临床医学概论精讲教案

《临床医学概论》精讲教案一1

【讲授课题】绪论；症状学（I）发热、呼吸困难

【目的要求】

熟识医学模式的转变；

熟识临床医学的主要特征；

驾驭临床医学的学科分类；

了解医学工程技术在临床医学发展中的地位和作用；

了解现代医学发展的特点；

驾驭学习临床医学概论的要求和方法。

驾驭症状与体征的概念；

驾驭发热、呼吸困难

了解发热和呼吸困难等的问诊方法

【重点难点】

临床医学的主要特征与临床医学的学科分类；

症状与体征的概念；

发热、呼吸困难等症状的定义与临床意义。

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。

【组织教学】自我介绍：联系方式；点名。

【复习旧课】提问：体温调整与气体交换？

【教学内容】

临床医学概论绪论

临床医学的概念：

临床医学(CliniCalMediCine)是探讨诊断和治疗疾病的学科群，属于应用科学。

医学模式的转变

生物医学模式→生物一心理一社会医学模式

健康的完整概念：不仅指体强无病，而且要有健全的身心状态和社会适应实力。

临床医学的主要特征：

1探讨和服务对象的困难性

2临床工作的紧迫性

3医学上的重大课题多在临床实践中提出

4临床医学是检验医学成果的基础

临床医学的学科分类：大体有五类分类方式

1按治疗手段建立的学科

2按治疗对象建立的学科

3按人体的系统或解剖部位建立的学科

4按病种建立的学科

5按诊断手段建立的学科

医学工程技术在临床医学发展中的地位和作用

1深化了医学的相识水平

2推动临床诊断和治疗水平的提高

现代医学发展的特点

1向微观深化与宏观发展

2学科体系微分化与积分化并进

3人文社会科学与医学的交叉和渗透

4现代医学技术具有高科技的特色

学习临床医学概论的要求和方法

1拓宽学问面，全面了解临床医学；

2留意实力培育

3培育自学的实力

第一篇诊断技术

第一章症状学

症状：病人能够主观感受到的不舒适感、异样感觉或病态变更。

体征：医师或其他人能客观检查到的异样变更。

有些异样变更既是症状又是体征。

第一节发热

发热的定义

当体温调整功能发生障碍，如产热多于散热，体温超出正常范围，即称为发热。

问诊方法

疲乏感、盗汗、头痛或肌肉难受是发热时常见的伴随症状。

寒战有时是病史中的突出症状，有时非常严峻，以致病人诉有牙齿打颤或床被摇动。

当有发热症状时，应对其起始状况、热型(如下午有发热高峰或持续低热等)、有无寒战以及对退热药

的反应等有关问题进行具体询问。

由于有很多药物可引起发热，所以还应细致查询病人的用药状况。

发热的基础学问

常用于测体温的部位是腋窝、口腔和直肠，在这几个部位测得的体温分别简称为腋温、口温柔肛温。

肛温受外界影响较小，比较精确。健康人的肛温是36.5〜37.7C；

口温（舌下）在36.3~37.2℃,口温比肛温低0.3-0.5℃；

腋温一般是36〜37℃

体温在早晨较低，下午略高，但24h波动范围一般不超过小儿体温较成人稍高，老年人体温稍

低。女性月经期前一周的体温稍高，可较平常高0.2~0∙5°C°

发热的临床意义

将未同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，再将各体温的数值点连接起来成体温曲线，该曲线

的不同形态（形态）称为热型。

第二节呼吸困难

呼吸困难的定义

呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸费劲；客观表现呼吸活动用力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，呼

