中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX

11三月2024中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX耕耘&收获

《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》公布中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX2权威专家团队中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX3中国心衰患者和高危人群数量庞大10个省市35-74岁的城乡居民样本15518人心衰患病率为0.9%，至少有420万心衰患者顾东风等。中华心血管病杂志2003:31(1):3-6<<2007慢性心力衰竭诊断治疗指南>>如果不进行早期干预，后果将会怎样?巨大的心衰高危人群高血压患者2亿9240万糖尿病患者200万心肌梗死患者心衰发病率↑，心衰死亡率↑中华内分泌代谢杂志2012年8月第28卷第8期中国心血管病报告2007DiabetesCare2004;27:1047-1053中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX5心衰患者需要完善的检查常规检查—必做特殊检查—选择中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XXBNP和NT-proBNP的新运用

诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准急性心衰的排除标准：BNP

100pg/mlNT-proBNP

300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP

35pg/mlNT-proBNP125pg/ml中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX7慢性心衰的治疗目标和推荐药物

治疗目标改善症状:防止和延缓心室重构减少住院改善生存率

*以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的推荐药物治疗心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）ACEI/ARB中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX实施慢性HF-REF新流程的具体建议

ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与

受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成“金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX10慢性心力衰竭的治疗新进展——限钠，限水的观念更新

限钠：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入<2g/d。限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d。轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX一、改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物心衰常用药物HF-REF的药物治疗降低SCD}中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX适应证1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)。2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ类，A级)HF-REF的药物治疗ACEI/ARB中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX13Four-VariableRiskModelinMenandWomen

WithHeartFailureConclusions—Asimpleriskmodelassessing4clinicalvariables—B-typenatriureticpeptide,pkVO2,NYHA,andangiotensin-convertingenzymeinhibitor/angiotensinreceptorblockeruse—iswellsuitedtoprovideprognosticinformationinbothmenandwomenwithadvancedHF.CircHeartFail.2014;7:88-95.中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX指南的推荐是基于临床循证研究而产生的ARB优于安慰剂？ARB优于ACEI?ARB与ACEI（B）联合是否比单一效果更好?对于EF〉40%的心衰患者ARB是否有效?ARB之间比较哪一个更好？

CHARM临床研究ARB类药物治疗心衰的几个基本问题ValHeFT、CHARM、I-PRESERVE、TRANSCEND

ELITE-2Real-LIFEValHeFT、CHARM中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XXQ1：ARB优于安慰剂？Cohnetal.NewEnglJMed.2001;345:1667主要终点:

全因死亡率随机后时间(月)1.00.90.80.7

p=0.80生存率(%)0369122118152427缬沙坦安慰剂Val-HeFT:MonthsfromRandomization累计主要终点事件发生率＊(%)40-0-10-20-30-06121824364230486054206719291812173016401513129115691088497816206119211808171516181466124615391051446776No.atRiskIrbesartanPlaceboHR(95%CI)=0.95(0.86-1.05)Log-rank安慰剂厄贝沙坦P=0.35＊主要终点(死亡或特定的心血管原因住院)研究共入选4128例60岁以上具有心力衰竭症状且LVEF≥45％的患者，随机接受厄贝沙坦或安慰剂联合其他抗心力衰竭药物治疗，平均随访4.5年。I-PRESERVE:Massie

BM,

et

al.

N

Engl

J

Med.

2008;359(23):2456-67.与安慰剂组相比

缬沙坦治疗不能降低全因死亡率与安慰剂组相比厄贝沙坦治疗不能降低死亡率和住院率中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XXTRANSCENDInvestigators.Lancet.2008Aug29.在降低心衰风险方面

替米沙坦不优于安慰剂随机、双盲、安慰剂对照、平行研究，5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，经1周安慰剂和2周替米沙坦单盲导入期后，随机接受替米沙坦80mg/d（n=2954）或安慰剂（n=2972）治疗，平均随访56个月后，替米沙坦组患者平均血压较安慰剂组显著低4.0/2.2mmHgP=NS6.5%6.6%心衰发生率（%）安慰剂（n=2972）替米沙坦（n=2954）7%0TRANSCEND：Q1：ARB优于安慰剂？研究入选7601例心衰患者，随机分为必洛斯®或安慰剂组，平均随访38个月，比较必洛斯®治疗心衰的疗效，共分3个平行研究组（替代组、合用组、维持组）CHARM：必洛斯®降低心衰患者全因死亡率达10%Pfeffer,M.A.etal.Lancet2003,362:759-66中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XXPittB,etal.Lancet.2000;355:1582-1587.研究纳入来自45个国家288个研究中心的3152例(>60岁)心衰患者,试验是证明氯沙坦优于卡托普利的优效设计.随访（天）全因死亡存活概率全因死亡或住院治疗存活概率猝死或心跳骤停复苏卡托普利氯沙坦存活概率1.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.07006005004003002001000P=0.16P=0.08P=0.18氯沙坦降低总死亡率或心源性猝死

