月份查房MicrosoftPowerPoint演示文稿

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目录病例简介疾病概述相关护理健康教育病例导入【基本资料】病区：东20病区床号：11床姓名：叶合楼年龄：75岁性别：男入院时间：2017-03-10【主诉】胸闷、气喘一天，T36.8℃，HR44次/分，R20次/分，BP140/80mmHg，神志清楚，精神萎。病例简介【相关既往史】高血压病史11年，收缩压最高血压达200mmHg，长期服用依伦平，血压控制一般“糖尿病”病史，使用诺和龙、阿卡波糖、二甲双胍缓释片，血糖控制不佳；脑梗死病史：遗留大小便失禁、不能行走、躁动病例简介【辅助检查】1.心电图检查：Ⅲ度房室传导阻滞胸部CT：两肺多发渗出性改变。2.心脏超声检查：1.左房饱满、左室舒张功能减退2.EF:57%

3.1423:003.1419：10病情动态3.169:40胸闷、气喘好转，体温正常，检验指标C-反应蛋白79.00mg/L；白介素-615.4pg/ml，脑利钠肽前体22216.00pg/ml，降钙素原测定0.373ng/ml；血沉48mm/H，继续舒普深3gQ8h抗感染处理。感胸闷心悸不适，程度较重，心电图提示III度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，心室率32次/分，行临时起搏器术，21:30转入CCU。

发热，腋温37.1，白细胞10.05*10^9/L，中性粒细胞百分比88.4%，予抗感染，完善胸部CT处理。

3.1816:003.1722：49病情动态3.1917:25患者再次自行拔除临时起搏电极，心电图提示三度房室传导阻滞，再次到导管室性起搏器植入术。

患者自行拔除临时起搏器，心电监护提示III°房室传导阻滞，40-45bpm，予再次植入临时起搏器。胸部CT：两肺多发渗出性改变。

3.2321:303.2018：10病情动态截止目前，体温正常，感染得以控制，心衰纠正

护送患者至心内导管室行永久起搏器植入术，21:30返回病房，植入永久性心脏起搏器[DDD]。解除左上肢及肩部制动。病例简介【诊断】

冠状动脉粥样硬化性心脏病

三度房室传导阻滞心功能III级高血压病3级（很高危）

永久起搏器植入术后2型糖尿病

房室传导阻滞是指窦房结发出冲动：在从心房传到心室的过程中，由于生理性或病理性的原因，在房室连接区受到部分或完全，暂时或永久性的阻滞。定义分型第一度传导阻滞的传导时间延长，全部冲动仍能传导第二度Ⅰ型：传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导;Ⅱ型：间歇出现的传导阻滞;第三度又称完全型房室传导阻滞，此时全部冲动不能被传导一度房室传导阻滞心电图特征①P－R间期超过0.20s；②每个P波后均有QRS波群

二度传导阻滞：莫氏1型心电图特征

表现为PR间期逐渐延长直至QRS波脱落（P波不能下传），包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍，常见房室传导比例为3：2或5：4.二度传导阻滞：莫氏2型心电图特征

表现为PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出现一个或数个心室漏搏，下传心动周期的PR可正常或延长。心室漏搏次数越多，心室率越慢，预后越差。

三度传导阻滞心电图特征

①P－P间隔相等，R－R间隔相等，但P波与QRS波群互不相关；②心房率快于心室率；③QRS波群形态正常或宽大畸形，通常心率慢（<40次/分）

病因1.以各种原因的心肌炎症最常见：如风湿性、病毒性心肌炎。2.药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后，房室传导阻滞消失。3.迷走神经兴奋：常表现为短暂性房室传导阻滞。

病因4.各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病。5.高血钾、尿毒症等。6.外伤;心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。

治疗要点

一度或二度一型房室传导阻滞心室率不太慢者无需特殊处理。二度二型和三度房室传导阻滞可使心室率显著减慢，伴有晕厥、意识丧失、阿斯综合征发作时，需要植入起搏器治疗。

治疗原则

1.一般治疗，卧床休息，吸氧，低盐低脂糖尿病饮食2.药物治疗：避免使用抑制房室传导阻滞的药物（如美托洛尔）加快心率：——异丙肾上腺素、阿托品利尿：——呋塞米、托拉塞米等营养心肌——曲美他嗪3.手术治疗：起搏器安装术。手术治疗临时起搏器：采用股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺方法，在X线透视下，将起搏导管置入右心室。护理要点：1．术肢制动，平卧位