吸协助肌也参加活动，甚至出现紫绢，并有呼吸频率、深度与节律的异样。

临床上常见的呼吸困难：

端坐呼吸：平卧位时感觉呼吸急促和呼吸困难，躯干上部直立症状可消逝或缓解

夜间阵发性呼吸困难（PND）病人入睡后1〜2h因阵发性憋气或呼吸困难而惊醒。

呼吸困难的问诊方法

呼吸困难发生的时间和性质？

躺下或卧位时发生呼吸困难？

如何设法缓解其呼吸困难？

症状持续的时间和严峻程度？

运用何种药物可使症状减轻？

呼吸困难的基础学问

端坐呼吸的诱发因素是卧位时胸腔内血容量增多。

较早的观点认为肺活量的下降与心脏增大、肺血管淤血及横膈上升有关。

近来的探讨表明，肺的顺应性下降可能是更为重要的因素。

呼吸困难的临床意义

端坐呼吸和PND是伴有肺静脉和肺毛细血管压力上升的心力衰竭最为典型的表现，但并非心力衰竭所

特有。

任何肺部疾患足以使病人须要动员协助呼吸肌进行呼吸时，均可表现出端坐呼吸，

端坐呼吸的严峻程度通常是心力衰竭严峻程度的一种自然反应。

假如出现了右心衰竭，端坐呼吸困难的症状可得到改善。

《临床医学概论》精讲教案一2

【讲授课题】绪论；症状学（2）呕血、腹痛

【目的要求】

驾驭呕血、腹痛的定义；

了解呕血、腹痛等的问诊方法；熟识呕血、腹痛等的临床意义。

【重点难点】

呕血、腹痛等症状的定义与临床意义。

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。

【组织教学】自我介绍：联系方式；点名。

【复习旧课】提问：发热的临床意义？

【教学内容】

第三节呕血与咯血

一、呕血

呕血的定义

呕吐出肉眼可见的血称之为呕血。

呕血的问诊方法

是否呕出血液？呕吐物是否呈暗褐色或呈咖啡渣样？

呕血的量？血性呕吐物的性状？

与进餐、饮酒或药物特殊是阿司匹林类药物的关系？

与呕血同时出现的贫血和休克的有关症状？

呕血的基础学问

呕血是上消化道出血的结果，一般是因十二指肠空肠韧带以上部位出血，动脉或静脉血

管裂开、毛细血管损害或凝血障碍所致。

呕血的临床意义

上消化道出血和呕血的来源分类如下：

1.食管①反流性食管炎；②静脉曲张；③胃食管连接处撕裂；④食管癌；⑤主动脉瘤裂

开。

2.胃和十二指肠①消化性溃疡；②急性（应激性）溃疡；③胃静脉曲张；④胃炎（阿司匹

林、乙醇）；⑤遗传性出血性毛细管扩张症；⑥肿瘤：癌肿、肉瘤、良性肿瘤。

3.其他①主动脉小肠疹；②胰腺炎；③胆道出血；④血液恶病质；⑤抗凝治疗；⑥胶原

性疾病；⑦尿毒症。

二、咯血

咯血的定义

咯出从肺或气管支气管系统出来的血或带血的分泌物称之为咯血。

咯血的问诊方法

是否有过咳出血液或血性黏液的历史？量、颜色、性质和持续时间？

有无伴发或前驱因素？其他有关的症状？

咯血的基础学问

肺脏不仅包含有肺血管系统的分支，而且还有支气管动脉和静脉的分支。由于坏死、糜

烂、侵蚀、淤血或损伤使上述血管裂开进入引流的气道内即发生咯血。

咯血的临床意义

对咯血病人，特殊是40岁以上的病人，无论咯血量多少，应倾向于考虑有一严峻的潜在

病变。

假如咯血量很大（48h内2600ml）,医生应考虑有必要马上进行外科介入性治疗。

大量咯血多见于肺的恶性病变、结核或急性肺化脓症。

第四节腹痛

腹痛的定义

腹部难受称之为腹痛。

腹痛的问诊方法

什么部位难受难受向何处放射难受性质如何难受的严峻程度伴随难受

出现的其他症状有哪些诱发缘由是什么什么因素可使难受缓解慢性腹痛病人的日常生

活？难受的周期性？

腹痛的基础学问

从腹部传送难受刺激的神经通路可简洁地分成两组，即传送来自内脏的难受刺激（内脏

性难受）的纤维群和传送腹部非内脏结构的难受刺激（躯体性难受）的纤维群。

内脏性难受多由伴随于交感神经的纤维传递。

躯体性难受经躯体神经纤维传送，这些纤维支配腹腔各壁层。

腹痛的临床意义

腹腔任何部位和腹外各种器官组织的很多病理过程均可导致腹痛。对于诉说有腹痛的病

人，对腹痛症状进行细致的分析是最重要的。

《临床医学概论》精讲教案一3

【讲授课题】绪论；症状学（3）水肿、昏迷

【目的要求】

驾驭水肿、昏迷的定义；

了解水肿、昏迷等的问诊方法；

熟识水肿、昏迷等的临床意义。

【重点难点】

水肿、昏迷等症状的定义与临床意义。

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。

【组织教学】自我介绍：联系方式；点名。

【复习旧课】提问：水肿的临床意义？

【教学内容】

第五节水肿

水肿的定义

人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。

水肿的问诊方法

是否曾在某个部位有过浮肿何处1天中是否在某一时间更明显

在站立1天后或在早上醒来时能确定没有吗或许有脚和踝部的肿胀腹部是否肿胀眼睛

四周浮肿手和手指是否有肿胀

水肿的基础学问

在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一

方面组织液又不断从毛细血管静脉端回汲取入血管

中，二者保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。

保持平衡的主要因素①毛细血管内静水压；②血浆内胶体渗透压；③组织液的胶体渗

透压；④组织间隙组织压。

产生水肿的几项主要因素①钠和水的潴留；②毛细血管滤过压上升；③毛细血管通透

性增高；④血浆胶体渗透压降低；⑤淋巴循环受阻。

水肿的临床意义

病人发生间歇性或持续性水肿则提示有心、肺、肾、肝、内分泌、养分性、免疫性或寄

生虫等疾病。

第六节昏迷

昏迷的定义

昏迷是高级神经活动受到严峻抑制的表现，是一种严峻的意识障碍。患者可意识丢失，

对刺激失去正常反应或全无反应。依据运动、感觉及反射功能的障碍程度，将昏迷分为浅

昏迷和深昏迷两类。

浅昏迷病人的随意运动丢失，对四周事物及声、光等刺激全无反应，但对较强的难受

刺激尚存苦痛表情和简洁的防卫动作。患者的吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反应仍旧

存在，呼吸、脉搏和血压等一般无明显变更。

深昏迷病人全身肌肉松弛，处于被动体位，对各种刺激全无反应，吞咽、咳嗽、角膜

和腱反射及瞳孔对光反应均消逝，大小便失禁，仅维持呼吸和心跳功能。

昏迷的问诊方法

昏迷病人的病史全靠知情者供应。

昏迷是急起的还是缓慢发生的？昏迷是在什么状况下发生的？

昏迷前后伴有的症状？既往病史？

昏迷的基础学问与临床意义

1感染性疾病

2颅脑非感染性疾病

3代谢紊乱

4中毒

5物理因素

6内分泌功能障碍

《临床医学概论》精讲教案一4

【讲授课题】体格检查：基本检查方法；一般检查；全身检查

【目的要求】

驾驭基本检查方法及一般检查的内容，生命体征的临床意义；

体格检查主要器官检查方法与临床意义。

【重点难点】

基本检查方法；生命体征；瞳孔；胸部、心脏、腹部、四肢检查。

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。

【组织教学】示范、操作

【复习旧课】

提问：发热、呼吸困难、呕血、咯血、水肿、腹痛、昏迷的定义？

【教学内容】

第二章体格检查

体格检查的概念

体格检查(PhySiCalexamination)：医生运用自己的感官或借助于传统或简便的检查工

具，来客观了解和评估身体健康状况的一系列最基本的检查方法

检体诊断(PhySiCaldiagnosis)：医生进行全面的体格检查后，对病人健康状况和疾病

提出的临床推断。

第一节基本检查方法

视诊

视诊是医师用视觉来视察病人全身或局部的诊断方法。

视诊能视察到全身一般状况和很多全身或局部的体征，如发育、养分、意识状态、面容、

表情、体位、姿态等。局部视诊可了解病人身体各部分的变更，但对特殊部位则须要某些

仪器扶植检查。

触诊

触诊是医师通过手的感觉进行推断的一种诊法。

触诊的适用范围很广，可遍及身体各部，尤以腹部为重要。触诊还可以进一步明确视诊

所不能明确的体征。

浅部触诊法

深部触诊法

叩诊

用手指叩击身体表面某部，使之振动而产生声响，依据振动和声响的特点来推断被检查

部位的脏器有无异样。

叩诊多用于确定肺尖的宽度、肺下缘边界、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少，

肺部病变的大小与性质；心界的大小与形态；肝脾的边界，腹水的有无与多少；以及子宫、

卵巢、膀胱有无胀大等状况。另外用手或叩诊锤干脆叩击被检查的部位，诊察有无难受反

应也属叩诊。

叩诊音：

清音正常肺部的叩诊音。

浊音叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时出现，如叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的

