降压药物的合理选择主要内容

降压药物的合理选择主要内容22年调数据显示，我国成人高血压患病串为18.8%,按既往增长趋势，估计现有高血压患者将达3.3亿，其中相当大比例的患者没有得到有效治疗，血压没有达标。这些数据提示我们，我国高血压以及高血压所致心血管事件和死亡在未来仍将是整个社会的沉重负担。要想扭转这一趋势，迎接我国心血管发病率和死亡率的下降，仍需要加强对高血压的筛查、有效治疗和系统管理。我国于2010年更新了高血压防治指南，2013年到2014年间，国际上又有多个关于高血压诊疗和管理的指南公布。不同的指南对于降压目标值和降压药物的选择也不完全一致。临床具体实践中，在把握总体原则的前提下，我们需充分针对每一患者的自身特点选择最佳治疗方案，做到真正的降压治疗个体化。一、根据高血压的类型来选择降压药物病例：患者、男性、70岁，因“发现血压升高3年、间断头晕2周”来诊治。现病史：3年前体检时发现血压升高，为160/80mmHg，无特殊不适，当地医院给予卡托普利12.5mg—日两次，未规律监测血压，近2周来天气转凉，间断出现头晕不适，无明显恶心、呕吐，无视物榷糊，在家自测血压约为160/70mmHg。既往史：否认糖尿病史，否认肾病史。个人史：内蒙古人，高盐高脂饮食，饮白酒约2两/天，偶吸烟。家族史：父母均有高血压。体格检：呼吸16次/分。血压170/70mmHg,心率62次/分，体重72kg,BMI25，心界不大，心、律齐，各瓣膜听珍区无杂音，双肺五音，肝脾肋下未触及，腹部听珍无血管杂音。下肢无水肿，神经系统体无阳性体征。实验室检查：血常规正常，ALT43IU/L，AST36IU/L，血肌酐78pmol/L，尿素氮9.8门mol/L，尿酸449门mol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠143.5mmol/L，总组固醇4.5mmol/L，LDL3.25mmol/L，甘油三酿2.2mmol/L，24小时尿白蛋白180mg。ECG:左心室高电压，胸片：心影不大，超声心动图：左心房内径45mm，余各腔室内径正常。左心室间隔与后壁对称性肥厚（13mm），主动脉瓣化伴轻度关闭不全，EF62%，二尖瓣流速E峰＜A峰。治疗：健康教育，低益低脂饮食。停用卡托普利，改为硝苯地平控释片30mg每日一次，培哚普利4mg，每日一次，阿司匹林1mg日一次。随访：头晕症状消失，一个月后血压130/70mmHg，心率60次/分。病例分析：该患者为老年男性，血压最高达170/80mmHg。已出现心肌肥厚和微量白蛋白尿，为高血压2级高危组，为单钝收缩期高血压；患者为中国北方人，结合既往高盐高脂饮食生活史，现心率不快，单用ACE1效果不佳，提示为低肾素型/盐敏感性高血压，治疗首选利尿剂或是长效CCB；考虑到其饮食习惯、基线血钾水平较低、尿酸水平升高，给予长效CCB抬疗。该患者尿白蛋白定量180mg/24h,且既往单药治疗不达标，故联合ACE1治疗。充分的容最依赖性降压治疗常会出现代偿性的交感肾上腺系统和RAAS激活，此时原本对盐敏感性高血压效果不好的。阻断刑，RAAS阻断剂可发挥较好作用。讨论在高血压的诊疗和管理过程中，当考虑药物件类的选择时。首先要全曲了解患者特点并进行高血压分类，初诊高血压以及血压明显波动、降压治疗不理想时，第一步要明有无继发因素，高血压患者中约5%~10%可找出高血压的病因，也就是说其血压升高是某些疾病的临床表现，即发性高血压，通过临床病史、体格检和常规实验室宽检查可对继发性高血压进行简单筛查。当出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、蛋白尿及肾功能不全的危险性往往更高，而病因又常被忽略以致延误诊断。以下线索提示有继发性高血压可能：①严重或顽固性血压；②年轻时发病；③原来控制良好的高血压突然恶化；④突然发病；⑤合并周围血管病的血压。