐性

夜间阵发性左心衰竭—

症状2709-10心力衰竭夜间阵发性呼吸困难的机理

平卧位：回心血量增加，肺淤血

横膈上抬，肺活量降低

迷走兴奋性增高：

冠脉收缩，心肌供氧减少支气管收缩，肺通气减少

中枢N敏感性：肺淤血加重才惊醒2809-10心力衰竭1、呼吸困难2、急性肺水肿

左心衰竭—

症状端坐呼吸白色或粉红色泡沫两肺水泡音2909-10心力衰竭左心衰竭

—症状1、呼吸困难2、急性肺水肿3、咳嗽、咯血、声嘶4、低排症状

疲乏无力、头昏、少尿运动耐力下降3009-10心力衰竭左心衰竭—

体征

心脏:奔马律、收缩期杂音、P2

肺部:干湿罗音，哮鸣音

交替脉

胸水3109-10心力衰竭

X线左心衰竭—

实验室检查3209-10心力衰竭

X线

ECG左心衰竭—

实验室检查左室肥大3309-10心力衰竭

X线

ECG

超声心动图

左心衰竭—

实验室检查心腔大小、心脏功能评价3409-10心力衰竭

X线

ECG

超声心动图

核素

有创性血流动力学检查

左心衰竭—

实验室检查3509-10心力衰竭右心衰竭

体循环淤血表现为主3609-10心力衰竭右心衰竭—症状

内脏淤血

消化道淤血

肝淤血

肾淤血

脑淤血：食欲不振、恶心、呕吐：肝区胀痛、黄疸：尿量夜尿蛋白尿、肾功能减退：失眠、嗜睡、精神错乱

3709-10心力衰竭右心衰竭—体征

颈静脉怒张、肝颈回流征阳性

肝肿大压痛

水肿（下垂性、凹陷性）

心脏

右心扩大显著，三尖瓣关闭不全返流性杂音

胸水、腹水3809-10心力衰竭右心衰竭—实验室检查

X线：心影增大、胸水

超声：右室、右房增大、三尖瓣返流肝大、胸腹水

静脉压＞14cm水柱

肝功能异常、尿蛋白阳性3909-10心力衰竭

全心衰竭

左、右心衰表现并存

呼吸困难可减轻4009-10心力衰竭诊断

确定有无心衰

确定心衰程度

心脏病完整诊断4109-10心力衰竭NYHA心功能分级

分级临床表现心功能一级心功能代偿期,无症状心功能二级

心衰Ⅰ0

体力活动轻度受限心功能三级心衰Ⅱ0

体力活动明显受限心功能四级心衰Ⅲ0

体力活动严重受限＊纽约心脏协会根据患者的主观症状分级4209-10心力衰竭心脏病完整诊断:

病因诊断：风心、冠心、先心等

病理解剖诊断：房缺、二尖瓣狭窄

功能诊断：心功能几级

并发症诊断：室性早搏4309-10心力衰竭举例：

病因诊断慢性风湿性心脏病

病理解剖诊断二尖瓣狭窄伴关闭不全

功能诊断心功能Ⅲ级

并发症诊断心房颤动4409-10心力衰竭鉴别诊断

哮喘:心源性与支气管

右心衰与渗出性心包炎

水肿:心源性、肝性、肾性4509-10心力衰竭哮喘鉴别

心源性哮喘支气管哮喘

病史发病年龄发病时间心脏体征

肺部体征

药物治疗

心脏病，高血压过敏，反复发作中年，老年青少年多在夜间春秋季、任何时间有无干湿罗音布满哮鸣音利尿、吗啡麻黄素、激素氨茶碱氨茶碱4609-10心力衰竭

共同点：心影大、静脉压高

渗出性心包炎特点：心浊音界随体位变动心音遥远有奇脉听诊无杂音

超声心动图有助于鉴别右心衰与渗出性心包炎4709-10心力衰竭

心衰：下垂性、凹陷性、颈静脉怒张

肝硬化：腹水为主、无静静脉怒张

肾源性：脸面部水肿、尿常规异常水肿鉴别4809-10心力衰竭

四、治疗原则

防治病因和诱因

减轻心脏负荷

增强心肌收缩力

抗神经激素4909-10心力衰竭（一）防治病因和诱因

针对病因治疗：根本方法

高血压、甲亢、贫血：药物治疗瓣膜病、先心病：手术治疗

冠心病：－阻滞剂，降脂，抗血小板

去除诱发因素控制感染、抗心律失常纠正电解质和酸碱紊乱

5009-10心力衰竭（二）减轻心脏负荷

休息：基本方法

药物应用利尿剂、血管扩张剂

限盐饮食5109-10心力衰竭减轻心脏负荷

限盐饮食

轻度心衰

<5g

每日食盐量

中度心衰

<2.5g

重度心衰<1g5209-10心力衰竭减轻心脏负荷-药物应用

降低前负荷减轻水肿

利尿剂扩张容量血管扩张外周阻力血管血管扩张剂5309-10心力衰竭

种类作用部位代表药起效持续途径用量方法排钾类：速效袢利尿剂速尿

30min6hPO轻度：20mg1/日

PO或IV重度：100mg2/日中效远曲小管双克

1-2h12hPO轻度：25mg1/隔日重度：75-100mg/日，分2-3次保钾类：缓效醛固酮拮抗剂

安体舒通

24h6天PO20mg3/日缓效远曲小管氨苯喋啶

1-2h16hPO50-100mg2/日利尿剂的种类应用原则:

合理选药,合并.间歇用药5409-10心力衰竭

小静脉扩张剂：硝酸酯制剂

①硝酸甘油：舌下含服，重症可静脉滴注②消心痛：舌下含化

小动脉扩张剂：a1受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、双肼屈嗪等

注意监测血压，逐渐加量血管扩张剂的应用5509-10心力衰竭1、洋地黄类药物

增强收缩力，抑制传导，减慢心率，改善血流动力学

洋地黄过量或过敏禁用

肥厚型心肌病、AMI早期禁用

常用制剂：地高辛、西地兰、毒毛花甙K、洋地黄毒甙2、非洋地黄类正性肌力药物

肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺

磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农（三）增加心排血量5609-10心力衰竭种类途径作用时间饱和量mg负荷量mg维持量mg

起效高峰持续消散(化量)(时间)(每日)地高辛

PO1～2h4～12h1～2d3～6d2～2.5mg1mg(1～2d)0.125～0.25mg西地兰

IV10’

半～2h1～2d3～6d1～1.2mg0.8mg(1～2d)0.2～0.4mg毒甙KIV5’1h1～2d2～3d0.25～0.5mg0.15～0.25mg洋地黄叶PO4～6h12～24h2～7d14～21d0.7～1g0.5～0.7g0.05～0.1g洋地黄的应用洋地黄制剂的种类5709-10心力衰竭洋地黄负荷量给药方法

速给法西地兰:0.4mg+25%GS20mlIV2-4h0.2-0.4mg

地高辛:0.5mgPO,以后0.25mgq6h,2～3次

缓给法

地高辛:0.25mgPO,1d3次,2d2次3d1次

维持量法

地高辛:0.25mg/d,PO,X6～8天5809-10心力衰竭洋地黄毒性反应1.心脏毒性：各种心律失常、心衰加重室性早搏，多呈二、三联律房性心律失常、AVB2.胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐3.神经系统反应：视觉改变、神经症状视物模糊、黄视、绿视头痛、眩晕、神志错乱5909-10心力衰竭立即停用洋地黄补充钾盐口服或静脉补钾，停用排钾类利尿剂3.纠正心律失常快速性心律失常—苯妥英钠或利多卡因慢性心律失常—阿托品或临时起搏器洋地黄毒性的处理6009-10心力衰竭洋地黄用药注意事项

（1）剂量个体化

易中毒者：老年人

AMI、心肌炎、肺心、重度心衰

肝、肾功能不全

低钾、贫血、甲减

（2）避免增加药物毒性不合用的药物：奎尼丁、心律平、胺碘酮、异搏停

（3）监测血清地高辛浓度（4）严格按医嘱给药

教会病人自测脉搏，脉搏∠60次/分或节律不齐，应暂停服药

静脉用药必须稀释后缓慢静推

监测心率、心律、心电图变化6109-10心力衰竭

五、护理

休息

饮食

病情观察

药物应用的护理6209-10心力衰竭护理措施（一）缓解呼吸困难（二）控制过量的液体潴溜（三）活动无耐力的护理

1、评估心功能

2、制定活动目标和计划

3、活动过程中的监测（四）协助药物治疗及护理

强心、利尿、扩血管药物的使用6309-10心力衰竭（一）缓解呼吸困难

休息与活动：半卧位或端坐休息调整饮食保持大便通畅

给氧：根据缺氧程度调节氧流量监测呼吸（呼吸困难程度、发绀、肺部罗音、血氧饱和度、血气分析等）6409-10心力衰竭（二）控制过量的液体潴溜

水肿评估：注意观察水肿的消长情况，测量体重，准确记录出入量。

饮食护理：限制水钠摄入补充营养

使用利尿剂的护理6509-10心力衰竭1、随访电解质，监测血钾排钾类利尿剂：双克、速