部分。

实音叩击实质脏器心或肝所产生的声响。在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变

等。

鼓音叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常见于左下胸的胃泡区及腹部。病理状

况下，可见于肺内空洞、气胸等。

过清音常见于肺组织含气量增多，弹性减小时，如肺气肿。

听诊

用听觉听取身体各部发生的声音推断正常与否的一种诊断方法。

干脆听诊法医师用耳廓干脆贴附在被检查者的体壁上进行听诊；

间接听诊法用听诊器进行听诊的检查方法，可在任何体位时用。

闻诊

以嗅觉闻发自病人的异样气味的诊断方法。

常见分泌物脓液味呕吐物味呼气味

第二节一般检查

一般检查的概念

一般检查是对病人全身状态的概括性视察，其检查方法以视诊为主，但当视

诊不能满足地达到检查目的时一，也协作运用触诊等。

一般检查的内容

性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与养分、意识状态、面容表情、体位姿态、

步态、皮肤、淋巴结等。

生命体征

体温体温测量对临床工作非常重要，具体内容同前。

呼吸正常呼吸频率成人为16~18次/min。呼吸与脉搏的频率比为1:4,

新生儿呼吸约44次/min,随着年龄的增长而渐渐减慢。

脉搏静止状态时的正常脉搏为60~100次/min,专业运动员可＜50次/

min,易于激烈的病人可＞100次/mino

＜60次/min的称之为心动过缓；

＞100次/min的称之为心动过速。

血压18岁以上成人血压新标准如下：

正常血压收缩压＜14OnImHg,舒张压＜90mmHg°

临界高血压收缩压140~149mmHg,舒张压＜90mmHg为临界性单纯性收缩期高血压。

高血压未服用抗高血压药状况下，收缩压214OmmHg,和或舒张压29OmmHg。收缩压

≥MOmmHg和舒张压＜90mmHg单独列为单纯性收缩期高血压。

脉压30^40mmHgo

血压变动的意义:高血压；低血压；上下肢血压差异样；两上肢血压不对称；脉压

增大和削减

皮肤

皮肤本身的疾病很多，且与很多内脏疾病有关。皮肤的病变和反应有的是局部的，有的

是全身的。皮肤病变的性质除留意颜色变更外，还有湿度、弹性、皮疹、出血点及紫瘢、

水肿、疤痕等。

淋巴结

淋巴结分布于全身，可分成5大组：颈与面部、锁骨上、腋下、腹股沟和股

区。

淋巴结的检查主要通过触诊，并应描写其：部位、大小、压痛、硬度、活动度、有无粘

连、局部皮肤有无红肿、疹管等特征。

局部淋巴结肿大见于非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移。

全身性淋巴结肿大见于急、慢性淋巴腺炎，传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、各型急慢

性白血病、系统性红斑狼疮等。

第三节头颈部

头部

头发头发检查需留意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。

头皮头皮的检查需拨开头发视察：

头颅头颅的检查应留意大小、外形变更和运动时的异样。

头颅大小异样或畸形可成为一些疾病的典型体征，临床常见者有：

①小头：常伴有智力发育障碍；

②尖颅：见于先天性疾患尖颅并指（趾）畸形；

③方颅：见于小儿佝偻病；

④巨颅：见于脑积水；

⑤长颅：见于Marfan综合征及肢端肥大症。

颜面及其器官

眼

眼睑睑内翻：见于砂眼；

上睑下垂：见于先天性睑下垂、重症肌无力；单侧睑下垂见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑

脓肿、脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹；

眼睑闭合障碍：双侧眼睑闭合障碍可见于甲状腺功能亢进；单侧闭合障碍见于面部神经麻

痹；

眼睑水肿：常见于肾炎、肝炎、养分不良、贫血、血管神经性水肿。

结膜充血时黏膜发红可见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎；

颗粒与滤泡见于砂眼；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸，

若有多少不等散在的出血点时，可考虑亚急性感染性心内膜炎。

眼球眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进；单侧眼球突出，多见

于局部炎症或眶内占位性病变，偶见于颅内病变；

眼球下陷：双侧下陷见于严峻脱水；单侧下陷，见于HOmer综合征；

眼球运动：眼球运动受动眼、滑车、外展3对脑神经支配，这些神经麻痹时就会出现眼球

运动障碍，并伴有复视。由支配眼肌运动的神经麻痹所产生的斜视，称麻痹性斜视，多由

脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变引起；

眼球压力减低：双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水；单侧眼球凹陷见于Homer综合征；

眼球压力增高：见于眼压增高性疾患，如青光眼。

巩膜在结膜发生黄疽时，巩膜部最为明显。中年以后在内毗部可出现黄色斑

块，为脂肪镇静。

角膜角膜表面有丰富的感觉神经末梢，因此角膜的感觉非常灵敏。

检查时留意透亮度，有无薄翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。

虹膜正常虹膜纹理呈放射性排列。

纹理模糊或消逝见于炎症、水肿。

虹膜形态异样或有裂孔，见于虹膜前粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。

瞳孔虹膜中心的孔洞，正常直径为3~4mm°

瞳孔的形态：瞳孔缩小，见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药、毒簟）、药物反应（毛果芸果

碱、吗啡、氯丙嗪）等。双瞳孔散大并伴有对光反射消逝为濒死状态的表现。

瞳孔大小不等：常提示有颅脑病变，如脑外伤、脑肿瘤。

对光反射干脆对光反射通常用电简干脆照耀瞳孔并视察其动态反应。

间接对光反射为隔开两眼视察瞳孔反应。

瞳孔反应迟钝或消逝，见于昏迷病人。

耳外耳的异样可反映全身性疾病：

肾脏病和大脑发育不全者可伴有耳的形态和听力的异样；

鼻

鼻外形假如鼻梁部皮肤出现红斑，病损处高起皮面并向两侧颊部扩展，见于系统性

红斑狼疮。如发红的皮肤损害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛细血管扩张和组织肥厚，见于酒