较为常见的继发性血压有：肾实质性高血压；肾血管性高血压；嗜铬细胞瘤；原发性醛固酮增多症；皮质醇增多症；主动脉缩窄；睡眠呼吸暂停综合征；多囊卵巢综合征；大动脉炎；药物诱发的高血压。由精神心理问题引发的高血压也时常可以见到。明确为原发性血压的患者，应进一步进行分类，按血压升类型分为：单纯收缩期高血压；单纯舒张期血；收缩舒张期高血压。按对盐是否敏感分为：盐敏感性高血压（钠-容量依赖性高血压）和盐抵抗性高血压（钠容量非依赖性高血压），高血压的形成机制主要包括了容量负荷机制、交感神经机制和肾素血管紧张素醛固酮机制，高血压患者的血压增高常由多机制产生，但常以一个机制为主导，对其优势主导机制的抑制是选药优先的依据。单纯性收缩期高血压常见于老年人。瑞典STOP-HYPERTENSION试验、英国MRC试验以及TOMHS试验等证实，利尿剂在降低血压的同时，能使脑卒中的患病率减少25%36%，冠心病事件的发生率减少27%44%,因而被列为第一线降压药；MRC试验及Lever等的荟萃分析结果表明，利尿剂比0受体阻滞剂更有效，并具有同样良好的耐受性，且该药降低收缩压比舒张压显着。目前将利尿剂作为老年单纯性收缩期高血压的首选药，尤适用于合并心力衰褐、水肿，需要适当排水利尿者。钙拮抗剂（CCB）可减少外周阻力，改善动脉顺应性，不影响电解质、血糖及血脂代谢，尤其适用于老年单纯性收缩期高血压。老年收缩期高血压欧洲临床试验组（SYST-EUR）及中国试验组（SYST-CHINA）均以尼群地平作为一线药，取得了良好的降压效果。STONE试验是在中国进行的单盲试验，结果发现，与安慰剂组相比，硝笨地平组的心血管疾病、严重心律失常和卒中发生率明显降低，CCB可逆转左室肥厚和向心性重构，改善心肌纤维的收缩和舒张功能。是目前报道最多的可改善血管内皮功能的降压药物。这类药物的突出优点是：降压过程不减少心、脑、肾等重要生命器宫的血流量；对血糖、血脂等代谢无不良影响；长效二氡吡啶类CCB对心肌收缩力和房室传导功能影响很小；不良反应少，眼药依从性好。盐敏感性高血压多属于低素性高血压，除具有高血压的一般临床表现外，还有以下临床特点：①血压对盐摄入反应性强，高盐摄人、急慢性高盐负荷可使血压明显升高，低盐摄人、利尿缩容可使血压明显下降，②血压变异性大，盐敏感性高血压患者的动态血压曲线多为非杓型，昼夜差值缩小，由于不同季节饮食、摄盐量、出汗情况的变化，季节和天气对血压影响较大；③血压对应激的反应性增强；④内皮功能和靶器官损害出现早。我国人群普遍存在盐摄人过多，在我国北方地区，原发性高血压患者盐敏感者占58%，这类患者多数血浆肾素偏低，为容量依赖性高血压；盐敏感性高血压的降压治疗首先要限制食盐摄入，在无明显合并症的患者中，首先选择利尿剂和CCB降压。CCB对盐敏感性高血有良好降压效果，CCB有助于对抗盐介导的细胞内高子改变和升压作用，增加肾血流嫌和肾小球滤过率，降低肾血管阻力，产生排钠利尿作用。CCB还有抗颈动脉粥样硬化作用。老年收缩期高血压试验(Syst-China)、中国高血压最佳治疗试验(Hot-China)、降低高血压合并症研究(FEVER)高血压综合防治研究(CHIEF)、上海老年高血压硝笨地平试验(STONE)等研究是在我国高血压人群中进行的大规摸临床研究。充分证明了CCB在我国高血压人群中的降压和器官保护作用，多项国际荟萃分析几乎一致证明，CCB在降低卒中风险方面优于其他类降压药物，其中长效CCB平稳降压，减少血压波动，特别适用于高卒中风险人群，例如中国人和老年单纯收缩期高血压患者。利尿剂也是治疗盐敏感性高血压的良好选择，其降压效果肯定，价格低廉，常规剂量对糖脂代谢影响甚微，利尿剂显着降低高血压患者再卒中风险的作用在PROGRESS研究和PATS研究中得到证实。由于国人高盐饮食的同时押摄人较低，临床中利尿剂导致的低钾血症也不少见，故推荐与RAAS阻断剂联用以减少不良影响。