囊型棘球蚴病诊疗预防和西班牙专家共识

最新：囊型棘球蚴病诊疗预防和西班牙专家共识(完整版)棘球蚴病由棘球绦虫(Echinococcus)感染所致，其中细粒棘球绦虫(E.granulosus)和多房棘球绦虫(E.multilocular最)常见，分别引起囊型棘球蚴病(cysticechinococcosis,CE)和泡型棘球蚴病(alveolarechinococcosis,AE)。不同棘球绦虫的地域分布和动物宿主不同，流行病学史、影像学检查特征、免疫学检测诊断在囊型棘球蚴病与其他鉴别诊断中甚为重要，见表1[1]。表1囊型棘球蚴病和泡型棘球蚴病鉴别要点尽管CE分布于全球，但大多数人类感染病例集中在南美洲、北非和东非、中东以及中亚和西亚国家。在欧洲，希腊、意大利、葡萄牙、西班牙等地中海国家尤为普遍，虽然预后判断较好，但未经治疗或治疗不当的CE患者诊断后10-15年病死率为2-4%，被列入世界卫生组织(WHO)的热带病清单［2-5］。由于未对所有流行地区开展系统的人群调查，很多研究都低估了棘球绦虫总感染率。我国是细粒棘球绦虫高发国家之一，农村CE患病率分别为6.8%，在中国新疆北部，0.3%-3%的人经超声检查发现CE囊肿［6-8］。如见表1,CE几乎可见于身体的任何部位，大约2/3的患者有肝脏受累，约20%有肺受累，小部分患者有脑、肌肉、肾脏、骨骼、心脏、胰腺等其他器官受累，虽并不常见，但也可导致严重并发症和死亡［9］。CE的原发感染初期往往没有症状，许多感染发生在儿童期，但直到成年期才出现临床表现。其临床表现与囊肿的发生部位及其大小有关，较小的和/或钙化的囊肿可能会始终保持无症状状态。然而，如果发生器官内占位压迫、破裂和继发感染导致过敏、播散种植和感染型休克等并发症，则可出现相应临床症状。故临床往往也比较关注包虫囊肿的大小及其生物学特征、并发症等，为诊疗提供更多依据，目前主要的分型方案有Gharbi分型、WHO分型及XJHCRI提出的TDC分型，见表2［10］。表2:CE的分型比较Gharbi分型Ti-vi(1981WHO-IWGECEf(1995-21年)XJHCRIT0_5Dn1,n2...C。tf-r-i*h(21-22年)性演待鉴别CL（毒型病灶）T{}DnCo白包虫活力ICE1（单囊型）T1DnCo有包虫活力IICE=（辜子囊囊型）T变性尚有活力III（内饕塌陷型）TjDriCo无包虫活力IVCE4（实变型）TjDnCo元包虫活方VCE5（钙化型）TsDnCo注：Gharbi为南美包虫病专家；WHO-IWGE:世界卫生组织包虫病专家工作组；XJHCR:新疆维吾尔自治区包虫病临床研究所；T：0-5型对应相应WHO分型；D：平均直径（最大囊直径+最小囊直径）/2;C:并发症，C0无并发症，Cf伴发烧，Cr伴破裂，Ci伴胆瘦。“-”表示此项无。CE的处置很复杂，继《WHO包虫病诊治纲要》及《肝两型包虫病诊断与治疗专家共识》等共识外，西班牙感染病和临床微生物学会（SEIMC）及西班牙热带医学和国际卫生学会（SEMTSI）等相关学会通过对1968年至2018年12月之间发表的CE方面相关的英语或西班牙语文章进行了系统回顾，就23个PICO（患者、干预、对照和预后，即patient,intervention,comparisonandoutcome)问题于2020年发布了新的共识声明，旨在为CE的处置提供更好的可能性证据。[11]共识原文题目：《西班牙感染病和临床微生物学会（SEIMC）、西班牙热带医学和国际卫生学会（SEMTSI）、西班牙外科医生协会（AEC）、西班牙肺科和胸外科学会（SEPAR）、西班牙胸外科学会（SECT）、西班牙血管和介入放射学会（SERVEI）和西班牙儿科传染病学会（SEIP）关于囊型棘球蚴病治疗的共识声明》。首先介绍几个概念治愈：是指自发或通过治疗后根除细粒棘球绦虫感染。由于复发性问题，“治愈”一词仅用于长时间随访后没有感染复发的病例。此随访期应至少为5-10年。复杂性CE:通常继发于机械性创伤、感染或过敏等或上述因素综合影响。多发性CE:是指在同一器官中存在两个或多个病灶。多器官CE：同时影响多个器官。