2．持续心电监测起搏和感知功能。

3．体外脉冲器妥善固定，定期检查接头连接处

4．每日检查临时起搏器的电池状态，及时更换电池。永久起搏器：患者平卧位，消毒胸前区皮肤，局麻下通过穿刺左锁骨下静脉送入心室、心房电极导线至右室流出道低位间隔部和右心耳，于左胸筋膜下做一皮囊，将脉冲发生器与电极导线连接后置入囊袋内，逐层缝合。护理要点：严格卧床，沙袋压迫8h，术侧肢体制动72h，避免从左侧进食，观察心电起搏、切口出血情况【主要的护理诊断】1.潜在并发症猝死、起搏器术后常见并发症（起搏器脱位、囊袋出血）2.气体交换受损与呼吸困难，心功能不全有关3.有感染的危险与各种导管及反复侵入性操作有关4.有皮肤完整性受损的危险与制动、长期卧床、营养不良、感觉障碍、大小便失禁有关5.生活自理缺陷与脑梗死病史有关6.有受伤的危险与躁动、跌倒、测量体温有关护理措施潜在并发症:与猝死、起搏器术后常见并发症（起搏器脱位、囊袋出血）（2017.3.14)1）术肢制动；使用约束带2）密切观察心电图节律变化3）妥善固定，每班次检查接头连接处，若发现脉搏低于起搏器的设置频率，要及时通知医生。护理评价：发生两次意外拔除临时起搏器（2017.3.19）2.气体交换受损与呼吸困难，心功能不全有关（2017.3.10)1）予坐位休息、氧气吸入2）按医嘱予以强心、利尿、改善心功能处理3）控制输液速度，控制液体入量，准确记录出入量护理评价:心衰纠正，平卧位无胸闷气喘发作。（2017.3.15）3.有感染的危险与各种导管及反复侵入性操作有关（2017.3.16）（1）加强巡视，密切观察敷料有无渗血。（2）协助医生定期换药，观察切口处有无渗血、红肿，密切监测病人生命体征，发现体温升高和血压异常及时通知医生。（3)医护人员无菌操作；（4）遵医嘱合理使用抗生素，头孢哌酮舒巴坦Q8h；护理评价：患者感染得到控制（2017.3.23）4.有皮肤完整性受损的危险与制动、长期卧床、感觉障碍、营养不良、大小便失禁有关（2017.3.14)（1）予垫气垫床，检查充气情况；（2）及时清除患者大小便，保持皮肤床单位清洁干燥；（3）进适量优质蛋白、高维生素、富含热量的食物，糖尿病饮食（4）予抬臀，局部涂抹炉甘石洗液，减少皮肤受压；护理评价:肛周皮肤湿疹，皮肤无破损。（2017.3.23）5.生活自理缺陷与脑梗死有关（2017.3.10）1）患者无自主生活能力，绝对卧床，2）完善各项基础护理，口腔护理、会阴擦洗Bid；协助洗脸、进食等；4）临起拔除后，指导双下肢适当的床上活动，防止肌肉萎缩和深静脉血栓；护理评价：在医护人员及家属的护理下患者状态尚可（2017.3.23）（5）有受伤的危险与躁动、跌倒、测量体温有关（2017.3.10）1）避免测口温，防止体温计碎裂，给予测量腋温2）脑梗死病史，不能自行行走，知觉减退，转至普通病房后24H陪护，防跌倒警示牌3）不能配合肢体制动，予约束带约束护理评价：未出现意外伤害（2017.3.23）健康教育疾病知识指导1饮食指导2休息与活动指导3起搏器健康指导4健康教育疾病知识指导：向家属讲解疾病的常见诱因及防治知识。说明遵医嘱服药的重要性，嘱有异常及时就诊。饮食指导：嘱病人多进食富含纤维素的食物，保持大便通畅，防止便秘，糖尿病饮食，监测血糖、血压水平。

健康教育起搏器健康指导1）指导家属测脉搏，脉搏数应不少于起搏器频率，若发生心悸、胸闷、头晕或起搏器部位皮肤持续性跳痛应及时就诊。2）在就医其他疾病时应告诉医生有安