与盐敏感性高血压相对应的是盐抵抗性高血压，属于钠-容非依赖性高血压，主要为交感神经兴奋（SNS）和（或）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性升高，利尿剂对这型高血压往往无效；在我国青壮年高血压患者中其比例更高，此类高血压的临床特点包括：肥胖；心率较快；胰岛素抵抗，常合并糖、脂代谢紊乱；收缩压舒张压均高或单纯舒张压升高，交感神经兴奋主导的高血压患，突出表现为心率增快，交感神经的过度激活不仅使血压升高，还会对高血报患者的预后造成不良彩响。VALUE研究的亚组分析表明，基线心率增加10次/分，心脏病发病或死亡风险升22%，年轻、心率偏快、无糖脂代谢异常的高血压患者优先推荐。受体阻滞剂，高血压合并冠心病、心、力衰竭者，0受体阻滞剂也是标准治疗之一，而且在血压达标或是血压耐受的情况下，。受体阻滞剂剂量要调至患者达到目标心率，对于肥胖、糖脂代谢异常、肾实质性高血压、微量白蛋白尿的血压患者，优先选用RAAS阻断剂，ACE1和ARB通过抑制血管紧张素转换酶或血管紧张素II型受体来阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用，降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验，结果显示此类药物对于血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，尤其适用于伴慢性心力衰竭、心、肌梗死后、心功能不全、心、房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。二者相比，ACEI临床证据充分、使用经验更多、价格更低，ARB干咳反应更少、耐受性更好。二、根据高血压患者合并的临床疾病来选择降压药物病例：患者，男性，40岁，因“发作性胸痛1周，持续不缓解3小时”于29年1月10日急诊入院。现病史：近1周反复发作胸痛，位于心前区，呈压榨样，伴气短，活动及夜间睡眠中均有发作，每次数分钟，每天12次，2天前于外院门诊诊为“心绞痛”，给予阿司匹林1mg每日一次，美托洛尔（倍他乐克）12.5mg每日两次，入院3小时前夜间睡眠中再发胸痛，程度剧烈，呈持续性，伴有恶心，未呕吐，无黑蒙晕厥，无意识丧失。既往史：23年8月因头晕发现血压升达160/110mmHg，此后开始服用降压零号每日1片，自述偶测血压在140150/8090mmHg水平；否认糖尿病史，否认肾病史。个人史：吸烟20年，1020支/日；否认嗜酒史。家族史:父母均有高血压，父亲63岁时心肌梗死。体格检：呼吸20次/分，血压120/60mmHg，心率58次/分，体重68kg，BMI23.5,心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，双肺无音，肝脾肋下未触及，腹部听诊无血管杂音，下肢无水肿，外周动脉查体无特殊。实验室检：血常规正常，血肌酐58pmol/L,尿素氮6.9jumol/L,血糖5.2mmol/L,血钾4.8mmol/L,血钠138mmol/L,总胆固醇5.2mmol/L,LDL3.98mmol/L，甘油三酯2.7mmol/L,24h尿白蛋白30mg,cTNI峰值16.4ng/ml，NT-proBNP170pg/ml。ECG:窦律，II、III、AVF及V7V9导联ST段抬高0.20.4mV,X线胸片：心影不大，超声心动图：左心房内径41mm,左心室舒张径57mm,左心室室间隔与后壁厚度均为12mm，各瓣膜开放与闭合良好，EF68%，二尖瓣流速E峰＞A峰。诊治经过：给予镇痛、负荷量氯吡格雷嚼服后，行急诊冠状动脉造影显示左优势冠脉，左回旋支主干中段完全闭塞，局部可见造影剂滞留，右冠脉细小图1。球囊扩张后，于左回旋支中段植人Partner2.5mmX18mm支架一枚，血流TIMI3级，复ECG抬高的ST段回落，术后患者血压有逐渐上升趋势。