继发性CE：是指在囊肿破裂（原发性囊肿）后、或手术或创伤后发生的新囊肿。局部复发：是指以治愈为目的，原发性囊肿经治疗后在同一部位复发。可能是由于自发、外伤或手术期间的意外导致原头节的原发性播散或继发性囊肿破裂，可发生于治疗后的数月至数年之间。细粒棘球绦虫病的治疗通常涉及抗寄生虫药物联合囊肿切除术，或联合PAIR法（经皮穿刺、抽吸、注射和再抽吸，即puncture,aspiration,injection,andreaspiration其他的一些新治疗技术，例如改良导管术（MoCaT）、改良经皮排空术（PEVAC）、免疫疗法、化学放射性同位素疗法和射频消融（RFA）尚需比较和验证。药物治疗推荐意见：目前尚无高质量证据来确定药物治疗的最佳治疗剂量、用药频率和药物持续时间（B-II）。苯并咪唑类药物是治疗CE的有效药物，其中阿苯达唑是首选药物（AI）,在无法使用阿苯达唑或患者对阿苯达唑有重度不良反应时，也可使用甲苯咪唑治疗。此外，硝唑尼特和噻苯达唑等药物可能对CE的治疗也有一定疗效（B-III。药物治疗推荐用于不能手术或多器官CE患者治疗中，是手术和经皮治疗的有效辅助（B-IIJWHO分型为CE1和CE3a型的囊肿只有一个囊腔，这类囊肿直径＜5cm时可以单纯采用阿苯达唑治疗，但不建议对WHO分型为CE4-5型的囊肿进行药物治疗（B-II。）手术或联合PAIR法治疗的前后，与驱虫药联合使用可获得更好的治疗效果（AI），通常应在术前1天-3个月开始用药，术后继续用药1-3个月（B-II）；对于大多数患者来说，即使是多发性或不能手术的CE患者，超过6个月的驱虫药治疗所带来的获益也是微乎其微（B-II）。除了阿苯达唑外，有些医生还会加用吡喹酮进行联合治疗，如介入手术前后或作为手术替代方案等，但目前没有明确的疗效证据，在本共识中的推荐意见均为（C-II）级。手术治疗对于肝CE的推荐意见：手术通常是首选方法，应根据个体情况进行评估（A-II）手术应完全切除囊肿而不破裂，术中尽量避免囊液溅出，以防引起继发性感染种植和/或全身性过敏反应，尽可能减少并发症和复发（B-II）。目前尚不明确最安全有效的手术方法以及不同治疗方案的相对优势。手术适应症包括囊肿直径较大的、具有活动性的、有症状或复杂囊肿的患者：WHO分型为CE2-CE3b型的囊肿、囊肿直径＞5cm、具有多个子囊肿的包虫囊、囊肿继发感染、囊肿伴胆瘦、包虫囊压迫邻近重要结构的（B-II。）手术的相对禁忌症：一般状况或相关并发症而不适合手术的患者、多发性囊肿、部分或完全钙化的体积非常小的囊肿（B-II。）在某些情况下，根治性手术会优于保守性手术（B-II），但保守性手术比根治性手术更安全、更简单，尽管相关并发症和复发的风险可能更高（B-II。）此外，对于某些患者，腹腔镜手术替代开腹手术在技术上也是安全可行的（C-III,）如位于浅表面的肝包虫囊肿，腹腔镜手术成功的可能性最大。但是深部实质内的囊肿、邻近腔静脉的后部囊肿、存在3个以上有钙化壁的囊肿可能就不适合腹腔镜手术（C-II）。对于肺CE的推荐意见：手术是肺CE的最佳治疗方式之一，相关并发症发生率和死亡率会比较低（C-II），但复杂性囊肿的手术患者，术后并发症的发生率就会较高（C-II）。治疗肺包虫囊肿的手术方案包括传统的开胸手术及VATS肺叶切除术，两者具有相同的治疗效果，均是该共识中的推荐方法（B-ID经皮治疗方案-PAIR推荐意见：PAIR适用于囊肿直径5-10cm之间、WHO分型为CL、CE1和CE3a型（不含子囊）的包虫囊肿的初始治疗、先前单纯采用药物治疗的CE1或CE3a型囊肿的复发治疗，以及囊肿手术治疗后的复发治疗（B-III）对于大于10cm的CL、CE1和CE3a囊肿，可采用PAIRD改良技术（B-III）此外，经皮手术技术可用于孕妇和3岁以上的儿童（B-III。经皮技术对不含子囊的包虫囊往往是有效的，但具有多个子囊肿或含有固体成分的包虫囊，如CE2型和CE3b型囊肿却没有同样的治疗效果。对于上述类型囊肿，则建议手术治疗，但如果患者不适合或拒绝手术，可采用PEVAC、MoCaT和DMFT等改良导管术（C-IIL）为避免并发症发生，在PAIR实施前必须排除囊肿与胆道、肾或支气管之间的相通情况（C-III。