代谢性酸中毒护理查房黄平

血史，预防接种史不详。:血糖升高2年，右侧肢体偏瘫、吐词不清2年，加重伴发热2天入院T37.7℃P80次/分R20次/分BP170/110mmHg发育正常，营养中等，被动体位，神清欠合作，稍躁动，失语。全身皮肤巩膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结不肿大。头颅五官大小形状正常无畸形，双眼结膜不充血，无水肿。双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，耳鼻道通畅无异常分泌物流出，唇无发颈静脉无怒张。双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，语颤正常，双肺叩呈清音，呼吸音粗，可闻及细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线处，无震颤，心界稍大，心率80次/分，律齐，无杂音。腹平坦、腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱及四肢无畸形，活动自如，双膝反射正常，右侧上下肢肌力0级，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级。克、布、巴氏征阴性，双下肢无水肿出现代谢性酸中毒的原因一般有三种(1)是体内产酸过多(2)是碳酸氢根的丢失过多(3)是酸性物质的排泄出现障碍了主要是这三种原因导致代谢性酸中毒代谢性酸中毒又可根据阴离子间隙的大小可分为1)阴离子间隙正常型代谢性酸中毒，主要是碳酸氢根丢失过多，比如我们的胰液、胆汁、还有肠液都含有大量的碳酸氢根，病人出现腹泻，或者是腹腔引流，胆汁引流，胰液引流，这个时候会有大量的碱性物质的丢失，这样的病2)阴离子间隙增大的这种代谢性酸中毒，主要是有机起来的，或者是低灌注，病人缺氧，就造成了乳酸的堆积增糖是病人常见的，或者是饥饿的病人常见的，由于糖代谢的紊乱，导致脂肪分解的增加，体内产生过多的酮体，出现酮症性的酸中毒；再常见就是肾衰的病人会出现阴离子间隙增大型的代谢性酸中毒；还有中毒的病人，药物中毒的病人也临床上引起代谢性酸中毒的原因很多，因此，根据阴离子间隙将代谢性酸中毒进行分类有利于病因的判定和分析。(本院2016-08-03)随机血糖示：21.9mmol/L。肾功能示：BUN(本院2016-08-03)CT结果示：1.考虑左侧题叶、基底节区及左顶、枕叶脑出血后脑软化灶形成2.脑萎缩3.支气管炎并左下肺背段感染4.脂肪肝。8月3日17:00心电监护示：血氧饱和度79%呼吸急促约40次/144mmol/LK4.3mmol/LHCO3-18.4mol/L。血糖监测HI(给予碳酸氢钠125ML静滴，NS250+中性胰岛素12IU静滴并转ICU对症处理)17:50行气管插管术，成功插入型号：7.0,距门齿22CM固定，接有创呼吸机(SIMV模式，氧浓度35%,R15次/分，潮气量550ml,吸呼比1:1,PEEP5cmH2O,压力支持12cmH20,)19:50予“咪达唑仑”持续泵入镇静，呼吸机辅助呼吸。血糖仍然为HI。心电监护示：HR113次/分R15次/分血氧饱和多98%BP118/89mmHg,(持续胰岛素静滴)电解质酸碱平衡及对症支持治疗予降血糖、抗感染、护肾、维持水2..予呼吸机辅助呼吸3.予以理疗机进行康复治疗耗有关④皮肤完整性受损，与长期卧床有关⑤潜在并发症：拔管，体液不足，有休克的危险给予药物镇静，约糖尿病酮症酸中毒的定义酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的1.尿液检查用试剂亚硝酸铁氢化钠仅与乙酰乙酸起反应，与丙酮反应弱，与β-羟丁酸无反应，故当尿中以尿中钠、钾、钙、镁、磷、氯、铵及HCO-3等排泄增多。2.血液检查血糖增高，多数为16.65～27.76mmol/L(300～500mg/dl),有时可达36.1~55.5mmol/L(600～1000mg/dl)或以上，血糖>36.1mmol/L时常可伴有高渗性昏迷。定性常强阳性。但由于血中的酮体常以β-羟丁酸为主，其血浓度是乙酰乙酸3～30倍，并与NADH/NAD的比值相平行，如血以β-羟丁酸为主而定性试验阴性时，应进一步作特异性酶试验，直接测定β-羟丁酸水平。DKA时，血酮体定起反应。本症的代谢性酸中毒，代偿期pH可在正常范围内，当失代偿时，pH常低于7.35,有时可低于7.0。CO2结合力常低于13.38mmol/L(30%容积),严重时低于8.98mmol/L(20%容积),HCO3-可降至10～15mmol/L。血气分析碱剩余增大，缓冲碱明显减低(<45mmol/L=,SB及BB亦降低1.高渗性非酮症糖尿病昏迷此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L,血钠超过155mmol/L,血浆渗透压超过330mmol/L,血酮体2.临床上，对昏迷、脱水兼酸中毒、休克的患者，特别对原因不明、呼吸有酮味、血压低而尿量仍较多的病人，均应警惕本病存在的可能性。有的为血糖、血酮及二氧化碳结合力、血气分析等，大多可明确诊断。3.与糖尿病急性代谢紊乱所致000、0000和00以及糖尿病急性并发症低血糖昏迷相鉴别。01).高渗性非酮症糖尿病昏迷此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过0000000000,血钠超过000000000,血浆渗透压超过000000000,血酮体为阴性或弱阳性。0此类病人起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高超过00000000,阴离子间隙超过00000000。03).乙醇性酸中毒4).饥饿性酮症咽进食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈阳性，但尿糖阴性，血糖多不高。05).低血糖昏迷半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血、尿淀粉酶非特异性升高，有时其升高幅度较大。04.乳酸性酸中毒高，但其血乳酸显著升高超过00000000,阴离子间隙超过00000000。05.乙醇性酸中毒6.饥饿性酮症7.低血糖昏迷病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡、昏迷，但尿糖、尿酮阴性，半数以上糖尿病酮症酸中毒患者会出现血、尿淀粉酶非2.快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。3.遵医嘱运用正规胰岛素。小剂量胰岛素应用时抽吸剂量要正确，以减少低血糖、低血钾、脑水肿4.协助处理诱发病和并发症，严密观察生命体征、神志、瞳孔(见昏迷护5.饮食护理禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。6.预防感染必须做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁，预防褥疮和继发感染，女性患者应保持外阴7.血管病变