用药：阿司匹林1mg每日一次，氯吡格雷75mg每日一次，贝那普利5mg每日一次，美托洛尔12.5mg每日2次，阿托伐他汀20mg每晚一次，静脉泵人硝酸异山梨酯3mg/h一天。术后第3天凌晨，患者于睡眠中再发胸痛，随即出现无脉性室速，意识丧失，经胸外按压，心律转复为窦律，意识恢复，床边ECG显示II、I、AVF导联ST段再次抬高0.2mV。送往导管室后胸痛症状缓解，ECG下壁导联ST段回落，再次造影显示左回旋支及右冠脉无血栓影及狭窄，原支架贴壁良好，血流TIMI3级图2。调整用药，给予地尔硫蕈持续泵人3天并服30mg一日3次，术后第10天，患者再次于凌晨发作胸痛，ECG示VIV4ST段抬高，T波高耸,持续约8分钟，含服硝酸甘油2次后缓解，调整治疗：停用美托洛尔，继续地尔硫蕈30mg一日3次，加用氨氯地平5mg每日一次，单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg每晚一次。随访：未再出现凌晨睡眠中胸痛发作，发病半年后停用地尔硫蕈，一年后停用单硝酸异山梨酯缓释胶囊与气吡格雷。[SI术前H31[SI术前H31代1,后目前用药：阿司匹林lOOmg每日一次，贝那普利5mg每日一次，氨氯地平5mg每日一次，阿托伐他汀20mg每晚一次。自测血压120130/7080mmHg，心率6070次/分。病例分析：该患者既往高血压3级，本次为急性下壁正后壁ST段抬高型心肌梗死，因血压合并冠心病、心、肌梗死后，降压药物宜联合ACEI、0阻断剂、长效二氢吡啶类钙拮抗剂，不达标者还可联合利尿剂。但本例患者从发病过程来看，反复在夜间静息时发作ST抬高的缺血症状，为典型的冠状动脉痉挛表现且该患者存在多支血管反复疼挛的情况；0受体阻滞剂阻滞动脉血管壁的0受体，此时a受体活动占优势；交感神经受到抑制，迷走神经释放乙酰胆碱激活交感节后纤维，使得动脉血管收缩，会加礅冠状动脉痉挛，故对于变异性心绞痛患者慎用，或可用a和。受体均阻滞的阿罗洛尔、卡维地洛代替、二氢吡啶类钙诘抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂均有解除冠状动脉痉挛的作用，在单药治疗不理想时可以联合应用。讨论：当高血压患者合并有其他临床疾病时，选择降压药物需考虑药物对其他疾病的治疗作用和不良影响。除妊振、严重肾功能受损和双侧肾动脉狭窄外，RAAS阻断剂适用于伴各种心血管危睑因素和疾病的高血压人群，大量临床试验证实此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI和ARB被证实可以降低心肌校死后患者死亡率，有益于降低慢性心力衰竭死亡率及病死率，减少蛋白尿、延缓肾脏疾病展，对糖脂代谢无不良影响，尤其适用于伴慢件心力衰竭、心、肌梗死后伴心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。超重（肥胖）患者往往存在胰岛素抵抗，从而造成RAAS过度激活与交感神经系统活性增加，进而导致高血压，加重器器官损害，合并代谢综合征和糖尿病的高血压患者，应当考虑首先选用RAAS阻断剂。ACEI的主要不良反应为干咳，ARB的作用和临床证据与之相似。干咳发生率低，可成用于ACEI不耐受的患者。CCB（主要指二氢吡啶类CCB）能有效降低总的外周血管阻力，因此降压作用较强，一般能使血压降低10%15%，CTB禁忌证较少，各阶段肾功能不全患者均可安全使用，对血脂和血糖代谢无明显影响，长期控制血压的能力和患者服药依从性较好。二氧吡啶类CCB与其他各类降压药物均有较好的兼容性，是联合治疗方案中最常使用的药物之一，CCB对老年患者降压疗效较好，且预防脑卒中的效果较好，高钠摄入不影峋降压疗效，对嗜酒患者也有显着降压作用，可用于合并糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病或外周血管疾病的患者。荟萃分析结果显示，钙拮抗剂有效预防脑卒中，效果优优于ACEI和ABR。