慢性肾衰竭病人的护理查房(完美版)

慢性肾衰竭病人的护理…查房第一页，共五十页。o慢性肾衰竭chronic

renal

failure

CRF

简称肾表，

是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地

出现肾功能减退而至衰竭(shaii₀

,

导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续(aia进展的共同转归，终末期称为尿毒症。定

义第二页，共五十页-分

期o

慢性(màn

xing)肾衰竭分期肾功能不全代偿期：又称肾储备功能减退期。Ccr<80ml/min;Scr<178umol/L;BUN<9mmol/L;无症状。国右代表1督损

齿，彗功融正常代，偿期失代偿期怀功能轰璃期肾功能衰弱尿泰症期肾功能已下降

eng但临床无肾衰竭的症状。第三页，共五十页。分

期o慢性肾衰竭分期(tēn

qn肾功能不全失代偿期：又称氮质血症期。Ccr25-50ml/min;Scr>178umol/L;BUN>9mmol/L;出现临床症状。肾功能进一步下降，出现estm

消化道症状和贫血第四页，共五十页。o

慢性肾衰竭分期肾功能衰竭期：又称尿毒症期。Ccr<25ml/min;Scr>445umol/L;BUN>20mmol/L;

症

状zhèngzhuàng)明

显

。肾功能极度下降，出现各系统kéng症

状。Ccr<10ml/min

→尿毒症终末期。分

期第五页，共五十页。o

病因原发性肾脏(shènzàng)疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、

SLE

性肾病。梗

阻

性

肾

脏

疾

病

：尿路结石、前列腺肥大等。病因oinm与发病机制第六页，共五十页。我国常见病因顺序(shùnxu):肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、

高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。病因与发病机制特别em提

示第七页，共五十页。o发病机制健存肾单位学说-发生肾小球内“三高”;矫枉(iǎowǎng)失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。病因与发病机制第八页，共五十页。o

消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期uougp口

中

有氨臭味

，常有口腔粘膜溃疡、十二指

肠炎、消化道出血。最早出现(chaian)和最突出的症状第

九

页

，

共

五

十o血液系统EPO

减少、铁摄入不足、1.贫

血(pfnus)

(必有症状】

失血、毒素抑制RBC

生成、叶酸蛋白质缺乏。2.出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。3.白细胞异常：

WBC

趋化、吞噬和杀菌能力减弱易感染。第十页，共五十页。o

心血管系统高血压：钠水潴留(容量依赖性);肾素活性增加(肾素依赖性);肾分泌降压物质减

少；外周阻力增高(zēnggāo)。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。第十一页。共五十页。o

心血管系统心力衰竭：钠水潴留和高血压致心脏αmàng)负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。CRF常见死亡eme原因之一。

第十二页。共五十页。o

心血管系统尿毒症性心包炎：尿毒症毒素潴留、血小板功能(commén)减退、细菌和病毒感染等因素所致。心包积液多为血性，

Cap

破裂，wm所致。第十三页。共五十页。CRF

主要死亡e原因之一。

o

心血管系统动脉粥样硬化：高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病(cabìng)为糖尿病和高血压的患者。第十四页。共五十页。“尿毒症不安腿”(周国神经异常)下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻mgmg致不断

活动下肢。第十五页，共五十页。尿毒症脑病(

中枢神经系统异常)淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。o神经肌肉系统早、中、晚期(wānqn表现。尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶(húdie)状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。o

呼吸系统酸中毒大呼吸。尿毒症性支气管炎(zhī

qìguǎnyán)、肺炎、胸膜炎等。第十六页，共五十页。o

皮肤顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经(shénjmg)末梢炎有关。尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。第十七页，共五十页。o肾性骨营养不良症纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素D₃不足、继发性甲状旁腺功能亢进(kangjin)所致。少有症状，骨活检可作出早期op

诊断。第十八页，共五十页。o

水电解质和酸碱平衡紊乱脱水(tu

shut)与水肿；低Na+

与高Na+

血

症

；低K+

与高K+血症；低Ca++

和

高Ca++血症；高磷、高镁、高铝；代谢性酸中毒。低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊ena第十九页。共五十页。o

感染肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能gongnéng紊乱、白细胞功能障碍所致。CRF

的主要(zhùyào)死亡原因之一。第二十页。共五十页。o

其他表现体温过低：与Scr升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对脂质应答受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致(suōzhì)。质代谢异常：尿毒症毒素和脂质代谢异常有关。第二十一页。共五十页。o