渣鼻。肥大的息肉见于蛙状鼻。

鼻翼煽动见于伴有呼吸困难的高热性疾病、支气管哮喘和心源性哮喘发作

时。

鼻中隔检查鼻中隔是否偏曲和穿孔，多为鼻腔慢性炎症、外伤等引起。

鼻窦鼻窦炎时可以出现鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。

口

口唇健康人口唇红润光泽。

口唇苍白见于虚脱、主动脉瓣关闭不全或贫血；

口唇颜色深红见于急性发热性疾病。

口腔黏膜正常口腔黏膜光滑呈粉红色。

如出现蓝黑色素镇静斑片多为肾上腺皮质功能减退；

如见大小不等的黏膜下出血点或瘀斑，则可能为各种出血性疾病中维生素C缺乏；

牙齿牙龈水肿见于慢性牙周炎；

牙龈缘出血常由口腔内局部因素引起，如牙石等，也可由全身性疾病所致，如坏血病、血

液系统疾病或出血性疾病等；

牙龈经挤压后有脓液流出见于慢性牙周炎、牙龈疹管等。

舌舌乳头萎缩外观红色光滑，提示为养分不良或恶性贫血；

乳头肥大或角化过度可呈现皮革茸毛样表面；

舌苔厚腻呈不同色泽，是口腔卫生不良的表现。

咽部及扁桃体扁桃体位于舌腭弓之间的扁桃体窝中。

咽部黏膜充血、红肿、黏膜腺分泌增多，多见于急性咽炎。

扁桃体增大一般分为3度：不超过咽腭弓者为I度；超过咽腭弓者为∏度；达到或超过咽

后壁中线者为山度。

颈部

气管正常人气管位于颈前正中部。

依据气管的偏移方向可以推断病变的位置：

大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧；

肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。

颈静脉正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水

平仅限于锁骨上缘至下颌角距离下2/3以内。

若静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性

心包炎、心包积液或上腔静脉堵塞综合征。

甲状腺甲状腺肿大可分3度：

不能看出但能触及者为I度；

能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为II度；

超过胸锁乳突肌外缘者即为III度。

甲状腺肿大见于甲状腺功能亢进、单纯甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎等。

《临床医学概论》精讲教案一5

【讲授课题】体格检查：基本检查方法；一般检查；全身检查

【目的要求】

驾驭基本检查方法及一般检查的内容，生命体征的临床意义；

体格检查主要器官检查方法与临床意义。

【重点难点】

胸部、心脏、腹部、四肢检查。

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。

【组织教学】示范、操作

【复习旧课】

提问：发热、呼吸困难、呕血、咯血、水肿、腹痛、昏迷的定义?

