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文档简介

脑梗死伴高血压3级病例分析专题报告【一般资料】患者，男，67岁，农民【主诉】主因头晕伴左侧肢体麻木、无力15小时入院。【现病史】患者于入院前15小时无明显诱因出现头晕症状，伴有左侧肢体麻木无力，左上肢尚能持物，左下肢尚能负重行走，右侧肢体无明显活动障碍，无头痛、口角歪斜、言语不利症状，无恶心、呕吐，无意识障碍，无饮食水呛咳及吞咽困难，在当地未予诊治，急来我院就诊，查头颅核磁：脑干右侧小片状新发脑梗死，两侧额叶条片状慢性缺血性改变。;为行治疗门诊以“脑梗死”收入我科，患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，二便正常，体重较前无明显变化。【既往史】既往高血病史2年，血压最高达180/100mmHg，未口服药物治疗，控制差。否认冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病病史，预防接种史不详，无其他过敏史。无手术、外伤及输血史。按时预防接种，系统回顾无特殊。【查体】T:36.5C、P:66次/分、R:20次/分、BP:160/90mHg全身皮肤粘膜无黄染及出血点，两肺听诊呼吸音粗，未闻及千湿性哕音及哮鸣音，心界不大，心律66次/分，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科查体:神志清楚，查体合作，言语流利。五官端正，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。口角无歪斜，伸舌不偏，双侧鼻唇沟对称，饮水无呛咳。左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力及四肢肌张力正常。双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。【辅助检查】头颅核磁：脑干右侧小片状新发脑梗死，两侧额叶条片状慢性缺血性改变。【初步诊断】1.脑梗死;2.高血压3级。【鉴别诊断】1.脑出血:多活动中发病，发病更急，进展快，多有高血压病史，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，头CT示高密度灶，据病人头CT可除外。【诊疗经过】1..给予内科二级护理;2.低脂低盐饮食;3.治疗方案:给予阿托伐他汀分散片汀调血脂、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，并以丹参川芎嗪注射液活血化瘀，奥扎格雷钠抗血小板凝集;依达拉奉注射液改善微循环;吡拉西坦注射液营养脑细胞及对症治疗，【临床诊断】1.脑梗死;2.高血压3级。【病例分析/讨论】患者现处于急性期，年龄较高，病情尚不平稳，

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