手术分级管理制度（2024版）0

保定市**区人民医院厚德博爱精诚卓越--保定市**区人民医院手术分级管理制度文件编号BDSXSQRMYY-YWK-ZD-012-03-A-2019文件名称手术分级管理制度适用范围各科室制定部门医务科起草修订内审人一、目的加强手术技术临床应用管理，提高手术质量，保障医疗安全，维护患者合法权益二、范围全院各科室。三、定义手术是指医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术，手术应当经过临床研究论证且安全性、有效性确切。手术分级管理制度是指医疗机构以保障手术质量安全为目的，根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度和伦理风险，对本机构开展的手术进行分级，并对不同级别手术采取相应管理策略的制度。四、内容（一）手术分级根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不同，手术分为四级：1.一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；2.二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大、资源消耗较多的手术；4.四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。（二）各级医师手术权限根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限。不以手术医师专业技术职称为唯一考量标准，而是和临床专业工作年限、科室手术分级管理小组的考评结果作为申请授权考评的基本条件参考（如图所示），最终以医师实际手术操作能力作为授权依据。手术权分级及基础认定条件分级基础认定条件(按以下两种判断条件选最高级别)参照专业技术职称一级手术住院医师（上级医师协助开展）3年以内的住院医师一级手术高年资住院医师3年以上的住院医师二级手术主治医师3年以内的主治医师三级手术高年资主治医师3年以上的主治医师三级手术副主任医师3年以内的副主任医师四级手术高年资副主任医师3年以上的副主任医师四级手术主任医师参照临床工作年限一级手术从事本专业累计临床工作年限≥1年达到相应级别能力标准，科室手术分级管理小组考核合格二级手术从事本专业累计临床工作年限≥5年三级手术从事本专业累计临床工作年限≥8年，主治医师四级手术从事本专业累计临床工作年限≥10年，副主任医师如医师手术能力超越以上标准，加填《越级手术资格审批表》，走特批通道。限制类（腔镜、介入等）手术应具备相关资质，按照其相关规定授权。（三）手术医师资格分级授权流程与管理1、授权流程：医师申请，科主任初审。科室手术分级管理工作小组评估考核。医务科复核医疗质量管理委员会审核院内公示。记入医师技术档案。2、授权与再授权管理：三、四级手术逐项授权。四级手术需多学科讨论。四级手术非计划二次手术或严重不良事件，3日内全科讨论并上报医务科。四级手术患者每年至少随访一次。一、二级手术每年度，三级手术每半年，四级手术每季度评估。每年调整授权。。再授权逐级申报。违反规定或两年内2次及以上因技术能力问题导致医疗缺陷，暂停或降低权限，半年后重新申请。（五）手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，手术通知单必须履行签字审批手续。1.常规手术：（1）一级、二级手术：科主任审批，主管医师签发手术通知单。（2）三级、四级手术：科主任审批，主治医师及以上医师签发手术通知单。2.特殊手术审批权限（1）资格准入手术针对省级限制类技术项目手术，医师须具备相应资质，如：腔镜和介入证等，手术按照《医疗技术临床应用管理办法》首例15个工作日内向卫生行政部门备案，才能院内开展。科主任审批，副主任医师及以上医师签发手术通知单。（2）风险高手术：①经科主任认定的存在风险高的任何级别的手术。②医院规定的高风险手术和重大(特殊)监管手术。由科主任主持进行术前讨论，填写《重大（特殊）手术审批备案表》签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。3.急诊手术：紧急抢救时，若需超出权限手术，在科主任口头指示下，值班医生可根据具体情况主持合理抢救手术，不延误时机，术后24小时内上报《越级手术资格审批表》完善审批手续。4.新技术、新项目手术遵循本院《新技术和新项目准入制度》。重大、致残手术需全院讨论并备案，必要时报业务副院长审批。5.外出会诊手术：执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》、《中华人民共和国医师法》的规定执行，办理审批手续并在医务科备案，手术级别不得超出规定范围。五、参考文献1、《医疗机构手术分级管理办法》国卫办医政（2022）18号。2、《医疗质量安全核心制度要点释义》(第二版)国家卫生健康委员会医政司（2023年6月第2版）。3、《河北省医疗质量安全核心制度实施细则（试行）》，冀卫医函〔2018〕102号。4、《医疗技术临床应用管理办法》国家卫生健康委员会令第1号（2018年11月1日施行）。5、《医疗质量管理办法》国家卫生和计划生育委员会令第10号（2016年11月1日施行）。6、《中华人民共和国医师法》全国人民代表大会常务委员会（2022年3月1日实施）。7、《医疗机构管理条例》国务院令第666号（2016年2月6日修改施行）。8、《中华人民共和国民法典》全国人民代表大会常务委员会（2021年1月1日施行）。9、《国家限制类技术临床应用管理规范（2022年版）》国家卫生健康委办公厅（2022年4月20日施行）10、《国家卫生健康委办公厅关于印发内镜诊疗技术临床应用管理规定及呼吸内镜诊疗技术等13个内镜诊疗技术临床应用管理规范的通知》国卫办医函〔2019〕870号11、《国家卫生健康委办公厅关于印发心血管疾病介入等4个介入类诊疗技术临床应用管理规范的通知》国卫办医函〔2019〕828号12、《河北省限制类医疗技术临床应用质量控制指标（2022年版）》附件：附件1、医师手术授权与再授权申请表附件2、高风险诊疗技术授权申请表（参见：高风险技术操作医师资格授权管理制度）附件3、《重大（特殊）手术审批备案表》（参见：重大(特殊)手术报告审批制度）附件4、医师手术胜任力考核量表附件5、越级手术资格审批表附件6、降级手术资格备案表附件7、医院制度管理制度量化考核表审核医疗技术小组批示审批医疗质量管理委员会试行时间2024.04.01-2024.06.30