原液少尿<1000ml/d

或无尿(晚期);尿比重低；不同程度chéngdu)蛋白尿；尿RBC、WBC

阳性；颗粒和蜡样管型(有助于诊断)。o血液Hb<80g/L,

红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。实验室及其他检查(jiānchá)第二十二页。共五十页。o

肾功能Ccr

降低jiàngdn,S

cr和BUN

升高。o

B超双肾缩小实验室及其他检查血Ca++<2mmol/L;血磷>17

mmol/L。第二十三页。共五十页。原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸

碱失衡，解除或减轻尿毒症症状cnènghuàng)。一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素二、

延缓慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期

进行治疗要点第二十四页。共五十页。治疗要点1、

饮食治疗：个体化原则，避免营养不良的发生(1)

限制蛋白饮食：根据GFR作适当调整①量：GFR

10～20:0.6g/kg.d;5~10:0.4

;

<5:0.3②高质量：以动物蛋白为主(60%)③必须加用必需(bixu)氨基酸，以长期维持较好营养。

(注意速度)低蛋白饮食可减轻症状(zhengzhuamg)和延缓肾功能恶化第二十五页。共五十页。治疗要点(

2)高热量：30kcal/kg.d,消瘦或肥胖者宜酌情加减(jiā

jiǎn),饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等(3)注意补充维生素(vitB、VitC)和叶酸(4)其他：①钠

：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，

一般不宜严格

限制②钾：只要尿量>1000ml/d,一般无需限钾③给低磷饮食，<600mg/d。④饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水，尿量>1L/d

而无水肿则不限水第一十六页，共五十页。2、

控制全身性和/或肾小球内高压力：首选ACE-I3、其

他qta):

积极治疗高脂血症、高尿酸血

癌治疗要点第二十七页。共五十页。治疗要点o

并发症治疗水电解质和酸碱平衡(oinghéng)失调：1.维持钙磷平衡：口服活性维生素D₃

、碳酸钙或葡萄糖酸钙。2.维持水钠平衡：水肿：限盐、限水。脱水：补液(前一日尿量加500ml)

。第二十八页，共五十页。治疗要点o

对症治疗水电解质和酸碱平衡失调：3.维持钾平衡：低钾：口服aouoK+

盐或含K+食物。高钾：限制K+盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或NaHCO₃100ml

静推、RI静点、透析。4.纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO₃。第二十九页。共五十页。限盐限水、利尿剂、ACEI

、CCB

、B受体阻滞剂、透析。o

对症(duì

zhèng)治疗心血管系统：1.高脂血症，低脂饮食，药物治疗。2.高血压治疗要点第三十页，共五十页。限盐限水

利尿剂、血管扩张剂

洋地黄透析透析心

包

穿

刺(chunci)切开引流第三十一页。共五十页。o

对症(duìzhèng)治疗心血管系统：3.心力衰竭治疗要点4.尿毒症性心包炎o

对症治疗血液系统：贫血(pínxuè):

重组人类促红细胞生成素。o

对症治疗肾性骨病：活

性vitD₃

、甲状旁腺次全切除。o

对症治疗消化系统：

吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。治疗要点第三十二页。共五十页o

感染应用敏感且肾毒性(aúxìng)小的抗生素。o

透析血液或腹膜透析(排出代谢产物)。o

肾移植严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。第三十三页.共五十页。治疗要点o

时间：2016年2月o

地点：肾内科病房o参加(canja)人员：肾内科相关护理人员护理查房o

主查人：04床朱乃吉第三十四页，共五十页。基本资料o朱乃吉，男，61

岁，因“维持性血液

透析2年余，头晕auym)呕吐1天”入院。病

例

介

绍第三十五页，共五十页。o

患者家属诉10余年来无明显诱因出现头晕、乏力，无

明显畏寒、发热，无恶心、呕吐，无四肢麻木，无眩晕等不适症状o

曾于2012

年1月至2016年2月共6次住入我科，诊断为“慢性(màn

xìng)肾功肾脏病5期、肾性贫血，糖尿病肾病”,予以

监控血压、纠正贫血、营养心肌、改善循环、抗感染、规律血液透析等对症支持治疗，病情好转出院

第三十六页。共五十页。现

病

史体

查o查体：

体温：3

6.7℃,呼吸：

20次/分，脉搏：

80

次/分，血压：170/80mmhg,患者神志(shénzh清，精神可，体型正常，右

腕内瘘杂音连续，双下肢不浮肿。第三十七页。共五十页。针对以上问题提出相应xiāngying)的护理问题、

相关依据及护理措施一、潜在并发症：心脏骤停护理措施：1、严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无(yǒuwú)液体量过多的表现；有无(yǒuwú)各系统症状；有无(yǒuwú)