同时资料显示以下情况不应实施PAIR[10]：囊内有不能引流的固体物质或有回声的病灶、有破入腹腔风险的表浅囊肿、已破入腹膜的囊肿、有胆瘦的囊肿、钙化或无活性的囊肿。观察和等待治疗推荐意见：对于WHO分型为CE4和CE5型的无症状无并发症的肝囊肿患者，建议采用W&W策略（B-III。同时患者的随访很重要，至少随访3-5年甚至是长期（C-IID。（三）随访推荐意见：随访的最佳监测方法尚不明确，必须根据患者的特征和可获得的资源个体化选择，至少随访3-5年甚至是长期（B-II）随访通常包括血清学、超声或其他影像学检查（CT或MRI）。需要注意的是，在CE患者治疗后的随访中对于血清学结果的解释需谨慎。滴度的降低可能与治愈有关，而复发则滴度会再次升高（B-III；在接受过治疗的患者中，抗原检测技术对随访的价值不大（C-II）；但对于接受治疗后的CE1-CE3a型囊肿患者，AgB2t和Ag2B2t抗体检测因其可区分活动性感染与治愈（或既往性感染），可用于随访中（B-II）。对于肝CE，超声是随访的首选方式，其他位置的CE，如果超声检查受限，可以根据实际情况使用CT和/或MR进行随访（B-II）（四）预防推荐意见：针对最终宿主和/或中间宿主，切断寄生虫的生命周期（AI）。参考资料温浩.肝两型包虫病诊断与治疗专家共识（2019版），中华消化外科杂志2019年8月18卷第8期.WenH,VuittonL,TuxunT,etal.Echinococcosis:Advancesinthe21stCentury[J].ClinMicrobiolRev,2019.32（2）.pii:e075-18.DOI-10.1128/CMR.075-18.JenkinsDJ,RomigT,ThompsonRC.Emergence/re-emergenceofEchinococcusspp.--aglobalupdate.IntJParasitol25;35:1205.RomigT,DinkelA,MackenstedtU.ThepresentsituationofechinococcosisinEurope.ParasitolInt26;55Suppl:S187.PaternosterG,BooG,WangC,etal.EpidemiccysticandalveolarechinococcosisinKyrgyzstan:ananalysisofnationalsurveillancedata.LancetGlobHealth2020;8:e603.TiaoyingL,JiaminQ,WenY,etal.EchinococcosisinTibetanpopulations,westernSichuanProvince,China.EmergInfectDis25;11:1866.ChaiJJ,JiaoW,YisilayinW,etal.AnepidemiologicalsurveyofcurrentstatusofcysticechinococcosisinnorthernXinjiang.JTropDisParasitol24;2:139.NuerguliA,AzhenerZ,BuerliesiS.ThecurrentepidemiologicalstatusofhydatiddiseaseinTuoliCounty,Xinjiang.ChinForeignMedRes2010;8:109.棘球蝴病的临床表现和诊断-UpToDate.JunghanssT,daSilvaAM,HortonJ,etal.Clinicalmanagementofcysticechinococcosis:stateoftheart,problems,andperspectives.AmJTropMedHyg28;79:301.Belhassen-GarciaM,BalboaArregui,Calabui-MuozE,etal.ExecutiveSummaryoftheConsensusStatementoftheSpanishSocietyofInfectious