后循环卒中诊断思路

2022后循环卒中诊断思路（全文）后循环卒中由于临床症状颇具混淆性，一直是让神经科急诊防不胜防的一种疾病。BMJ杂志以一个病例做引，梳理了后循环卒中容易漏诊的具体原因，以及有助于诊断的技巧。典型病例回顾63岁男性，既往有先兆性偏头痛、高血压和焦虑症病史，由于头痛5天而在当地急诊部门就诊。患者的头痛与以往的偏头痛发作有类似之处，但变得比平时更严重，并且伴有间歇性复视、失衡、言语和吞咽障碍。患者在当地急诊接受静脉输液和镇痛治疗，出院诊断为“偏头痛”。出院后第2天，患者的症状再次恶化，临床检查发现垂直方向复视，凝视诱发急跳性眼震，共济失调步态，以及右侧过指试验阳性。头部CT和血管造影显示右侧椎动脉V3和V4段（远端）血栓，以及右侧小脑上动脉供血区域梗死；随后的MRI扫描进一步显示了其他部位的后循环梗死。可见右侧枕叶和小脑的急性梗死，右侧椎动脉显影突然中断（粗箭头），左侧椎动脉（细箭头）迂曲上行，终止于小脑后下动脉（中断箭头），基底动脉（三角箭头）未接受来自双侧椎动脉的供血，而是显示Willis环的逆行充盈为什么后循环卒中容易漏诊?后循环包括椎动脉、基底动脉及其发出的颅内血管，这些动脉共同供应脑干、小脑、丘脑内侧和后外侧、枕叶，有时还供应内侧颞叶和顶叶部分（图2）。后循环卒中在全部缺血性卒中里约占20%，根据新英格兰医学中心后循环注册研究（NEMC-PCR）的人统计学数据，后循环卒中患者平均年龄为60.5岁，63%为男性，大约1/4患者出现短暂性脑缺血发作（TIA）。在所有后循环卒中患者中，超过1/3的患者在急诊首诊时被误诊，这一比例是前循环卒中误诊率的3倍以上。表1说明了后循环卒中比前循环卒中更难识别的原因。然而，后循环卒中的诊治形势十分严峻，例如小脑梗死很可能进一步恶化，导致梗阻性脑积水和脑干受压，基底动脉闭塞则可能导致闭锁综合征等严重后果。因为种种的诊断难度，后循环卒中的平均溶栓时间比前循环卒中更晚，即“门到针”时间更长，并且更可能在4.5小时的溶栓时间窗之后才到医院。不过也有研究显示，一些患者在症状出现后24小时内也可从动脉内溶栓或机械取栓术中获益。在本文开头的患者中，由于首诊医生没有注意到复视、吞咽困难和构音障碍的重要性，因此出现了漏诊。此外，偏头痛病史也为医生带来了更为复杂的诊断窘境，具体包括：偏头痛患者本身便更容易出现继发于急性局部缺血的头痛；先兆偏头痛患者卒中发生率较高；偏头痛更常与颈动脉和椎动脉夹层相关；偏头痛也可引起暂时性神经功能缺损而无头痛。如何准确诊断后循环卒中？仔细的病史采集临床医生需要关注患者症状的确切发生过程和性质。如所有卒中那样，后循环卒中的症状和体征通常突然出现，但发病原因可能不是严重动脉粥样硬化疾病或小血管闭塞。医生需要询问传统的心血管危险因素和心房颤动病史，同时考虑提示动脉夹层的特征表现，如新发的单侧后颈部疼痛、反复颈部运动史、头颈部创伤等。后循环卒中患者最常见的症状和体征包括：头晕眩晕、单侧肢体无力、构音障碍、头痛、恶心呕吐、步态不稳、单侧肢体共济失调、眼球震颤。虽然眩晕是最常见的症状，但仍然仅有不到一半的患者会表现出这种症状。此外不太常见的症状，包括复视、视力丧失、定向力障碍、意识混乱和记忆障碍，也是需要记住的表现。表现为孤立的头晕或头痛是误诊的最常见原因。应当向每位表现为这些症状的患者采集详细的“后循环”相关病史，特别要侧重于识别可能未被立即报告的任何其他后循环症状，或如上所述的卒中风险因素。关于头晕的病史描述尤其重要，需要区分眩晕（旋转或运动的感觉）、不平衡（行走时感觉不稳定）、晕厥前状态（即将失去意识的感觉）和轻度头晕，其中眩晕和不平衡最能提示后循环缺血。然而在临床实践中，头晕往往不能被明确地归入上述类别中。查体重点和辅助检查选择应为患者提供全面的神经系统检查，特别要关注眼球运动、肢体力量和协调性问题。对于孤立的急性前庭功能障碍的患者（急性发作性眩晕、恶心呕吐和步态不稳，伴或不伴眼球震颤），HINTS检查是十分必要的，该检查对于识别中枢性病因具有很高的敏感度和特异度，详情可见医脉通既往文章：《手把手教你头晕眩晕患者查体》。在辅助检查方面，CT扫描通常是疑似急性后循环卒中患者的首选检查，但缺乏敏感性，特别是脑干梗死难以检出。相比之下，MRI检查更为敏感，特别是DWI序列对急性梗死的检出率颇高，不过近期也有研究显示，DWI阴性的急性缺血性卒中占6.8%，而DWI阴性在后循环卒中里比其他卒中常见5倍。因此，在临床评估同时进行血管成像，如CT或MR血管造影，对于诊断同样可能有帮助。对于疑似后循环卒中的患者，如果出现了下述警示征象，应当引起临床医生的警惕，并对患者进行进一步检查：突发眩晕或失衡，伴有一个或多个额外的后循环症状（头痛、步态或肢体共济失调、复视或局部视野丧失、构音障碍、吞咽困难、肢体无力）；突发眩晕或失衡，并且HINTS检查提示为中枢性病因；存在任何两种新发的急性后循环症状，或任何新的局灶性后循环症状，特别是当患者存在卒中危险因素时；对于已知偏头痛的患者，应注意任何新发的后循环症状，即使这些症状伴有头痛。若患者的头痛持续时间或严重程度发生改变，应警惕卒中的可能。要点总结后循环卒中可引起各