研究显示，随着颈动脉内膜中层厚度（IMT）增加，患片脑卒中或心肌梗死风险可升高2倍以上。苯磺酸氰氯地平血管效应的前瞻性随机评价试验结果显示，氨氯地平延缓颈动脉粥样硬化明显优于安慰剂，二氢吡啶类CCB的优先适应证为老年高血压、单纯收缩期高血压、伴左心室肥厚、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及外周血管疾病的患者，此外，临床上一些高血压患者还可选择非二吡啶类CCB。由于该类药物在降压的同时可减慢心率和抑制房室传导，与。受体阻断剂有相似性，故一般用于需要使用。受体阻滞剂，但因某些禁忌症而不能使用的患者，例如合并哮喘的患者。非二氢吡啶类CCB的优先适应证为心绞痛、颈动脉粥样硬化和室上性快速型心律失常患者。CCB临床应用中应邂免使用短效硝苯地平，舍下含服硝笨地平曾经广泛用于高血压急症患者，但这有可能引起严重低血压、脑卒中或急性心肌梗死；还要注意CCB与合并用药发生不良的药代动力学或药效学相作用。美国食品与药品管理局警告。使用维拉帕米或地尔硫者，辛伐他汀每日不得超过10mg，洛伐他汀每日不得超过20mg；使用氨氯地平者，辛伐他汀每日不得超过20mg;英国NICE指南和JNC-8指南进行修改的主要内容之一是将。受体阻滞剂从降压一线药物中撤出，其主要依据是ASCOT研究及25年Lindholm对。受体阻滞剂阿替洛尔的荟萃分析结果。对0受体阻滞剂的不利论述更多在对糖代谢的影响以及降低脑卒中方面，虽然欧美的部分指南认为。受体阻滞剂作为降压药物使用时，特别是与其他种类降压药物联合治疗时在获益方面有一定局限性，但是P受体阻滞剂在冠心病、慢性充血性心衰以及心律失常的治疗中仍具有优势，所以仍然应该将。受体阻滞剂作为高血压的重要降压药物。中国《0受体阻滞剂在心血管疾病中应用的专家共识》强调了。受体阻滞剂在高血压治疗中的地位。。受体阻滞剂在高血压患者中的合理应用主要包括：①伴有心率快、压力大的中青年高血压患者；②伴有心律失常（房性、室性）的高血压患者；③各年龄段伴有冠心病、心力衰竭的高血压患者（包括有糖尿病）④高血压肾功能受损患者中常规药物治疗血压仍控制不良者可选择；⑤采用CCB血压控制不良的高血压患者，可联合。受体阻滞剂治疗，兼有a和。受体阻滞作用的卡维地洛和阿罗洛尔，其优势在于对外周动脉的扩张作用，适合于合并外周动脉疾病人群，例如糖尿病足、髂股动脉狭窄闭塞等患者。长期大剂量使用利尿剂可引起胰岛素抵抗、糖脂代谢异常、低血钾及尿酸升高。28年发表的一项汇集了6个试验总计3万多例高血压患者的荟萃分析结果表明，噻嗪类利尿剂降压治疗可显着增加患者新发糖尿病风险（34%）；另有研究显示，利尿剂对糖代谢的影响与其降低血钾的效应有关，利尿剂对血钾的影响具有剂置依赖性，小剂量噻嗪类利尿剂引起低血钾的发生率较低，因而对糖代谢影响相对较小，同属于噻嗪类利尿剂的还有吲哒帕胺和气噻酮。抗高血压和降脂治疗预防心肌梗死试验（ALLHAT）比较了利尿剂（氯噻酮）与ACEI（如赖诺普利）和CCB（如氨氯地平）及仅a受体阻滞剂（如多沙唑嗪）的降压作用及预后终点，结果表明利尿剂与CCB和ACEI等高血压药物有相似的降压作用。氯噻酮组与氨氯地平组在致死性冠心病和非致死性心肌梗死的发生上没有显着差异，而氨氯地平组心力衰竭的危险比气噻酮组高38%，同样，气噻酮组与赖诺普利组在致死性冠心病、非致死性心肌梗死、全因死亡率、联合冠心病件、外周动脉疾病、癌症或终末期肾脏疾病等方面的差异也无统计学意义，但是赖诺普利组脑卒中危险高15%,联合心血管疾病危险高10%。HYVET研究纳人3845例80岁以上高龄高血压患者，结果显示与安慰剂相比，吲达帕胺缓释片和培哚普利降压治疗使高龄高血压患者血压降至＜150/80mmHg，总死亡率降低21%，脑卒中减少30%，致死性脑卒中减少39%，心力衰竭减少64%，该研究首次证实80岁以上高龄高血压患者以小剂量利尿剂为基础的降压治疗能显着减少脑