电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无(yǒuwú)感染的征象。2、

嘱患者绝对卧床休息，避免过度劳累。①症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、

心慌、气喘及头晕为度。②症状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协

助病人做好各项生活护理。③对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身

和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。第三十八页。共五十页。二、感染：与机体免疫miany)功能低下，透

析等有关。护理措施：1、

监测感染征象：注意病人有无体温升高寒战疲乏无力食欲下降咳嗽咳浓痰，尿路刺激征白细胞计数增高等。准确留取各种标本如痰

液，血液等送检(sòng

jiǎn)。2、预防感染：1)有条件时将病人安置在单人房间，病室定期通风并作空

气消毒各种检查治疗严格无菌操作，2)避免不必要的检查，特别注

意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染.3)加强生活护理

尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生，卧床病人应定期翻身拍背3、用药护理遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药

物的疗效和不良反应。第三十九页，共五十页。三、营养失调：低于机体需要量与长期限

制蛋白质摄入，消化xiohua)功能紊乱等因素

有关护理措施：1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少

量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。2、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种鲜蔬菜(shūcài)、水果，以补充维生素类。3、

加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。病人进餐时给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。4、遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。5、定期监测病人营养状况。第四十页。共五十页。1、

维持患者输液管道的通畅，准确记录24h

出入水量。合

理(hén使用利尿剂。2、

密切观察病情，注意有无电解质平衡的表现，有导常时,及时报告医师。3、定期复查血常规、电解质。4、补充足够的水分的同时注意预防肺水肿的发生。第四十一页。共五十页。四、

水电解质酸碱平衡inghéng;失调护理措施：五、活动无耐力ma:

与水、电解质、酸碱平衡紊乱及贫血有关。护理措施：1、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相

关因素。2、

遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min。3、活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增加活动量。4、耐心向病人解释siěshì,消除紧张、不安、顾虑心理,使之配合治疗。5、

保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。6、做好基础护理和生活护理，满足病人基本需要。第四十二页。共五十页。六、体液过多(gudus

:

与尿量减少、水钠潴

留等有关护理措施：1、

加强对生命体征的监测，准确记录24h出入量，定时测定血电解质。2、

注意有无心血管系统、血液系统、神经系统等并发症。3、采

用(cäiyòng)减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量、这遵医嘱使用利尿剂。第四十三页.共五十页。七、焦虑：与家庭uiatng)经济条件及终身疾病

的困恼有关。护理措施：1、详细向病人及家属解释疾病的病因、治疗方案、

效果及预后。2、提供安静舒适、无不良刺激的住院环境，如适当的温

、湿度，清新的空气。3、护理人员与病人及家属建立有效的沟通使其接受该

病的发生与发展，使他们能正确的对待疾病，保持乐

观的情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积

极ojn配合治疗与护理。第四十四页。共五十页。护

理

措

施

：1、

要循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识，鼓励同病室病人进行有效的沟通。2、使用通俗易懂(tongsú

yì

dǒng)的语言对患者及家属进行反复的健康宣教。3、对于老年人及听力不好的患者可以使用形象性语言进行沟诵十三、知识缺乏：与病人文化wenmu程度、

缺乏肾脏疾病知识等有关。第四十五页。共五十页。遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。①应用红细胞生成素时，注意有无头痛、高血压及癫痫发作(fizuò)等，定

期查血常规。禁输库存血。②使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、血磷的浓度，防止内脏、

皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。③必需氨基酸疗法。宜口服给药，若需静脉输入，应注意控制输液速度。输液过程中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。协分在氨

基酸液内加人其他药物，以免引起不良反应。用

药

的

护

理第四十六页。共五十页。o

护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其

感受到真诚和温暖。与病人及家属uash建立有效的

沟通，鼓励家属uash理解并接受病人的改变，介绍

本病的治疗进展，,使他们能正确对待疾病

保持

乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，

积极配合治疗和护理。心

理

护

理第四十七页。共五十页。1.

疾病ubing)知识指导

注意个人卫生，保持口腔、皮肤