【教学内容】

第四节胸部

——、肺

【视诊】

1.呼吸运动腹式呼吸与胸式呼吸

2.呼吸频率正常成人静息状态下，呼吸频率为16〜18次/min。

（1）呼吸过速呼吸频率〉24次∕min,见于发热、难受、贫血、甲亢及心衰等。

（2）呼吸过缓呼吸频率G2次∕min,见于麻醉剂或冷静剂过量和颅内压增高等。

（3）呼吸深度变更呼吸浅快；呼吸深快。

3.呼吸节律

（1）潮式呼吸多发生于脑炎、脑膜炎、颅内压增高等中枢神经系统疾病以及中毒。

（2）渐停呼吸也见于中枢神经系统疾病，预后不良。

（3）抑制性呼吸胸部猛烈难受时。

（4）叹气样呼吸多为功能性变更。

【触诊】

1.胸廓扩张度

2.语音震颤

（1）语音震颤减弱或消逝肺气肿；支气管堵塞；大量胸水或气胸；胸膜肥厚粘连；皮下气

肿等。

（2）语音震颤增加肺实变；接近胸膜的肺内巨大空腔。

【叩诊】

1.清音正常肺野的叩诊音。

2.浊音肺含气削减、实质增加时产生浊音。

3.实音肺组织内完全没有空气时产生。

4.过清音肺气肿时产生。

5.鼓音空气封闭于空腔中的结果。

【听诊】

1.正常呼吸音肺泡呼吸音；支气管呼吸音；支气管肺泡呼吸音。

2.异样呼吸音

3.啰音呼吸音以外的附加音，正常状况下不存在。

(1)湿啰音又称为水泡音

(2)干啰音气道狭窄或部分堵塞时发出。

二、心脏

【视诊】

1.心前区隆起与凹陷心前区局部隆起往往提示：

①心脏增大，患有器质性心脏病，特殊是儿童期患心脏病且心脏显著增大时，由于胸部骨骼

尚在发育中，可使前胸受压而向前隆起；

②儿童期器质性心脏病多为先天性心脏病、风湿性心脏病和心肌炎后心肌病；

③鸡胸和漏斗胸，心前区隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病。大量心包积液时，心前

区外观显得饱满。

2.心尖搏动心脏收缩时，，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织

向外搏动，称为心尖搏动。

(1)正常心尖搏动一般位于第5肋间左锁骨中线内O.5~1.OenI处，距正中

线约7.0-9.0cm,搏动范围直径约2.0〜2.5cm。体胖者或女性乳房悬垂时不易望见。

(2)位置的变更

影响心尖搏动位置的生理状况：体胖型、妊娠时，心脏呈横位，心尖搏动向外上移位；瘦

长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移。

影响心尖搏动位置的病理因素：

心脏疾病：①左心室增大，心尖搏动向左下移位，甚至移至腋中线；②右心室增大时，心

脏呈顺钟向转位，可使心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；③全心增大时,

心尖搏动向左下移位，心界可向两侧扩大。

胸部疾病：能引起纵隔及气管移位的胸腔内或肺部疾患，均可使心尖搏动移位。①

一侧胸腔积液或气胸，可将纵隔推向健侧，心尖搏动亦稍向健侧移位；②一侧肺不张或胸

膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动稍向患侧移位；③胸部或脊柱畸形时，胸腔内脏器的

位置发生变更，心尖搏动位置亦相应移动。

腹部疾病：大量腹水、腹腔内巨大肿瘤等使腹腔内压增高，膈位置上升，从而使心

尖搏动位置上移。

(3)心尖搏动强度及范围的变更

生理条件下的变更：心尖搏动强弱与胸壁厚度有关。体胖或肋间变窄时心尖搏动较

弱，范围也减小；体瘦、儿童或肋间增宽时.，心尖搏动较强，范围也较大。猛烈活动、心

情激烈、兴奋时，心脏活动加强，心尖搏动亦增加。

病理条件下的变更：

心脏疾病：①左心室肥大时心搏有力，心尖搏动明显增加，可呈抬举性，心尖搏动

范围也较大；②心肌病变(急性心肌梗死、扩张型心肌病等)心肌收缩乏力，心尖搏动减弱；

③心室腔扩大时，心尖搏动减弱，心尖搏动范围明显增大(搏动弥散)；④心包积液时，心

尖搏动减弱，甚或消逝。

肺部或其他疾病：①甲状腺功能亢进、发热、严峻贫血时，心搏增加，范围较大；

②左侧胸腔大量积气或积液、肺气肿时，心尖搏动减弱或消逝。

3.心前区异样搏动

(1)胸骨左缘第2肋间搏动见于肺动脉高压或肺动脉扩张时，有时也可见于正常

青年人。

(2)胸骨右缘第2肋及胸骨上窝搏动见于升主动脉瘤及主动脉弓瘤、升主动脉及

主动脉弓扩张、主动脉瓣关闭不全、贫血、甲状腺功能亢进时。

(3)胸骨左缘第3、4肋间搏动可见于右心室肥大或瘦弱者。

(4)剑突下搏动或为右心室的搏动(心脏垂位或右心室肥大)，或为腹主动脉搏动

(正常的腹主动脉搏动或腹主动脉瘤)。

【触诊】

1.心尖搏动及心前区搏动触诊能更精确地推断心尖搏动或其他搏动的位置、强

弱和范围，尤其是视诊不能发觉或看不清晰的心尖搏动及心前区搏动，触诊检查则可能确

诊。心脏搏动的速率及节律也可通过触诊了解。触诊时，心尖搏动冲击胸壁的时间标记着

心室收缩期的起先，这有助于确定第一心音、震颤或杂音的时期。心尖搏动位置、

强弱及范围的变更，以及心前区异样搏动的临床意义同视诊部分所述。

2.震颤震颤是指心脏跳动时，用手触诊感觉到的一种细小振动，其感觉与猫喉

部所摸到的呼吸震颤类似，故又称猫喘，是器质性心血管病的特征性体征之一。

震颤与听诊时发觉的杂音有类同的机制，但触觉对频率较低的振动比较敏感，音调

较高或较弱的杂音常不伴有震颤。震颤常见于某些先天性心脏病和心脏瓣膜狭窄时，而瓣

膜关闭不全时震颤很少见。

【叩诊】

叩诊可确定心界、判定心脏和大血管的大小、形态及其在胸廓内的位置。心脏不含

气，不被肺掩盖的部分叩诊呈确定浊音(实音)；心脏两侧被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音。

叩心界是指叩诊心脏相对浊音界，以反映心脏的实际大小。

1.正常心浊音界正常心脏相对浊音界与前正中线的距离见附表。

2.心浊音界各部的组成心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心

耳，第4、5肋间为左心室。右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为左

心房。心上界相当于第3肋骨前端下缘水平，其上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动

脉段。主动脉与左心室交接处向内凹陷，称为心腰。心下界由右心室及左心室心尖部组成。

3.心浊音界变更的临床意义心界大小、形态和位置的变更可因心脏本身病变所

致，也可因心外因素的影响。

(1)心脏本身因素

左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深接近直角，使心脏浊音区呈靴形；或称

“主动脉型”。此状况常见于主动脉瓣关闭不全，也见于高血压性心脏病。

右心室增大：轻度增大时只使心脏确定浊音界增大，相对浊音界增大不明显。显著增大时,

相对浊音界向两侧扩大，但由于心脏同时沿长轴发生顺钟向转位，因此向左增大较显著。

常见于肺原性心脏病。

左右心室增大：心浊音界向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈普大型。常见于扩张

型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。

左心房增大：左心房显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界向外扩大，使心腰部

消逝甚或膨出。二尖瓣狭窄时，左心房及主动脉均扩大，心腰部更为饱满或膨出，心脏浊

音界的外形为梨形，或称“二尖瓣型”。

主动脉扩张及升主动脉瘤：第1、2肋间心浊音区增宽。

心包积液：心包积液达确定量时，心脏浊音界向两侧扩大，其相对浊音区与确定浊

音区几乎相同，坐位时呈三角烧瓶形。但病人取仰卧位，心底部浊音区明显增宽。这种心

脏音界随体位变更而变更的特点，是鉴别心包积液还是全心扩大的要点。

(2)心外因素①胸壁较厚或肺气肿时，心浊音界变小，重度肺气肿时可能叩不出

心浊音界；②心脏邻近部位有可产生浊音的病变存在，如胸腔积液、肺浸润或实变、肺部

肿块或纵膈淋巴结肿大，心脏浊音区与胸部病变的浊音区连在一起，心脏本身的浊音区无

法叩出；③大量胸腔积液、积气一侧的心界叩不出，健侧心浊音界外移；④大量腹腔积液

或腹腔巨大肿瘤可使膈抬高，心脏呈横位，叩诊时心界向左扩大。

【听诊】

听诊是心脏检查的重要内容，常可获得极其重要的阳性体征，作为诊断的依据。但

是，心脏听诊须要反复实践，细心体验，才能逐步驾驭这项较难的临床基本功。

1.心脏瓣膜听诊区

(1)二尖瓣区(心尖部)位于心尖搏动最强点。心脏大小正常时，多位于第5

肋间左锁骨中线稍内侧；当心脏增大时，听诊部位随心尖位置向左或左下移位。

(2)肺动脉瓣区胸骨左缘第2肋间。

(3)主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间。

(4)主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第3、4肋间。

(5)三尖瓣区胸骨体下端左缘或右缘。

2.听诊内容听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦

音。

(1)心率指每分钟心跳的次数。心率低于60次/分，称为心动过缓。迷走神经张

力过高、颅内压增高、堵塞性黄疸、甲状腺功能低下、病态窦房结综合征、二度或三度房

室传导阻滞或服用某些药物(地高辛、普蔡洛尔等)，均可使心率减慢。

(2)心律指心脏跳动的节律。正常成人心律规整，心率稍慢者及儿童的心律稍有

不齐，呼吸也可引起心律稍有不齐，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。听诊时可发觉

的心律失常主要有期前收缩和心房抖动。

心房抖动(简称房颤)的听诊特点为：①心律确定不齐；②第一心音强弱不等；③心

率高于脉率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短细或短细脉。常见于二尖瓣狭窄、冠状动脉粥

样硬化性心脏病、甲状腺功能亢进等。

(3)心音听诊健康心脏时，可以听到两特性质不同的声音交替出现，称之为第一

心音和第二心音。某些健康儿童和青少年在第二心音后有时可听到一个较弱的第三心音。

第四心音一般听不到，假如听到则多为病理性的

《临床医学概论》精讲教案一6

【讲授课题】腹部、四肢检查

【目的要求】

驾驭腹部、四肢检查的内容；

体格检查主要器官检查方法与临床意义。

【重点难点】

腹部、四肢检查。

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。

【组织教学】示范、操作

【复习旧课】

提问：心脏的听诊区？

【教学内容】

第五节腹部

一、肝

【触诊】主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面边缘及搏动等。触诊时,

被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做深呼吸动作以使肝脏上下移位。

检查者立于患者右侧用单手或双手触诊。触及肝脏时，应具体视察并描述下列内容：

1.大小及质地正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦人，于

深吸气时可于肋缘下触及肝下缘，在ICm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在腹上角顶部

与脐连线的1/3以内，如超出上述标准，但肝脏质地松软，表面光滑，并无压痛，则首先

应考虑肝下移，此时可用叩诊叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常(Qlcm),

则为肝下移。如肝上界正常或上升，则提示肝肿大。肝下移常见于内脏下垂，肺气肿、右

侧胸腔大量积液导致膈肌下降。

肝肿大可分为充满性及局限性。充满性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬

化、白血病、血吸虫病。局限性肝肿大可看到或触到局部膨隆，见于肝脓肿、肝肿瘤及肝

囊肿（包括肝包囊虫病）等。

肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死。

肝脏触诊质地分为质软、质韧（中等硬度）和质硬。正常肝脏质地松软，如触撅起之口唇;