疗效不优于ACEIELITEII:Q2：ARB优于ACE-I?中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX缬沙坦联合ACEI（B）死亡率显著升高Cohnetal.NewEnglJMed.2001;345:1667发病率ACEI+BB–

3,034ACEI+BB+1,610ACEI–BB–226ACEI–BB+140死亡率ACEI+BB–

3,034ACEI+BB+1,610ACEI–BB–226ACEI–BB+140有利于缬沙坦有利于安慰剂0.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.9Cox回归模型Val-HeFT:(p=0.009)(p=0.10)Q3：ARB与ACEI（B）联合是否比单一效果更好?-阻滞剂Yes 223/702 274/711

No 260/574 264/561ACEIYes 232/643 275/648

No 251/633 263/624

全部患者 483/1276 538/1272坎地沙坦安慰剂0.60.81.01.21.4交互检验P值0.140.26坎地沙坦

更好风险比值安慰剂更好必洛斯联合ACEI（B）进一步降低心血管死亡或心衰住院的风险McMurray,J.J.V.etal.Lancet2003,362:767-71CHARM：中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX

必洛斯®降低心血管死亡和CHF住院Q4：对于EF〉40%的心衰患者ARB是否有效?0123years3.5010203051525风险比值0.89(95%CI0.77-1.03),p=0.118

调整后风险比值0.86,p=0.051%366(24.3%)333(22.0%)1年HR0.86n.s.心血管死亡或心衰住院的比例(%)有危险的例数必洛斯1514 14581377833182安慰剂1509 14411359824195安慰剂必洛斯CV死亡,CHF住院 333 366-CV死亡 170 170-CHF住院 241 276CV死亡,CHF住院, 365 399

MI CV死亡,CHF住院, 388 429

MI,卒中 CV死亡,CHF住院, 460 497

MI,卒中,冠脉重构术 必洛斯更好风险比值安慰剂更好0.81.01.2协方校正的p-值0.6350.0470.0510.0510.0370.13必洛斯安慰剂0.890.990.850.900.880.91CHARM：必洛斯：坎地沙坦。中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX必洛斯®降低多个终点事件，优于氯沙坦心衰02468101206121824303642485460667278849096必洛斯®氯沙坦累积事件(%)时间(月)-35.9%p=0.0004Kjeldsenetal.JournalofHumanHypertension.2010;24:263–273.Q5：ARB之间比较哪一个更好？中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX利尿剂地高辛ACE-抑制剂利尿剂地高辛ACE-抑制剂

blocker利尿剂地高辛ACE-抑制剂blockerARBMERIT-HF(1999)RRR32%CHARM-Added(blockersubgroup)RRR34%改善心衰的预后1年CV死亡的危险或CHF住院率利尿剂地高辛ACE-抑制剂

blocker中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX中国心力衰竭诊断和治疗指南2014

ARB的地位进一步提升中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XXAHA、ESH心衰诊断与治疗指南只推荐3个ARB

ARB心衰适应症-必洛斯更广泛中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐

3mg/dl、k＞5.5mmol/L、收缩压＜90mmHg、左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量HF-REF的药物治疗ACEI/ARB中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX25适应证

所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用除非有禁忌证或不能耐受。(Ⅰ类，A级)禁忌证

伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用HF-REF的药物治疗

受体阻断剂分类1、高心脏选择性metoprololbisoprololatenolol2、非心脏选择性propranololsotalol3、兼有及受体阻滞carvedilollabetalol如何选用1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA2、类型：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔 3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX26适应证（从III/IV及扩大到II级心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)（I类，A级）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。

HF-REF的治疗新进展——醛固酮受体拮抗剂禁忌证血钾>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)应用方法小剂量开始,逐渐加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺内酯10-20mgq.d 中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX27适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.5

1.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测指标

HF-REF的药物治疗——利尿剂首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向新型利尿剂——托伐普坦中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX28适应证（Ⅱa类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF≤45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.125

0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用。NYHAⅠ级不应用HF-REF的药物治疗——地高辛中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX29慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定

If电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率,控制着连续动作电位的间隔。伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结节律,由此减慢心率。特异性心脏起搏电流(If)抑制剂IK、If、ICaL、ICaT中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX30慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征

窦性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量心率仍然≥70次/分持续有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级）可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX应用方法起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反应

心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。HF-REF的药物治疗——伊伐布雷定中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX32慢性HF-REF治疗流程—非药物治疗部分ICD的一级预防仍NYHAⅢ-Ⅳa级且LVEF≤35%仍NYHAⅡ级LVEF≤35%ICD一级预防LVEF≤35%窦律，LBBB且QRS≥130ms窦律、非LBBB且QRS≥150ms窦律，LBBB且QRS≥130ms考虑CRT/CRT-D

终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XX

射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压

收缩压＜130/80mmHg（Ⅰ类，A级）优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(Ⅰ类，C级)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(ⅠC)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（Ⅱa类，C级）治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