附件1：医师手术资格授权与再授权申请表科室：年度姓名性别年龄最高学历技术职称取得年份医师资格证号执业范围从事本专业累计临床工作年限年医师级别低年资□；高年资□住院医师□；主治医师□；副主任□；主任医师□现具备最高手术级别普通手术级别：一级□；二级□；三级□；四级□腔镜手术级别：一级□；二级□；三级□；四级□介入手术级别：一级□；二级□；三级□；四级□资质证介入基地培训证有□、无□腔镜基地培训证有□、无□放射防护证有□、无□放射资格证有□、无□拟申请最高手术级别普通手术级别：一级□；二级□；三级□；四级□腔镜手术级别：一级□；二级□；三级□；四级□介入手术级别：一级□；二级□；三级□；四级□是否破格越级：否□是□；破格越级理由：科室手术分级小组医疗差错事故：□无□有□起；非计划再次手术：□无□有□起（¨医源性¨非医源）。手术医师胜任力评价（考评周期内）□合格□不合格个人拟申请手术一、二级手术见科室手术目录。新增三、四级见病历号附页。申请人签名：日期：年月日科室意见同意申报不同意申报科主任签名：日期：年月日医务科意见科主任签名：日期：年月日医疗质量管理委员会主任签名：日期：年月日注：介入基地培训证、腔镜基地培训证、放射防护证、放射资格证，复印件附后。

附：医师手术资格授权与再授权申请（新增手术级别病历号）科室：姓名：序号手术名称级别完成一助或术者病案号三级注：填写三、四级手术，逐项授权提交日期：年月日

附件4：医师手术胜任力考核量表（考评周期内）科室：年度姓名性别年龄执业范围技术职称取得年份从事本专业累计临床工作年限目前具备手术级别普通手术：级；介入手术：级；腔镜手术：级两年内负性事件医疗纠纷起非计划再次手术例（¨医源性¨非医源）考评项目考评要点得分理论知识（10分）1、解剖学知识5分：考核对手术区域解剖学的熟练掌握。包括关键解剖结构的标识、功能理解和手术中的应用。（0=完全不了解，5=非常清晰且详细地解释解剖学知识）2、手术操作步骤5分：考核能够清晰地描述手术步骤。包括手术准备、关键步骤执行和术后处理。（0=无法描述，5=详细且准确描述每个步骤及其重要性）。近一年手术工作量(10分)1、操作、一级、二级：主刀例，第一助手例。2、三级、四级手术：主刀例，第一助手例。手术最高级别评分标准：5例及以上5分，少于1例扣1分。手术次高级别评分标准：10例及以上5分，少于2例扣1分。手术适应证(10分)诊疗依据正确5分，诊断名称规范2分，治疗方案充分3分。查入院、首程、上级查房记录:诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有操作禁忌证的得0分。术前讨论（10分)诊断要点清晰5分，难度估计及风险预案充分5分。抽查病历，有缺陷酌情扣分，无术前讨论得0分。术前准备(10分)医嘱规范4分，检查结果完整2分，同意书及审签字规范4分。有缺陷酌情扣分，如缺主要项、同意书缺审签字得0分。抗菌素使用(5分)严格掌握抗菌素应用原则3分，抗菌素使用、时机、剂量合理2分。查病历、医嘱:有缺陷酌情扣分，原则性错误得0分。术后处理(10分)操作后医嘱规范5分，操作后记录完整5分。查病历:记录有缺陷酌情扣分，缺主要项不得分。手术操作(20分)动作规范5分，操作准确5分，技术熟练5分，流程熟悉5分。观看操作全过程:有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响的得0分。无菌观念(10分)消毒彻底5分，无菌操作合格5分。考核操作全过程:有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的得0分。注意事项(5分)操作体位2分，术野暴露2分，器械选择1分等能满足操作需要。考核操作全过程:态度不严谨、流程思路不清晰也需酌情扣减。总得分科室手术分级小组意见:¨同意申报¨不同意申报科室手术分级小组组长签字:年月日

附件5：保定市**区人民医院越级手术资格审批表申请科室申请日期申请医师技术职称聘任时间2年内发生：医疗纠纷投诉起；非计划再次手术例手术名称手术等级一级/二级/三级/四级项目第一例第二例第三例第四例第五例患者姓名病案号操作日期术者签名签名日期科主任意见年月日医疗质量管理委员会意见年月日备注

附件6：保定市**区人民医院医师降级手术资格审批表申请科室申请日期申请医师技术职称聘任时间原手术等级一级/二级/三级/四级拟暂停的手术等级或名称一级/二级/三级/四级科主任意见年月日医疗质量管理委员会意见年月日备注

附件7、保定市**区人民医院制度管理制度量化考核表序号考核标准测量要素解释1医院有指定的部门负责全院范围的制度管理医院应当有统一的制度管理部门，负责全院同质化的制度建设2制度有统一的编码，统一发布每个制度均有独立、可识别的文件编号，有统一发布和学习的平台文件编号，全院统一，便于存档及查询3制度修订有全院统一的流程提供流程图4全院制度有定期修订的规定明确规定了全院统一的制度修订期限制度建设应当持续改进，根据医院各项工作需要，定期修订，不排除个别制度临时修订5各制度应有落地的部门落地部门负责制度的起草