急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧；慢性肝炎及肝淤血质韧如鼻尖；肝硬化质硬；肝癌质地最

坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。

2.表面状态和边缘触及肝时应留意肝脏的表面是否光滑、有无结节，边缘薄厚，是

否整齐。正常肝脏表面光滑，边缘整齐，且薄厚一样。肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血。

肝表面不光滑，呈不匀称的结节状，边缘厚薄也不一样者见于肝癌、多囊肝和肝包虫病。

肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿。

3.压痛正常肝脏无压痛，假如肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则肝有压痛,

轻度充满压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性猛烈压痛见于较表浅的肝脓肿（常在右侧肋间隙

处）。叩击痛见于深部肝脓肿。

4.搏动正常肝脏以及因炎症、肿瘤等缘由引起的肝脏病变并不伴有搏动。扩张性搏

动为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，如用手掌放于肝脏上面即可感到其开合样搏

动。当右心衰竭引起瘀血肿大时，用手压迫右上腹部可使颈静脉怒张更明显，称为肝一颈

静脉回流征阳性。

【叩诊】用叩诊法确定肝脏的上下界。肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝

淤血和多囊肝等；肝浊音界缩小见于暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等；肝

浊音界消逝代之以鼓音者，多由于肝表面覆有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象,

但也可见于腹部大手术后数日内、人工气腹后；肝浊音界向上移位见于右肺纤维化、右下

肺不张及气腹鼓肠等；肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。膈下脓肿时,

由于肝下移和膈上升，肝浊音区也扩大，但肝本身并未增大。

二、脾

【触诊】正常状况下脾脏不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可

使脾向下移位。除此之外，触到脾脏即提示脾脏肿大。触到脾后除留意大小外，还要留意

质地、表面状况、有无压痛及摩擦感等。在1临床上，常将脾肿大分为轻、中、高3度。

深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大；超

过脐水平线或前正中线则为高度肿大。

脾轻度肿大常见于急慢性肝炎、伤寒、急性疟疾、感染性心内膜炎及败血症等，一般质

地松软；中度肿大，脾表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤

维化症等。表面不平滑而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。脾表面有囊性物者见

于脾囊肿。脾压痛见于脾脓肿、脾梗死等。脾四周炎或脾梗死时，由于脾包膜有纤维素性

物渗出，并累及壁层腹膜，故脾脏触诊时有摩擦感并有明显压痛。

【叩诊】胃泡鼓音区（TraUbe区）位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，由胃底

穹窿含气形成。此区明显缩小或消逝可见于脾脏肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶

肿大（不会使鼓音区完全消逝），也见于急性胃扩张或溺水患者。当脾脏触诊不满足或左肋

下触到很小的脾缘时，宜用脾脏叩诊进一步检查脾脏大小。脾浊音区扩大见于各种缘由所

致之脾脏肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。

三、胆囊

【触诊】可用单手滑行触诊法或钩手触诊法进行。正常时胆囊位于肝脏之后，不能

触及。胆囊肿大时超过肝缘及肋缘，此时可在右肋下腹直肌外缘处触到。肿大的胆囊一般

呈梨形或卵圆形，有时较长呈布袋形，张力较高，常有触痛，随呼吸上下移位。胆囊肿大

呈囊性感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎；胆囊肿大呈囊性感，无压痛，见于壶腹四

周癌；胆囊肿大，有实性感，可见于胆囊结石或胆囊癌。

在胆总管结石胆道堵塞时，可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，是因为此种胆囊多有慢

性炎症，囊壁因纤维化而皱缩、且与四周组织粘连而失去移动性所致。由于胰头癌压迫胆

总管导致胆道堵塞、黄疸渐进加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为CoUrVOiSier征阳

性。

【叩诊】胆囊位于深处，且被肝脏遮盖，临床上不能用叩诊检查其大小，仅能检查

胆囊区有无叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征之一。

第六节脊柱与四肢

一、脊柱

脊柱是支持体重，维持躯体各种姿态的重要支柱，并为躯体活动的枢纽。由骨与纤维组

成的椎管可容纳并爱护脊髓、马尾神经和神经根。脊柱的病变主要表现为难受、姿态或形

态异样以及活动度受限等。检查时应留意其弯曲度、有无畸形、活动范围是否受限及有无

压痛、叩击痛等。

【弯曲度】

1.生理性弯曲正常人直立时，脊柱从侧面视察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，

胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，舐椎则明显向后凸，类似“S”形。让病人取站立或坐位,

从后面视察脊柱有无侧弯。检查方法是检查者用指沿脊柱的棘突尖以适当的压力往下划压,

划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，视察脊柱有无侧弯。正常人脊柱无侧弯。

2.病理性变形

(1)脊柱后凸脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称驼背，多发生于胸段脊柱。常见病因

如下：①佝偻病：多在儿童期发病，坐位时胸段呈明显匀称性向后弯曲，仰卧位时弯曲可

消逝；②结核病：多在青少年时期发病，病变常在胸下段及胸腰段。由于椎体被破坏、棘

突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其他脏器的结核病变，如肺结核等;

③强直性脊柱炎：多见于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)，常有脊柱强直性固定，仰卧

位时亦不能伸直；④脊柱退行性变、多见于老年人，常发生在胸段上半部。由于骨质退行

性变，胸椎椎体被压缩，造成胸椎明显后凸；⑤其他：如外伤致脊柱压缩性骨折，造成脊

柱后凸，可发生于任何年龄组。

(2)脊柱前凸脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸。多发生在腰椎部位。多由于

晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髓关节结核及先天性髓关节后脱位等所致。

(3)脊柱侧凸

姿态性侧凸：无脊柱结构的异样。姿态性侧凸的缘由有：①儿童发育期坐、立姿态常常

不端正，由于不良姿态引起小儿的脊柱侧弯；②代偿性侧弯可因一侧下肢明显短于另一侧

所致；③坐骨神经痛所致；④脊髓灰质炎后遗症等。

器质性侧凸：脊柱器质性侧凸的特点是变更体位不能使侧弯得到订正。其病因有先天性、

特发性、慢性胸膜肥厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形。

【活动度】

1.正常活动度正常人脊柱有确定活动度，但各部位活动范围明显不同。

2.活动受限脊柱颈段活动受限常见于：①颈部肌纤维组织炎及韧带劳损；②颈椎病;

③结核或肿瘤浸润使颈椎骨质破坏；④颈椎外伤、骨折或关节脱位。脊柱腰椎段活动受限

常见于：①腰部肌纤维织炎及韧带劳损；②腰椎椎管狭窄症；③椎间盘突出，可使腰椎段

各方向的运动匀称受限；④结核或肿瘤使腰椎骨质破坏；⑤腰椎骨折或脱位，多发生于外

伤后。检查时应留意询问病史，视察局部有无肿胀变形等。

【压痛与叩击痛】

1.压痛若某一部位有压痛，提示压痛部位的脊柱或肌肉可能有病变或损伤，并以第

7颈椎棘突骨性标记计数病变椎体位置。常见的病变有脊柱结核、椎间盘突出及脊椎外伤

或骨折，若椎旁肌肉有压痛，常为腰背肌纤维织炎或劳损。

2.叩击痛叩击痛阳性见于脊柱结核、脊椎骨折及椎间盘突出等。叩击痛的部位多示

病变所在。

二、四肢与关节

四肢及其关节的检查常运用视诊与触诊，两者相互协作，视察四肢及其关节的形态、肢

体位置、活动度或运动状况等。正常人四肢与关节左右对称，形态正常，无肿胀及压痛，

活动不受限。

【四肢】

1.匙状甲匙状甲又称反甲，其特点为指甲中心凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗

糙有条纹。常为缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致养分障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病,

偶见于风湿热及甲癣等。

2.杵状指（趾）手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大称为杵状指或鼓槌指

（趾）。杵状指（趾）临床常见于：①呼吸系统疾病：支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓

胸、胸腔积液、胸腔肿瘤及肺性肥大性骨关节病等；②某些心血管疾病：发组型先天性心

脏病、亚急性感染性心内膜炎等；③养分障碍性疾病：汲取不良综合征、Crohn病、溃疡

性结肠炎、肝硬化等。

3.肢端肥大症在青春发育成熟后（骨断端已愈后）发生垂体前叶功能亢进，如垂体前

叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶细胞增生等，生长激素分泌增多，此时因骨骼已愈躯体不能变得

异样高大，只能造成骨末端及其韧带等软组织增生、肥大，使肢体末端异样粗大。

4.骨折与关节脱位骨折可使肢体缩短或变形，局部可有肿胀、压痛、假关节活动，

有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有关节弹性固定、畸形，如肩关节脱位后

呈方肩畸形，关节有难受、肿胀、淤血斑、关节功能丢失等。

【关节】某些病变可使关节发生不同程度的肿胀、变形、运动受限等。如外伤或急性炎

症时可出现关节的红、肿、热、痛，关节明显肿大、变形。正常的凹陷消逝，触之有波动

感，表示关节腔内有较多积液。

1.腕关节腕关节形态异样常见于：①腱鞘滑膜炎：多发生在腕关节背面和掌面，关

节部位呈结节状隆起，触之松软，可有压痛，多影响关节活动。常由类风湿性关节炎或结

核病变引起；②腱鞘囊肿：多发生在腕关节背面或梯侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，

推之可沿肌腱的垂直方向略微移动；③其他：腕关节及其旁边的软组织炎症、外伤与骨折

等，均可使关节外形发生变更。

2.指关节

(1)梭形关节为指间关节增生、肿胀呈梭状畸形，为双侧对称病变。见于风湿、类风

湿性关节炎。

(2)爪形手爪形手是指手关节呈鸟爪样变形，见于进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风

等，第4、5指爪形手见于尺神经损伤。

3.膝关节膝关节如两侧形态不对称，红、肿、热、痛或影响运动多为炎症所致，见

于风湿性关节炎发作期；若受轻伤后即引起关节腔或皮下出血、关节增生、肿胀，见于血

友病。关节腔内有过多液体积聚，称为关节腔积液。

《临床医学概论》精讲教案一7

［讲授课题】慢性肺源性心脏病

【目的要求】

驾驭慢性肺源性心脏病的病因、临床表现;

熟识慢性肺源性心脏病的治疗方法。

【重点难点】

慢性肺源性心脏病的病因、临床表现。

慢性肺源性心脏病的预防方法

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。

【组织教学】精讲

【复习旧课】

提问：生命体征的测定？

【教学内容】

慢性肺源性心脏病

-\定义

是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异样，产生肺血管阻力增加,

肺动脉压力增高，使右

心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并解除先天性心脏病和左心病变引起者。

二、病因

1、支气管、肺疾病

2、胸廓运动障碍性疾病

3、肺血管疾病4、其他：如睡眠呼吸暂停综合征

三、发病机制和病理

1、肺动脉高压的形成：

①肺血管阻力增加的功能性因素

②肺血管阻力增加的解剖性因素

③血容量增多和血液粘滞度增加

2、心脏病变(heartdiseases)和心力衰竭(heartfailure)：

3、他重要器官的损害

四、临床表现

1、代偿期(包括缓解期)：主要是慢阻肺的表现。下肢可有水肿，晨消暮重，剑突下心脏搏动，P2

亢进或分裂。

2、肺、心功能失代偿期(包括急性加重期)：以呼吸衰竭为主，伴或不伴心力衰竭。

呼吸衰竭：呼吸困难、发绢、智力及定向障碍等表现；

心力衰竭(以右心衰竭为主)：水肿、颈静脉怒张、肝大、三尖瓣区收缩期杂音等。

五、试验室和其他检查

1、X线检查：

(1)基础疾病特征：

(2)肺动脉高压征：

(3)右心室肥大征:

2、心电图检查(electrocardiogram,ECG)：

3、超声心动图检查(ultrasoundcardiogram)：

4、动脉血气分析：

5、血液检查：

6、痰细菌学检查：对急性加重期可以知道抗菌药物的应用。

六、诊断

1、诊断标准：有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥

大或右心功能不全表现，并有前述心电图、X线表现，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流

图、肺功能或其他检查，可以作出诊断。

2、鉴别诊断：

七、并发症

1、肺性脑病(pulmonaryCerebropathy)

2、酸碱失衡及电解质紊乱(disturbancesinwater,electroIyteandaCid-basebalance)

3、心律失常(arrhythmia)

4、休克(ShoCk)

5、消化道出血(digestivetractbleeding)

6、弥散性血管内出血(DlC)

八、治疗

(―)急性加重期：

原则：主动限制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；订正缺氧和二氧化碳潴留；限制呼吸和心力

衰竭；主动处理并发症。

具体措施：

①限制感染：常用的有青霉素类、氨基糖武类、氟喳诺酮类、头抱菌素类等抗菌药；

②通畅呼吸道、订正缺氧和二氧化碳潴留：

激励咳痰

支气管舒张剂雾化吸入

气管插管或气管切开建立人工气道

氧疗

应用呼吸兴奋剂

呼吸机的运用③限制心力衰竭：肺心病一般在限制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对

于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药。

1）利尿剂：不良反应有电解质酸碱失衡，痰液粘稠不易咯出等；

2）正性肌力药：选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物；

应用指征：感染已限制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患

者；以右心衰竭为主要表现而无明显感染者；出现急性左心衰竭者。

3）血管扩张剂：效果不太显著，对部分心衰患者有确定效果。

④限制心律失常：肺心病的心律失常一般在感染限制、缺氧订正后自行消逝，假如持续存在应选

抗心律失常药。

⑤抗凝治疗：低分子肝素

⑥加强护理工作：

（二）缓解期：采纳综合措施，增加患者免疫功能，削减或避开急性加重期的发生；

（三）养分支持：

《临床医学概论》精讲教案一8

【讲授课题】慢性堵塞性肺气肿

【目的要求】

驾驭慢性堵塞性肺气肿的病因、临床表现；

熟识慢性堵塞性肺气肿的治疗方法。

【重点难点】

慢性堵塞性肺气肿的病因、临床表现。

慢性堵塞性肺气肿的预防方法

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。

【组织教学】精讲

【复习旧课】

提问：慢性肺源性心脏病的病因？

【教学内容】

慢性堵塞性肺疾病

一、概述：

1.概念：

①慢性堵塞性肺疾病：是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病，气流受限不完

全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异样炎症反应有关。

②慢性支气管炎：指气管、支气管粘膜及其四周组织的慢性非特异性炎症。

③堵塞性肺气肿：由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端（呼吸

细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的气腔出现异样长久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏

而无明显的肺纤维化。

阐明COPD与慢性支气管炎、堵塞性肺气肿之间的关系。

2.COPD的危害性：

①CoPD的患病率和死亡率均高，并有逐年上升趋势。

②COPD的致残率高，给患者和家庭带来巨大的苦痛。

③CoPD还造成巨大的社会和经济负担。1990年，在疾病经济负担中，COPD排在第12位，估

计到2020年将排到第5位。

二、病因及发病机制：

1吸烟：是重要的发病因素

2职业性粉尘和化学物质；

3空气污染；

4感染；

5蛋白酶-抗蛋白酶失衡；

6其他因素

三、病理变更：COPD病理变更主要表现为慢性支气管炎和堵塞性肺气肿的病理变更。

1气道粘膜纤毛功能障碍

2气道炎症

3气道重塑

4气道堵塞

五、临床表现：

结合临床实例讲授，强调症状的不典型和普遍性，

慢性过程，进行性加重。

1、症状：

①慢性咳嗽

②咳痰

&气短或呼吸困难

④喘息和胸闷

⑤其他

2、体征：肺气肿体征，视、触、叩、听诊

六、试验室及特殊检查：

1、肺功能检查：强调肺功能检查在诊断、病情严峻程度评估和疗效推断中的重要地位。尤其是FEV

1/FVC、FEV1%预料值以及肺总量和残气量等指标的临床意义。

2、肺部影像学检查：主要用于鉴别诊断和确定有无并发症。

胸部X线：缺乏特异性，可出现肺气肿征象；

胸部CT：不作为COPD常规检查，主要用于鉴别诊断和科研。

3、血气分析：用于推断有无呼吸衰竭、呼吸衰竭类型和酸碱失衡。

4、其他：强调痰病原学检测的临床意义。

七、诊断与严峻程度分级：

1、诊断：高危因素+症状+体征+肺功能检查（除外其他疾病）

八、鉴别诊断：

十、治疗：（一）稳定期治疗：突出稳定期的药物治疗，尤其是支气管舒张剂的应用。

治疗目标：防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退、削减急性发作和医院就诊、改善生活质量。

1、疾病教化

2、药物治疗：

支气管舒张剂：包括短期按需运用和长期规则运用。

β2受体激烈剂：短效制剂（沙丁胺醇、特布他林）、长效制剂（沙美特罗、福莫特罗）

抗胆碱能药：异丙托澳铁

茶碱类：氨茶碱、舒弗美、多索茶碱290%o

3、非药物治疗：

①长期家庭氧疗（LTOT）：可提高COPD慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。

ETOT指征：Pa02≤55mmHg或SaO2≤88%,有或没有二氧化碳潴留；PaO250-60mmHg,

或SaO2<89%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。

LTOT方法：鼻导管给氧，氧流量1.0-2.0L∕min,吸氧时间>15h∕day,维持在静息状态下，PaO2≥

60mmHg和（或）SaO2e90%。

②康复治疗：理疗、呼吸肌熬炼、养分支持、气功等

③手术治疗：肺减容术、肺移植术

（二）急性加重期的治疗：

1、确定急性加重期的缘由和病情严峻程度；

2、依据病情严峻程度确定门诊或住院治疗;

3、支气管舒张剂；

4、限制性吸氧：低流量低浓度给氧；

5、限制感染：治疗的关键；

6、糖皮质激素：急性期可考虑短期运用；

7、并发症的处理：详见相关章节。

H■•一■、预防：1、戒烟

2、避开暴露于危急因子

3、改善环境卫生

4、加强体育及耐寒熬炼，提高抗病实力

5、留意保暖，主动防治呼吸道感染

《临床医学概论》精讲教案一9

【讲授课题】肺结核

【目的要求】

驾驭肺结核的病因和临床表现；

熟识肺结核的治疗和预防。

【重点难点】

驾驭肺结核的病因和临床表现；

【手段方法】理论讲授；多媒体课件教学。

【组织教学】精讲、病案探讨

【复习旧课】

慢性堵塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的病因、临床表现?

【教学内容】

肺结核（PUlmOnaryTUberCUlOSiS）

定义：结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。

流行状况：

一、病因一一结核分枝杆菌

二、